叢淑玲 畢務霞
(威海市中心醫(yī)院腫瘤三科,山東 威海, 264400)
1胃腸道腫瘤是我國臨床上比較高發(fā)的惡性腫瘤類型之一,其中多數(shù)為胃癌和大腸癌。由于現(xiàn)代影像學技術(shù)以及醫(yī)療技術(shù)的提高,目前該疾病多數(shù)應用手術(shù)進行治療,但是患者在進行手術(shù)的時候本身的血液會發(fā)生高凝,血管壁發(fā)生損傷造成血液淤滯[1]。由于在術(shù)前需要禁止飲水,患者在術(shù)前會產(chǎn)生焦慮抑郁的情緒,而且手術(shù)時間長,術(shù)后會發(fā)生應激情況,從而導致術(shù)后的深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)形成率升高。根據(jù)專家研究發(fā)現(xiàn),癌癥患者DVT的發(fā)生率是正常人的5~7倍,而且超過35%的患者在腫瘤活動期內(nèi)或是術(shù)后的30 d內(nèi)發(fā)生DVT,甚至有些患者在術(shù)后90 d內(nèi)仍然會有發(fā)生DVT的風險[2]。如何有效預防DVT的發(fā)生一直是臨床上比較熱門的話題,近些年來,我國臨床上也研究出不同的護理方法來針對DVT的發(fā)生[3]。由于常規(guī)護理涉及范圍較廣,在細節(jié)處有不足,會增加患者出現(xiàn)并發(fā)癥的概率?,F(xiàn)威海市中心醫(yī)院根據(jù)低分子肝素鈣聯(lián)合風險等級護理對胃腸道惡性腫瘤患者術(shù)后DVT的影響進行觀察試驗和分析討論,報告如下。
選取2020年7月~2021年7月威海市中心醫(yī)院收治的120例胃腸道惡性腫瘤患者,使用隨機數(shù)表法分為對照組和觀察組,每組60例。觀察組患者男41例,女19例;年齡27~65歲,平均年齡(43.25±5.41)歲;大腸癌患者19例,胃癌患者41例。對照組患者男35例,女25例;年齡30~74歲,平均年齡(45.87±4.55);大腸癌患者24例,胃癌患者36例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?;颊咭约凹覍賹ρ芯恐橥猓栽负炇鹬橥鈺?。本研究經(jīng)威海市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。
納入標準:①腫瘤未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移;②均采用手術(shù)治療方法;③生存期大于3個月;④無其他腹部手術(shù)史;⑤術(shù)前沒有進行放化療;⑥在術(shù)前沒有DVT史,且血常規(guī)和凝血功能均正常;⑦溝通能力正常;⑧無酗酒、藥物過敏或者成癮現(xiàn)象。
排除標準:①意識障礙者以及其他神經(jīng)系統(tǒng)疾?。虎趪乐鼐窦膊?。③肝腎功能不全;④術(shù)前喪失行動能力。
對照組患者使用低分子肝素鈣聯(lián)合常規(guī)護理方法進行護理。對于有極高概率發(fā)生DVT風險的患者,在床頭做好標記,并且采用間歇式充氣加壓儀器防止DVT形成,同時還要觀察患者的下肢有無淺靜脈成條索狀的疼痛感,或者是成條索狀的充盈情況[4]。嚴密觀察患者的心率、咳嗽、面色以及咯血情況,防止發(fā)生肺部栓塞。如果發(fā)現(xiàn)疑似DVT,要及時通知主治醫(yī)師,并囑咐家屬不要盲目對血栓位置進行按摩。使用4 000~6 000 IU低分子肝素鈣(生產(chǎn)企業(yè):意大利阿爾法韋士曼制藥公司,注冊證號H20090248,規(guī)格:0.3 mL∶3 200 IUaXa),皮下注射,1次/d,連續(xù)5 d。治療時,工作人員要每天對患者進行觀察,看有無出血現(xiàn)象,囑咐患者和家屬在活動的過程當中要避免發(fā)生跌摔和碰撞,及時查看凝血的結(jié)果。對照組護理干預時間為3個月。
觀察組患者在對照組方法的基礎上使用風險等級護理進行干預。(1)DVT發(fā)生風險評估。術(shù)后6 h評估患者DVT發(fā)生風險,依據(jù)每一處風險等級的不同使用不同的護理方式進行干預,要給予患者積極的預防措施,形成規(guī)范化和完整化的DVT預防的流程。(2)等級護理。①低?;颊撸旱臀;颊咭M行嚴密觀察,看患者是否出現(xiàn)DVT的征象,在手術(shù)之后要抬高雙下肢約30°。對患者及其家屬進行健康宣教,加強健康教育,講解DVT發(fā)生的原因、癥狀、危險因素以及針對性的預防措施[5]。向患者科普預防DVT的重要性,引起家屬和患者在思想心理上的重視。多與患者溝通,理解患者內(nèi)心的擔憂和恐懼,及時消除患者恐懼、緊張的心理?;颊叩纳w征穩(wěn)定之后要鼓勵患者多進行下肢運動,包括踝關節(jié)的屈伸運動等。協(xié)助患者做足內(nèi)外翻轉(zhuǎn)運動,10次/min。對腓腸肌、肱四頭肌、肱二頭肌進行按摩,對臀大肌進行收縮訓練,2次/d。測試同一部位雙下肢的周徑,并進行記錄。該類患者每24小時進行一次風險評估,出院之后不給予預防措施[6]。②中?;颊撸捍差^的警示標志改成黃色,對患者進行急性疾病知識科普和生活健康指導,使用彈力襪對其進行鍛煉,彈力襪的碼數(shù)需要根據(jù)患者的小腿圍來決定,并且在使用過程中囑咐患者每天脫下兩次,脫下的時間總體不超過30 min,還需要觀察患者的皮膚以及足背動脈搏動的情況。術(shù)后要囑咐患者絕對靜臥休息,術(shù)后1 d使用氣壓式驅(qū)動器活動雙下肢,并且使用42 ℃左右的溫熱毛巾敷在患處[7]。該類患者每8小時進行一次風險評估,出院之后要給予10 d的預防措施。③高危患者:在床頭掛高危的紅色指示牌。在手術(shù)之前使用彈力襪,每天脫下兩次的時間不超過30 min。術(shù)后患者要絕對臥床休息,加強對便秘的預防,禁止食用辛辣食品和按摩刺激血栓。對患者建立中心靜脈血管的通路,持續(xù)嚴密監(jiān)測心靜脈壓,隨時做好搶救的準備[8]。記錄患者每小時的尿量,對該類患者每4小時進行一次風險評估,以及檢測一次血常規(guī)和生化檢驗。該類患者在出院后的30 d內(nèi)進行DVT的治療措施,主要是在門診治療。④極高危患者:及時通知專家組進行評估,并且進行用藥指導,其他相對措施與高?;颊呦嗤?。風險護理需進行3個月。
①觀察患者凝血指標。術(shù)后1 d、7 d采集患者空腹外周靜脈血3 mL,檢測D-二聚體、血小板計數(shù)(PLT)、纖維蛋白原(FIB)。②檢查DVT的發(fā)生情況。術(shù)后60 d對患者進行多普勒超聲檢查,觀察深靜脈血管顏色,看是否有血栓形成,先進行二維彩超檢查、再進行彩色多普勒超聲檢查,觀察血液流動的充盈情況并且測量靜脈血的流速。③比較兩組患者出血、壓瘡等不良反應發(fā)生情況,不良反應發(fā)生率=(出血+壓瘡)例數(shù)/總例數(shù)×100%。④患者滿意度情況。采用威海市中心醫(yī)院自制問卷調(diào)查,總分100分,評分越高患者滿意度越高。
使用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析,計量資料用(±s)表示,行t檢驗;計數(shù)資料用[n(%)]表示,行χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。
術(shù)后7 d,觀察組患者FIB、D-二聚體、PLT凝血指標低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。
表1 兩組患者凝血指標比較 (±s)
表1 兩組患者凝血指標比較 (±s)
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觀察組患者下肢腫脹率、下肢疼痛率、DVT形成率均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組患者腹腔引流量高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。
表2 兩組患者下肢癥狀、腹腔引流量以及DVT發(fā)生率比較 [(±s)/n(%)]
表2 兩組患者下肢癥狀、腹腔引流量以及DVT發(fā)生率比較 [(±s)/n(%)]
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觀察組患者不良反應發(fā)生率與對照組患者比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組患者滿意度高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。
表3 兩組患者不良反應發(fā)生情況及滿意度比較 [(±s)/n(%)]
表3 兩組患者不良反應發(fā)生情況及滿意度比較 [(±s)/n(%)]
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胃腸道惡性腫瘤多發(fā)于老年人,而且手術(shù)時間長,創(chuàng)傷大,在術(shù)后容易發(fā)生纖溶系統(tǒng)紊亂和凝血功能障礙,導致患者術(shù)后靜脈血呈現(xiàn)出一種高凝的狀態(tài),所以老年人屬于DVT的高風險人群[9]。DVT是臥床患者最常見的并發(fā)癥和死亡原因[10]。雖然大多數(shù)DVT患者沒有癥狀或者是有一些下肢壓痛、疼痛,但是該疾病可以擴張到整個肢體的靜脈主干中。其中還有高于21%的血栓可能會脫落導致患者發(fā)生肺栓塞,危及患者的生命。在臨床中通常使用藥物來預防患者出現(xiàn)DVT。低分子肝素鈣是依賴性凝血酶抑制劑,在血液中不容易和血小板因子結(jié)合,可有效抑制由凝血酶引起的血小板凝聚,以便促進內(nèi)皮細胞釋放組織纖溶酶原激活劑。相關研究表明,低分子肝素鈣能夠預防腸道惡性腫瘤患者術(shù)后發(fā)生DVT[11-12]。在臨床研究中,單純依靠低分子肝素鈣無法完全預防DVT的發(fā)生,除使用藥物之外還要使用其他干預方法。
目前,風險管理護理是臨床上新出現(xiàn)的一種護理方法,經(jīng)過臨床試驗之后逐漸廣泛使用起來[13]。根據(jù)威海市中心醫(yī)院之前的調(diào)查顯示,目前人們普遍對DVT的認識度比較低,預防意識也比較淡薄。在本研究中,觀察組患者的各項凝血指標均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),說明該方法能夠降低患者的凝血指標,從根本上降低患者DVT發(fā)生率。同時觀察組不良反應發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),說明低分子肝素鈣聯(lián)合風險等級護理是安全、可靠、有效的。在胃腸道惡性腫瘤患者中,大多數(shù)患者對于DVT缺乏一定的了解,在本研究中,還采用了健康宣教的方法,幫助患者了解DVT,讓患者明白DVT的危險性,以便增加患者和其家屬的警覺性,提高預防的意識,使護理治療工作更加有效[14]。目前,多數(shù)患者對DVT的認知程度較低,防范意識較弱,本次研究中將DVT健康宣教與常規(guī)護理相結(jié)合,讓患者知曉疾病的注意事項,提升患者和家屬預防DVT的能力,從而發(fā)揮協(xié)同護理的作用。風險等級護理在臨床中對預防患者術(shù)后形成DVT中有積極意義[15]。
綜上所述,低分子肝素鈣聯(lián)合風險等級護理能夠有效改善胃腸道惡性腫瘤患者的凝血指標,還能減少不良反應發(fā)生率,提高患者對護理的滿意度,值得臨床應用。