階段式康復(fù)護(hù)理在顱腦外傷患者中的應(yīng)用效果

李 莉

（平邑縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 臨沂， 273300）

1顱腦外傷是臨床常見(jiàn)病癥之一，是指由于外力作用而引起的一種腦部開(kāi)放性創(chuàng)傷，由于該病起病急驟、病情嚴(yán)重并且進(jìn)展非常迅速，患者病死率極高。臨床將顱腦外傷劃分為3個(gè)不同類型，即頭皮、腦及顱骨損傷，主要癥狀為頭痛、記憶力改變、頭暈以及血腫等[1]。報(bào)道顯示，全身各部位損傷中顱腦外傷發(fā)病率位居第2位，致殘率及病死率均位居首位，而且50%顱腦外傷患者于受傷后24 h內(nèi)死亡[2]。及時(shí)、有效的急診治療可以控制顱腦外傷患者疾病進(jìn)展速度，以降低病死率。手術(shù)一直是臨床治療顱腦外傷的主要手段之一，可盡早解除腦部占位，并且有效減壓，但是術(shù)后患者恢復(fù)期較長(zhǎng)，而且并發(fā)癥多，尤其是重度顱腦外傷患者，術(shù)后生活自理能力較差，并且多合并肢體功能障礙，由此需要配合科學(xué)的、有效的護(hù)理措施，以促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[3]。階段式康復(fù)護(hù)理是臨床常用護(hù)理模式的一種，近年被廣泛應(yīng)用于顱腦外傷術(shù)后護(hù)理工作中，其可以通過(guò)系統(tǒng)性、規(guī)范性康復(fù)護(hù)理措施，達(dá)到重組中樞神經(jīng)功能、協(xié)調(diào)肌肉關(guān)節(jié)活動(dòng)的目的。本研究選取2019年6月～2021年6月平邑縣人民醫(yī)院收治的90例顱腦外傷患者，研究顱腦外傷患者護(hù)理中階段式康復(fù)護(hù)理的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月～2021年6月平邑縣人民醫(yī)院收治的90例顱腦外傷患者，以隨機(jī)數(shù)表法為分為對(duì)照組、觀察組，各45例。對(duì)照組男性25例，女性20例；年齡34～78歲，平均年齡（54.46±2.45）歲；受傷至入院時(shí)間30～90 min，平均時(shí)間（56.59±10.46）min。觀察組男性27例，女性18例；年齡32～79歲，平均年齡（54.19±2.32）歲；受傷至入院時(shí)間28～89 min，平均時(shí)間（56.36±10.15）min。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可比較?；颊呔橥?。本研究獲平邑縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合《實(shí)用神經(jīng)外科診療指南》中顱腦外傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)MRI檢查或CT檢查確診[4]；②患者均存在運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)功能障礙；③患者資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①中途退出者；②合并嚴(yán)重四肢、脊柱、胸腹損傷者；③合并精神系統(tǒng)疾病者；④合并惡性腫瘤者；⑤合并交流、意識(shí)障礙者；⑥合并心肝腎功能嚴(yán)重不全者。

1.3 方法

患者均行外科手術(shù)治療，術(shù)后給予常規(guī)抗感染、降顱內(nèi)壓等對(duì)癥治療。

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，包括為患者清理呼吸道，監(jiān)測(cè)生命體征，指導(dǎo)患者飲食，為患者講解注意事項(xiàng)等。

觀察組行階段式康復(fù)護(hù)理。（1）腦水腫階段。①保持功能位：指導(dǎo)患者伸展上肢，肩部分別外展50°、內(nèi)旋15°、屈曲40°；將軟枕墊于患者腋下，指導(dǎo)患者外展上肢，掌心朝上，下肢輕度屈曲，足背屈，每隔2小時(shí)變換1次體位。②被動(dòng)活動(dòng)：指導(dǎo)患者開(kāi)展被動(dòng)訓(xùn)練，可以適當(dāng)給予患者幫助；被動(dòng)訓(xùn)練包括指關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)、髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋運(yùn)動(dòng)、肩關(guān)節(jié)外旋外展運(yùn)動(dòng)、前臂旋前后運(yùn)動(dòng)及踝關(guān)節(jié)趾屈等；訓(xùn)練時(shí)嚴(yán)格遵循先訓(xùn)練健側(cè)后訓(xùn)練患側(cè)的原則，循序漸進(jìn)，先訓(xùn)練小關(guān)節(jié)，后過(guò)渡至大關(guān)節(jié)，活動(dòng)量由少到多。（2）病情穩(wěn)定階段。①按摩：指導(dǎo)患者家屬正確按摩方法，對(duì)患者患側(cè)腦部進(jìn)行定時(shí)按摩；護(hù)理人員可通過(guò)針灸、電刺激等感覺(jué)刺激療法，誘導(dǎo)患者肌肉活動(dòng)。②基礎(chǔ)護(hù)理：以一對(duì)一宣教結(jié)合健康手冊(cè)發(fā)放等方法為患者實(shí)施健康教育，詳細(xì)講解疾病相關(guān)知識(shí)，要告知患者術(shù)后注意事項(xiàng)；并且多鼓勵(lì)患者陳述內(nèi)心想法，多給予患者肯定、支持，及時(shí)糾正不正當(dāng)?shù)南敕?；?duì)患者強(qiáng)調(diào)術(shù)后配合康復(fù)訓(xùn)練的作用及重要性；做好基礎(chǔ)護(hù)理，如指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑用藥及合理飲食等。③主動(dòng)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者開(kāi)展床上運(yùn)動(dòng)，如翻身、坐起、關(guān)節(jié)活動(dòng)以及四肢伸展運(yùn)動(dòng)等；針對(duì)有偏癱癥狀的患者，指導(dǎo)患者由健側(cè)肢體帶動(dòng)患側(cè)做旋展、屈伸運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)患者運(yùn)動(dòng)時(shí)正確調(diào)整呼吸方法；指導(dǎo)患者取有效坐位，并且開(kāi)展主動(dòng)訓(xùn)練。（3）恢復(fù)階段。指導(dǎo)患者下床適量活動(dòng)，早期以床邊行走為主，隨著患者病情改善，可以幫助患者于病房?jī)?nèi)適量行走，后期過(guò)渡至獨(dú)立行走及上下樓梯等，訓(xùn)練時(shí)要時(shí)刻加強(qiáng)對(duì)患者呼吸、面色等的觀察；并且指導(dǎo)患者循序開(kāi)展生活技能訓(xùn)練，如穿衣、洗漱、進(jìn)食等；還可以通過(guò)拼圖、猜字謎、編織手工、排列數(shù)字及物品分類等，訓(xùn)練患者認(rèn)知功能、記憶功能及思維功能，30 min/次，1次/d。出院時(shí)向患者交代注意事項(xiàng)，留取聯(lián)系方式或組建微信群，采取上門或電話方式定期隨訪，指導(dǎo)患者及其家屬在家正確訓(xùn)練方法，為患者提供康復(fù)指導(dǎo)。

1.4 觀察指標(biāo)

①護(hù)理滿意度：出院時(shí)指導(dǎo)患者正確填寫滿意度量表，均為有效問(wèn)卷。量表包括環(huán)境舒適度、護(hù)理態(tài)度、干預(yù)效果等內(nèi)容，共計(jì)10個(gè)條目，總分0～30分，評(píng)分＞20分為非常滿意；評(píng)分10～20分為基本滿意；評(píng)分＜10分為不滿意?？倽M意率=（非常滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

②運(yùn)動(dòng)功能：護(hù)理前、護(hù)理后1個(gè)月，以中文版Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)功能，分為上肢與下肢運(yùn)動(dòng)功能2個(gè)維度，分值0～100分，評(píng)分越高提示運(yùn)動(dòng)功能越好。

③平衡能力：護(hù)理前、護(hù)理后1個(gè)月，以Berg平衡量表（Berg Balance Scale，BBS）為依據(jù)對(duì)患者平衡能力進(jìn)行評(píng)估，總分0～56分，評(píng)分越高提示平衡能力越好。

④神經(jīng)功能：護(hù)理前、護(hù)理后1個(gè)月，以美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）為依據(jù)評(píng)估患者神經(jīng)功能缺損程度，包括共濟(jì)能力、意識(shí)水平、面癱、上肢運(yùn)動(dòng)及下肢運(yùn)動(dòng)等內(nèi)容，總分0～42分，評(píng)分越高提示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。

⑤生活自理能力：護(hù)理前、護(hù)理后1個(gè)月，以巴塞爾指數(shù)（Barthel指數(shù)）為依據(jù)評(píng)估患者生活自理能力，總分0～100分，評(píng)分高低與生活自理能力成正比。

⑥并發(fā)癥：記錄患者消化道出血、下肢靜脈血栓、壓瘡及泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生情況，并發(fā)癥發(fā)生率=（消化道出血+下肢靜脈血栓+壓瘡+泌尿系統(tǒng)感染）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理滿意度比較

護(hù)理總滿意率比較，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組護(hù)理滿意度比較 [n（%）]

2.2 兩組平衡能力與運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較

兩組護(hù)理前BBS評(píng)分、上肢Fugl-Meyer評(píng)分及下肢Fugl-Meyer評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與對(duì)照組比較，觀察組護(hù)理后BBS評(píng)分、上肢Fugl-Meyer評(píng)分及下肢Fugl-Meyer評(píng)分均更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組各項(xiàng)功能評(píng)分比較 （±s，分）

表2 兩組各項(xiàng)功能評(píng)分比較 （±s，分）

注：與同組護(hù)理前比較，*P＜0.05。

?

2.3 兩組神經(jīng)功能與生活自理能力評(píng)分比較

兩組護(hù)理前NIHSS評(píng)分、Barthel指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與對(duì)照組比較，觀察組護(hù)理后NIHSS評(píng)分更低，Barthel指數(shù)更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組神經(jīng)功能與生活自理能力評(píng)分比較 （±s，分）

表3 兩組神經(jīng)功能與生活自理能力評(píng)分比較 （±s，分）

注：與同組護(hù)理前比較，*P＜0.05。

?

2.4 兩組并發(fā)癥情況比較

并發(fā)癥發(fā)生率比較，觀察組（4.44%）低于對(duì)照組（22.22%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥情況比較 [n（%）]

3 討論

顱腦外傷在我國(guó)發(fā)病率比較高，患者多病情嚴(yán)重，致殘率、致死率極高。既往研究證實(shí)，繼發(fā)性腦損傷及腦損傷程度均可直接影響顱腦外傷患者病情，其中繼發(fā)性腦損傷通常于顱腦外傷后數(shù)分鐘至2 h左右發(fā)生，包括腦水腫、顱內(nèi)高壓以及顱內(nèi)出血等[5]。臨床搶救顱腦外傷患者，需遵循快速、安全原則，多采用急診手術(shù)治療，可迅速降低患者顱內(nèi)壓，但手術(shù)操作具有較大的創(chuàng)傷性，難以避免對(duì)患者造成損傷，引起患者應(yīng)激反應(yīng)，甚至損傷患者的腦細(xì)胞，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。研究證實(shí)，針對(duì)重度顱腦外傷患者，即便及早實(shí)施手術(shù)治療，患者術(shù)后恢復(fù)效果仍不佳，約有60%患者可存在神經(jīng)或肢體功能障礙，進(jìn)而影響患者生存質(zhì)量[6-7]。由此，需要幫助患者術(shù)后腦部重塑，以促進(jìn)患者腦功能恢復(fù)。階段式康復(fù)護(hù)理是一種新型護(hù)理模式，強(qiáng)調(diào)以患者為中心，為患者提供系統(tǒng)性、多方位的護(hù)理措施，更具有科學(xué)性、規(guī)范性，盡可能滿足患者需求，將患者術(shù)后康復(fù)分為多個(gè)階段，于不同階段實(shí)施相應(yīng)護(hù)理措施，以提高護(hù)理針對(duì)性[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理總滿意率比較，觀察組（95.56%）高于對(duì)照組（73.33%）；與對(duì)照組比較，觀察組護(hù)理后BBS評(píng)分、上肢Fugl-Meyer評(píng)分及下肢Fugl-Meyer評(píng)分均更高；與對(duì)照組比較，觀察組護(hù)理后NIHSS評(píng)分更低，Barthel指數(shù)更高；并發(fā)癥發(fā)生率比較，觀察組（4.44%）低于對(duì)照組（22.22%）。提示階段式康復(fù)護(hù)理有利于改善患者平衡能力、運(yùn)動(dòng)功能，減輕患者神經(jīng)功能缺損程度，并且可減少術(shù)后并發(fā)癥，以促進(jìn)患者及早康復(fù)。分析原因，階段式康復(fù)護(hù)理將護(hù)理工作分為三個(gè)階段，第一階段為患者腦水腫期，目的在于預(yù)防關(guān)節(jié)畸形、僵直以及維持肌肉正常代謝等，指導(dǎo)患者開(kāi)展簡(jiǎn)單肢體活動(dòng)，如更換體位、肢體被動(dòng)活動(dòng)等，為后續(xù)康復(fù)訓(xùn)練提供基礎(chǔ)條件[9-10]。第二階段為患者病情穩(wěn)定期，指導(dǎo)患者開(kāi)展主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如認(rèn)知功能訓(xùn)練、按摩等，可預(yù)防肌肉萎縮，促進(jìn)局部血液循環(huán)，對(duì)神經(jīng)肌肉組織產(chǎn)生刺激作用而促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)；同時(shí)穩(wěn)定期實(shí)施主動(dòng)訓(xùn)練可通過(guò)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳入、傳出沖動(dòng)，對(duì)病灶產(chǎn)生反復(fù)刺激以促進(jìn)新神經(jīng)通路生成，有利于大腦組織功能重組，以達(dá)到幫助患者改善運(yùn)動(dòng)及神經(jīng)功能的目的[11]。第三階段康復(fù)護(hù)理干預(yù)時(shí)間為恢復(fù)期，通過(guò)開(kāi)展下床活動(dòng)、床邊站立、行走訓(xùn)練、日常洗漱、穿衣進(jìn)食等訓(xùn)練，可向患者大腦傳入正常運(yùn)動(dòng)模式，在重復(fù)刺激傳導(dǎo)沖動(dòng)的情況下，提高神經(jīng)活動(dòng)興奮性及靈敏性，為神經(jīng)功能恢復(fù)提供有利條件。此外，日常生活訓(xùn)練可幫助患者提高生活自理能力，并配合心理疏導(dǎo)，可促使患者積極應(yīng)對(duì)康復(fù)訓(xùn)練，以提高患者滿意度[12]。

綜上所述，顱腦外傷患者應(yīng)用階段式康復(fù)護(hù)理，可減輕神經(jīng)功能缺損程度，改善患者運(yùn)動(dòng)功能，以促進(jìn)患者術(shù)后早期恢復(fù)。