藥學(xué)巡診：一種新型醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式Δ

杜 倩，奚 鑫，董 杰，朱 俊，黃貴麗，茍靜惠，冉海龍，陳 誠(chéng)，柏占鋒，李東炫，2，董育珠，李文軍，宋 義，劉松青#（.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院藥劑科，重慶 4020；2.重慶醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，重慶40006）

隨著國(guó)家醫(yī)改不斷向“深水區(qū)”推進(jìn)，國(guó)家衛(wèi)生健康部門(mén)陸續(xù)頒布的衛(wèi)生醫(yī)療政策及法規(guī)賦予臨床藥師越來(lái)越多的專業(yè)藥學(xué)技術(shù)服務(wù)責(zé)任。按照《國(guó)家公立醫(yī)院績(jī)效考核》等有關(guān)規(guī)定，“三級(jí)醫(yī)院臨床藥師不少于5名，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)性質(zhì)、任務(wù)、規(guī)模配備適當(dāng)數(shù)量臨床藥師，逐步實(shí)現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)全覆蓋”。然而，若按照傳統(tǒng)的臨床藥師駐科模式，想要實(shí)現(xiàn)“藥學(xué)服務(wù)全覆蓋”，需配置的臨床藥師遠(yuǎn)不止5名[1-3]，這使得在目前藥師工作任務(wù)不斷增加的情況下，大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床藥師配置尚無(wú)法實(shí)現(xiàn)令人滿意的藥學(xué)服務(wù)效能[4-6]。

值得關(guān)注的是，2022年4月，福建省醫(yī)保局率先頒布《關(guān)于在省屬公立醫(yī)院試行藥學(xué)服務(wù)收費(fèi)政策的通知》（閩醫(yī)?！?022〕49號(hào)）[7]，明確提及藥學(xué)服務(wù)收費(fèi)政策，尤其是“臨床藥師參與住院巡診查房……，在住院診查費(fèi)基礎(chǔ)上實(shí)行‘加收’政策”引發(fā)較大關(guān)注。其“住院診查費(fèi)（臨床藥學(xué)加收）”的項(xiàng)目?jī)?nèi)涵是“符合規(guī)定資質(zhì)的臨床藥師參與臨床醫(yī)師住院巡診，綜合研判患者、疾病、用藥情況和檢測(cè)結(jié)果，協(xié)同制定合理化、個(gè)體化藥物治療方案，實(shí)施藥物定量計(jì)算和藥物重整，開(kāi)展療效觀察和藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，進(jìn)行臨床用藥干預(yù)，并在病程病歷中體現(xiàn)記錄”[7]。在這之前，“巡診”這一概念尚未出現(xiàn)在藥事相關(guān)的國(guó)家及各省份公文中，亦未查見(jiàn)其他國(guó)家的臨床藥學(xué)有類似概念的公開(kāi)報(bào)道。

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）于2017年3月就已開(kāi)始開(kāi)展藥學(xué)巡診，其工作內(nèi)容與上文所述的項(xiàng)目?jī)?nèi)涵基本相同。通過(guò)藥學(xué)巡診，臨床藥師將高效能的藥學(xué)服務(wù)主動(dòng)覆蓋到全院最需藥師關(guān)注的患者身上，取得了較好的服務(wù)效能?，F(xiàn)將此新型藥學(xué)服務(wù)模式作一介紹，以期為醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展高效藥學(xué)服務(wù)提供借鑒。

1 我院藥學(xué)巡診的起源與發(fā)展歷程

我院是一家于2016年5月開(kāi)診的新建醫(yī)院，開(kāi)放床位1 200張，為非營(yíng)利性、混合所有制性質(zhì)的三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，也是重慶醫(yī)科大學(xué)直屬教學(xué)醫(yī)院。藥學(xué)巡診工作始于2017年3月，彼時(shí)醫(yī)院成立尚不足1年，臨床藥學(xué)團(tuán)隊(duì)無(wú)專職臨床藥師，日常工作為合理用藥點(diǎn)評(píng)，并未開(kāi)展有效的、深入臨床的藥學(xué)服務(wù)。醫(yī)院要求醫(yī)技科室及部分臨床科室開(kāi)展“巡診”工作，形成多學(xué)科診療模式，并在醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）中設(shè)立并列于“會(huì)診記錄”的工作模塊“巡診記錄”，供醫(yī)院開(kāi)展巡診的醫(yī)務(wù)人員記錄醫(yī)療文書(shū)。在此背景下，臨床藥學(xué)團(tuán)隊(duì)開(kāi)展主動(dòng)式藥學(xué)巡診，每日去臨床解決用藥問(wèn)題，并在HIS中留存巡診記錄。經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間的發(fā)展與演變，我院臨床藥師不斷探索與調(diào)整工作模式，以藥學(xué)巡診為抓手，開(kāi)展專項(xiàng)藥學(xué)巡診工作，深入挖掘藥學(xué)服務(wù)內(nèi)涵。

藥學(xué)巡診是指臨床藥師主動(dòng)前往臨床科室，協(xié)助醫(yī)師解決臨床中用藥相關(guān)的問(wèn)題，提出藥物治療意見(jiàn)或提供藥學(xué)服務(wù)的活動(dòng)，并形成有效力的醫(yī)療文書(shū)記錄。用藥相關(guān)的問(wèn)題，既可以由醫(yī)師根據(jù)患者的病情需要提出，也可以由臨床藥師主動(dòng)發(fā)現(xiàn)。

藥學(xué)巡診與藥學(xué)會(huì)診的區(qū)別，在于后者一般是由臨床醫(yī)師提出，在HIS中向藥劑科發(fā)出會(huì)診邀請(qǐng)，臨床藥師接收后前往會(huì)診，而前者是由臨床藥師主動(dòng)到臨床科室開(kāi)展的藥學(xué)服務(wù)模式。對(duì)于臨床藥師而言，兩者的區(qū)別在于藥學(xué)會(huì)診是被動(dòng)的，且僅服務(wù)個(gè)別患者，而藥學(xué)巡診主動(dòng)服務(wù)于臨床，可覆蓋更多的患者。兩者的共同點(diǎn)在于均需要形成有效力的醫(yī)療文書(shū)，記錄藥學(xué)治療意見(jiàn)?！坝行ЯΦ尼t(yī)療文書(shū)”體現(xiàn)了臨床藥師用藥意見(jiàn)的技術(shù)性，可作為正式的醫(yī)療文件被醫(yī)師獲悉并采納，又可作為臨床藥師的真實(shí)工作憑證，便于管理與考核。因此，藥學(xué)巡診需要醫(yī)院信息部門(mén)的支持，在HIS中記錄藥學(xué)服務(wù)意見(jiàn)，或有其他使醫(yī)師和藥師互相可見(jiàn)的、可形成有效記錄的信息系統(tǒng)支持，并在病程病歷中體現(xiàn)記錄內(nèi)容。

我院自開(kāi)展藥學(xué)巡診以來(lái)，由于藥學(xué)服務(wù)需求的擴(kuò)大，藥學(xué)會(huì)診數(shù)量也隨之增加，兩種形式互為補(bǔ)充，以醫(yī)師是否通過(guò)HIS發(fā)出藥劑科會(huì)診邀請(qǐng)為區(qū)分。5年來(lái)，我院藥學(xué)巡診共計(jì)3 711例次，覆蓋了2 406名患者；藥學(xué)會(huì)診2 083例次，覆蓋了1 584名患者。歷年來(lái)我院臨床藥學(xué)團(tuán)隊(duì)開(kāi)展的藥學(xué)巡診和會(huì)診的服務(wù)例次、科室分布及涉及的用藥問(wèn)題分別見(jiàn)圖1、圖2、表1。經(jīng)歷了5年的發(fā)展歷程，我院臨床藥學(xué)團(tuán)隊(duì)不斷根據(jù)藥學(xué)服務(wù)需求調(diào)整巡診范圍及工作要求，以此打開(kāi)了醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的新局面，獲得了臨床醫(yī)師和患者的認(rèn)可和歡迎。

表1 我院藥學(xué)巡診與藥學(xué)會(huì)診中的用藥問(wèn)題分類（以2021年為例）

圖1 歷年來(lái)我院藥學(xué)巡診與會(huì)診的服務(wù)例次

圖2 歷年來(lái)我院藥學(xué)巡診與會(huì)診的科室分布

2 藥學(xué)巡診的服務(wù)內(nèi)涵挖掘

在藥學(xué)巡診開(kāi)展1年后，我院臨床藥師憑借負(fù)責(zé)、主動(dòng)的工作態(tài)度逐漸獲得臨床認(rèn)可，臨床醫(yī)師普遍接受了這種藥學(xué)服務(wù)模式，并形成一定的“用藥問(wèn)題找藥師”的思維。同時(shí)，臨床藥師在藥學(xué)巡診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)臨床治療中的痛點(diǎn)問(wèn)題，開(kāi)始不斷深入挖掘以專項(xiàng)巡診形式開(kāi)展的特定患者藥學(xué)服務(wù)，使藥學(xué)巡診的服務(wù)內(nèi)容由既往的“醫(yī)師根據(jù)病情需要提出”逐漸轉(zhuǎn)為“臨床藥師主動(dòng)優(yōu)化治療方案”。

2.1 MDRO陽(yáng)性患者即時(shí)專項(xiàng)巡診

自2017年底，我院臨床藥師在藥學(xué)巡診時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院MDRO陽(yáng)性患者有增多的趨勢(shì)，認(rèn)為在抗感染治療上存在一定問(wèn)題。我院界定的MDRO為耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌、耐碳青霉烯類腸桿菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌及耐萬(wàn)古霉素屎腸球菌。臨床藥師經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，在開(kāi)展MDRO即時(shí)專項(xiàng)巡診前1年內(nèi)，共計(jì)有141例獲得MDRO陽(yáng)性報(bào)告的患者，其中經(jīng)過(guò)藥學(xué)干預(yù)（包括藥學(xué)巡診25例、藥學(xué)會(huì)診8例）的患者僅33例（占比23.4%），而這部分患者的抗感染有效率明顯高于未被干預(yù)者（75.8%vs.57.4%）；而在經(jīng)過(guò)藥學(xué)干預(yù)的33例患者中，自接到MDRO陽(yáng)性報(bào)告后24 h內(nèi)接受藥學(xué)干預(yù)者有24人，其抗感染有效率為79.2%，略高于未及時(shí)接受藥學(xué)干預(yù)的患者（75.0%）。這說(shuō)明即使在臨床藥師主動(dòng)巡診，提高了醫(yī)師邀請(qǐng)藥師介入的主觀能動(dòng)性且減少了醫(yī)師通過(guò)HIS發(fā)出藥學(xué)會(huì)診邀請(qǐng)的負(fù)擔(dān)的情況下，藥師對(duì)MDRO的藥學(xué)介入仍然不足；同時(shí)也說(shuō)明，臨床藥師越早干預(yù)，MDRO陽(yáng)性患者的抗感染有效率越高。經(jīng)過(guò)醫(yī)院MDRO聯(lián)席會(huì)議的統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)，自2018年7月開(kāi)始，臨床藥師可通過(guò)微生物檢驗(yàn)系統(tǒng)獲得住院患者新增MDRO陽(yáng)性結(jié)果，并對(duì)全院所有當(dāng)日獲得MDRO藥敏報(bào)告的患者開(kāi)展藥學(xué)專項(xiàng)巡診，將藥學(xué)服務(wù)主動(dòng)、及時(shí)地覆蓋至全部MDRO在院患者。截至2022年3月，我院臨床藥師已為426名MDRO陽(yáng)性患者服務(wù)722例次（包括藥學(xué)巡診回訪），意見(jiàn)采納率為95.6%，抗感染有效率為85.5%。通過(guò)即時(shí)專項(xiàng)巡診，臨床藥師優(yōu)化了抗感染藥物治療方案，避免了MDRO治療中常出現(xiàn)的細(xì)菌致病性區(qū)分不當(dāng)、聯(lián)合治療不當(dāng)，過(guò)度治療或不充分治療的情況，使MDRO陽(yáng)性患者的抗感染有效率明顯提升，改善了治療結(jié)局。

2.2 基于藥學(xué)巡診的DILI主動(dòng)監(jiān)測(cè)與干預(yù)

在藥學(xué)巡診中，我院臨床藥師經(jīng)常協(xié)助醫(yī)師調(diào)整肝腎功能不全患者的用藥劑量，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)臨床存在可疑藥物導(dǎo)致器官功能損害但未及時(shí)識(shí)別的情況，由此開(kāi)展了基于藥學(xué)巡診的DILI主動(dòng)監(jiān)測(cè)與干預(yù)工作。

我院臨床藥學(xué)團(tuán)隊(duì)根據(jù)相關(guān)行業(yè)指南[8-10]制定好DILI檢驗(yàn)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)后，由醫(yī)院信息中心協(xié)助在HIS中開(kāi)發(fā)監(jiān)測(cè)功能；固定1名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的臨床藥師每日篩選符合DILI檢驗(yàn)指標(biāo)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，結(jié)合其病史及治療情況判斷是否為DILI，如懷疑為DILI，則在當(dāng)日主動(dòng)干預(yù)，建議醫(yī)師停用懷疑引起肝損傷的藥物并采取適當(dāng)?shù)谋８沃委煷胧┑?。?021年3月正式開(kāi)展DILI主動(dòng)監(jiān)測(cè)與干預(yù)工作，至2022年3月，我院臨床藥師共篩選出待排除DILI患者1 793例，其中對(duì)懷疑為DILI的患者開(kāi)展藥學(xué)巡診，共計(jì)服務(wù)144例次，使133名患者及早避免更嚴(yán)重的DILI，保障了患者的用藥安全。

2.3 以藥學(xué)巡診回訪形式開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)

我院臨床藥學(xué)團(tuán)隊(duì)在工作中發(fā)現(xiàn)，由于每日在崗臨床藥師不同，使得此前接受藥學(xué)巡診的患者，其治療效果與用藥安全監(jiān)護(hù)未能得到及時(shí)跟蹤，部分患者在重要結(jié)果回報(bào)、病情轉(zhuǎn)變、出現(xiàn)藥物損害時(shí)未能及時(shí)調(diào)整治療方案。因此，自2020年開(kāi)始，我院臨床藥學(xué)團(tuán)隊(duì)嘗試制定了藥學(xué)巡診回訪制度，規(guī)定對(duì)巡診時(shí)重要檢驗(yàn)結(jié)果未回報(bào)、病情變化大、不良事件風(fēng)險(xiǎn)大的患者務(wù)必要登記在冊(cè)，并標(biāo)記好監(jiān)護(hù)要點(diǎn)，在3～5 d內(nèi)進(jìn)行回訪并登記，回訪時(shí)留下了必要的藥學(xué)治療意見(jiàn)的，還需在HIS中形成巡診回訪記錄。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2021年全年，我院臨床藥師共巡診回訪442例次。臨床藥師通過(guò)回訪形式的藥學(xué)巡診，開(kāi)辟了藥學(xué)監(jiān)護(hù)的新形式。藥學(xué)巡診回訪將藥學(xué)監(jiān)護(hù)對(duì)象由傳統(tǒng)的藥師所駐專科的患者拓展到全院經(jīng)過(guò)藥學(xué)巡診與會(huì)診的住院患者，形成藥學(xué)服務(wù)閉環(huán)，既幫助了臨床藥師快速成長(zhǎng)，也使患者獲得了有效的藥學(xué)監(jiān)護(hù)。

基于藥學(xué)巡診的各項(xiàng)專項(xiàng)巡診及巡診回訪的開(kāi)展，豐富了醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容，尤其是專項(xiàng)巡診覆蓋了符合專項(xiàng)巡診篩查范圍內(nèi)的全部特定患者，使最需獲得治療干預(yù)的在院患者獲得了藥學(xué)服務(wù)，充分發(fā)揮了藥學(xué)巡診主動(dòng)性強(qiáng)、覆蓋面廣、服務(wù)效能高的特點(diǎn)。

3 我院藥學(xué)巡診流程的確立

經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間的運(yùn)行與修正，目前我院臨床藥學(xué)團(tuán)隊(duì)以少數(shù)臨床?？岂v科和藥學(xué)巡診為主、藥學(xué)會(huì)診為輔的形式開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)。我院的藥學(xué)巡診工作是根據(jù)臨床科室藥學(xué)服務(wù)的需求大小而開(kāi)展的，將藥學(xué)服務(wù)需求較大的科室（如神經(jīng)外科、泌尿外科、創(chuàng)傷關(guān)節(jié)外科等）作為每日必巡科室，臨床藥師會(huì)在每個(gè)工作日下午主動(dòng)到必巡科室進(jìn)行巡診；對(duì)于其他科室，臨床醫(yī)師會(huì)在需要藥學(xué)服務(wù)時(shí)電話或微信告知臨床藥師，或在HIS中發(fā)出藥學(xué)會(huì)診邀請(qǐng)。而對(duì)于專項(xiàng)巡診項(xiàng)目和需要巡診回訪的藥學(xué)監(jiān)護(hù)項(xiàng)目，臨床藥師按照具體情況將藥學(xué)服務(wù)覆蓋到所有臨床科室。

臨床藥師在巡診出發(fā)前會(huì)查看當(dāng)日必須巡診患者的病例信息，了解其病情與治療過(guò)程，到臨床查看患者后再與醫(yī)師溝通用藥建議；部分患者是當(dāng)臨床藥師到達(dá)臨床科室時(shí)，臨床醫(yī)師要求進(jìn)行藥學(xué)巡診的，對(duì)此可現(xiàn)場(chǎng)溝通用藥意見(jiàn)。所有巡診的用藥建議均需在HIS中留存記錄。需要巡診回訪的病例則被臨床藥師持續(xù)納入藥學(xué)監(jiān)護(hù)中，以回訪的方式完成巡診。我院藥學(xué)巡診流程見(jiàn)圖3。

圖3 我院藥學(xué)巡診流程圖

4 藥學(xué)巡診的質(zhì)量控制

由于巡診記錄作為醫(yī)療文書(shū)，具有醫(yī)療效力，而臨床藥師由于專業(yè)不同、從業(yè)資歷不一，導(dǎo)致臨床用藥經(jīng)驗(yàn)有差異，可能使巡診記錄的醫(yī)療效力得不到保證。為保障巡診質(zhì)量的可靠與同質(zhì)化，我院對(duì)藥學(xué)巡診開(kāi)展了一系列質(zhì)控工作。

4.1 結(jié)構(gòu)化巡診記錄

我院要求藥學(xué)巡診記錄必須包括巡診時(shí)間、巡診意見(jiàn)、巡診藥師以及記錄時(shí)間。一般情況下，巡診意見(jiàn)還應(yīng)包括以下內(nèi)容：（1）巡診類型（如MDRO/DILI專項(xiàng)巡診、巡診回訪等）；（2）概括患者的診斷情況、針對(duì)主要治療問(wèn)題的用藥經(jīng)過(guò)及效果評(píng)估、主要檢驗(yàn)指標(biāo)變化、目前用藥問(wèn)題所在；（3）分析目前用藥問(wèn)題的原因，如高危因素、感染部位主要致病菌等；（4）給出用藥建議，須結(jié)合肝腎功指標(biāo)給出明確的用藥劑量、頻次，必要時(shí)可給予療程建議；（5）需要監(jiān)測(cè)的療效指標(biāo)與不良反應(yīng)指標(biāo)，尤其是針對(duì)用藥風(fēng)險(xiǎn)較大者；（6）考慮不同醫(yī)療角色的醫(yī)療責(zé)任免除句式，如“以上建議僅供參考”“根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整用藥”“我科隨訪”等。

4.2 “三級(jí)負(fù)責(zé)制”分工

我院要求有獨(dú)立解決臨床問(wèn)題能力的臨床藥師才可獨(dú)立進(jìn)行藥學(xué)巡診，否則應(yīng)在資深臨床藥師指導(dǎo)下共同進(jìn)行藥學(xué)巡診，并根據(jù)臨床用藥問(wèn)題的難易程度及特殊情況實(shí)行“三級(jí)負(fù)責(zé)制”分工，即按照臨床藥師從業(yè)資歷及業(yè)務(wù)能力等綜合因素，分為三級(jí)臨床藥師——所有可獨(dú)立解決用藥問(wèn)題的臨床藥師均可直接提交一般難度的用藥問(wèn)題巡診記錄；疑難問(wèn)題須有二級(jí)臨床藥師（我院為臨床藥學(xué)組長(zhǎng)）參與并提交記錄；疑難程度更高或有醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)的問(wèn)題由三級(jí)臨床藥師（我院為分管臨床藥學(xué)的科主任）審核后提交記錄?！叭?jí)負(fù)責(zé)制”是確保藥學(xué)巡診質(zhì)量的重要制度，避免了臨床藥師經(jīng)驗(yàn)不足導(dǎo)致的治療失敗。

4.3 藥學(xué)巡診的常規(guī)質(zhì)量控制

我院臨床藥學(xué)團(tuán)隊(duì)定期召開(kāi)組內(nèi)質(zhì)控會(huì)，由二級(jí)臨床藥師每月抽查藥學(xué)巡診記錄，從以下9個(gè)方面進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)：（1）藥物治療要點(diǎn)是否明確；（2）是否關(guān)注患者器官功能情況；（3）對(duì)于危重癥患者是否關(guān)注液體出入量、凝血、電解質(zhì)等指標(biāo)；（4）是否在分析病情基礎(chǔ)上給予治療建議；（5）藥物治療意見(jiàn)是否明確可執(zhí)行；（6）是否指明療效與不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)；（7）是否有免責(zé)句式；（8）對(duì)于需回訪的病例是否標(biāo)記回訪并完成；（9）治療意見(jiàn)是否存在明顯過(guò)錯(cuò)。每例巡診記錄根據(jù)以上要點(diǎn)分別賦值得分，并在組內(nèi)質(zhì)控會(huì)上進(jìn)一步探討與通報(bào)，且與臨床藥師個(gè)人評(píng)優(yōu)評(píng)先掛鉤。

5 藥學(xué)巡診的風(fēng)險(xiǎn)與應(yīng)對(duì)

對(duì)于臨床藥師而言，無(wú)論是藥學(xué)巡診還是藥學(xué)會(huì)診，參與臨床治療均存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。因此，作為藥學(xué)部門(mén)的管理者，應(yīng)提前預(yù)知風(fēng)險(xiǎn)并籌備應(yīng)對(duì)措施。

風(fēng)險(xiǎn)一，是臨床藥師的專業(yè)局限性。藥物治療有時(shí)需結(jié)合患者的病情演變、治療過(guò)程及影像、檢驗(yàn)指標(biāo)綜合判斷。對(duì)復(fù)雜的臨床情況，臨床藥師可能在綜合判斷能力方面稍顯不足。除了積極開(kāi)展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、日常工作實(shí)行組內(nèi)“三級(jí)負(fù)責(zé)制”以外，我院臨床藥學(xué)團(tuán)隊(duì)還充分發(fā)揮了醫(yī)院臨床專家的作用。例如，邀請(qǐng)我院呼吸內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科和感染疾病科等在治療醫(yī)院感染方面經(jīng)驗(yàn)豐富的專家作為臨床藥學(xué)團(tuán)隊(duì)的特聘專家，必要時(shí)讓其指導(dǎo)臨床藥師制定治療方案；另外，我院藥學(xué)部門(mén)與呼吸科共同成立了重癥感染多學(xué)科會(huì)診（multidisciplinary treatment，MDT）團(tuán)隊(duì)，由臨床藥師承擔(dān)秘書(shū)角色，在藥學(xué)巡診時(shí)如遇到特殊、復(fù)雜的病例，則轉(zhuǎn)到重癥感染MDT團(tuán)隊(duì)解決。

風(fēng)險(xiǎn)二，是巡診記錄作為醫(yī)療文書(shū)存在一定的糾紛風(fēng)險(xiǎn)。我院臨床藥學(xué)團(tuán)隊(duì)將藥學(xué)巡診明確定位為“用藥參謀”，尊重臨床醫(yī)師的處方?jīng)Q定權(quán)，在充分保障患者治療安全、有效的前提下，藥學(xué)巡診的醫(yī)療文書(shū)務(wù)必與臨床醫(yī)師溝通，待雙方認(rèn)可后方可提交，并在巡診記錄的結(jié)尾務(wù)必書(shū)寫(xiě)免責(zé)句式“以上建議僅供參考，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案”，以便于臨床結(jié)合患者病情適時(shí)調(diào)整治療方案。

風(fēng)險(xiǎn)三，是藥學(xué)巡診后患者發(fā)生了病情演變，使藥學(xué)治療方案不再適宜，減弱了藥學(xué)服務(wù)效果。針對(duì)這一風(fēng)險(xiǎn)，我院臨床藥學(xué)團(tuán)隊(duì)制定了巡診回訪制度，要求臨床藥師對(duì)符合回訪標(biāo)準(zhǔn)的患者務(wù)必在3～5 d內(nèi)通過(guò)巡診回訪的方式做好藥學(xué)監(jiān)護(hù)。此舉既可以改善患者的治療結(jié)局，又可以豐富臨床藥師的治療經(jīng)驗(yàn)，還可使臨床藥師認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度獲得臨床認(rèn)可。

6 開(kāi)展藥學(xué)巡診的體會(huì)

我院開(kāi)展藥學(xué)巡診工作5年來(lái)，以藥學(xué)巡診為主、藥學(xué)會(huì)診為輔的形式，共計(jì)服務(wù)患者近6 000例次，不僅極大提高了臨床藥師的業(yè)務(wù)水平，也壯大了學(xué)科發(fā)展的實(shí)力。作為最系統(tǒng)深入開(kāi)展藥學(xué)巡診以及最早在公開(kāi)發(fā)表文獻(xiàn)中提及“藥學(xué)巡診”的團(tuán)隊(duì)，我們的體會(huì)是：（1）承擔(dān)藥學(xué)巡診的臨床藥師除要具備臨床基礎(chǔ)知識(shí)并有解決藥學(xué)治療問(wèn)題的能力以外，務(wù)必還要有很強(qiáng)的責(zé)任心與奉獻(xiàn)精神。（2）藥學(xué)部門(mén)管理者應(yīng)為臨床藥師的工作提供堅(jiān)強(qiáng)的后盾，無(wú)論是在業(yè)務(wù)支撐、人際溝通還是工作時(shí)間方面，讓一線臨床藥師在面對(duì)疑難問(wèn)題和臨床溝通困境的時(shí)候，有依靠、有信心地參與臨床治療工作。（3）務(wù)必要明確藥學(xué)巡診的定位，在以患者為中心的前提下，臨床藥師是臨床醫(yī)師的助手，要做好其用藥參謀。（4）巡診記錄作為有醫(yī)療效力的文書(shū)，應(yīng)與臨床醫(yī)師充分溝通后再記錄，必須得到臨床醫(yī)師與臨床藥師共同認(rèn)可。（5）來(lái)自醫(yī)院管理層面與臨床層面的支持和認(rèn)可非常重要，除了應(yīng)給予臨床藥師績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)以外，相關(guān)部門(mén)還應(yīng)充分認(rèn)可臨床藥師在臨床治療中的角色、地位與作用，為臨床藥師的成長(zhǎng)提供空間與動(dòng)力；同時(shí)，臨床藥師也應(yīng)通過(guò)個(gè)人與團(tuán)隊(duì)的努力樹(shù)立好形象，從而得到大家的認(rèn)可與尊重。

7 藥學(xué)巡診的局限性及發(fā)展方向

藥學(xué)巡診發(fā)揮了臨床藥師的主動(dòng)性，及時(shí)覆蓋了最需要藥學(xué)服務(wù)的患者，充分體現(xiàn)了主動(dòng)、及時(shí)、廣覆蓋的特點(diǎn)。但我院開(kāi)展該項(xiàng)工作僅5年，臨床藥師團(tuán)隊(duì)始終在工作中持續(xù)改進(jìn)。目前，我院藥學(xué)巡診工作仍存在一定的局限性——我院藥學(xué)服務(wù)的最大需求方向?yàn)榭垢腥痉较?，這可能使參與巡診的臨床藥師業(yè)務(wù)“偏科”，不利于形成各專業(yè)方向齊全的臨床藥師團(tuán)隊(duì)；另外，我院藥學(xué)巡診雖已有初步的工作路徑與質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)于組織建設(shè)、人員準(zhǔn)入、環(huán)境設(shè)備以及專項(xiàng)巡診的服務(wù)內(nèi)容與要求、多學(xué)科發(fā)動(dòng)機(jī)制等仍有待完整的體系框架與內(nèi)涵建設(shè)，這也是推廣藥學(xué)巡診需解決的問(wèn)題。

藥學(xué)巡診的未來(lái)發(fā)展方向是如何更好地利用藥學(xué)巡診，使之與傳統(tǒng)的臨床藥師駐科工作、藥學(xué)會(huì)診工作相結(jié)合，發(fā)揮各自所長(zhǎng)。傳統(tǒng)的臨床藥師駐科工作與藥學(xué)會(huì)診工作可覆蓋臨床藥師所在病區(qū)或治療組的患者，以及提出會(huì)診需求的患者，但通過(guò)我院臨床藥師開(kāi)展MDRO陽(yáng)性患者即時(shí)巡診之前的工作情況來(lái)看，藥學(xué)會(huì)診仍然難以達(dá)到藥學(xué)巡診所具有的廣覆蓋和高效能。因此，對(duì)于臨床藥師人力配備不足的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可通過(guò)藥學(xué)巡診發(fā)揮臨床藥師主動(dòng)發(fā)現(xiàn)用藥問(wèn)題的優(yōu)勢(shì)（尤其體現(xiàn)在不良反應(yīng)主動(dòng)監(jiān)測(cè)、抗凝藥物治療、重癥抗感染治療或特殊人群用藥等方面），將巡診覆蓋面擴(kuò)大到整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從而及時(shí)優(yōu)化藥物治療方案。臨床藥師駐科工作、藥學(xué)會(huì)診、藥學(xué)巡診3種藥學(xué)服務(wù)模式的結(jié)合，是一種提高藥學(xué)服務(wù)能力的新思路，從而有望逐步實(shí)現(xiàn)“藥學(xué)服務(wù)全覆蓋”。

總之，作為一種新型藥學(xué)服務(wù)模式，藥學(xué)巡診可以作為傳統(tǒng)駐科與藥學(xué)會(huì)診的補(bǔ)充，幫助藥學(xué)部門(mén)提升服務(wù)效能，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展高效藥學(xué)服務(wù)提供新角度，也為國(guó)家藥事服務(wù)改革提供新思路。