司艷秋
(南京市胸科醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室,江蘇 南京, 210029)
1隨著手術(shù)器材與手術(shù)技術(shù)的提高,老年胸外科手術(shù)的成功率越來越高,顯著提高了患者的生存率[1]。但胸外科手術(shù)對患者的創(chuàng)傷比較大,由于全身麻醉、體位變動、肌肉松弛,多數(shù)患者伴隨有通氣/血流比值失調(diào)等生理改變[2]。并且由于老年人自身機(jī)體的影響,多伴隨有各種基礎(chǔ)疾病,機(jī)體痛閾比較低,在術(shù)后容易出現(xiàn)譫妄情況?,F(xiàn)代研究表明,譫妄是外科術(shù)后的常見并發(fā)癥,其發(fā)生會導(dǎo)致術(shù)后傷口愈合延遲,降低生活質(zhì)量[3]。通常情況下,譫妄會逐漸自行好轉(zhuǎn),但是也有患者遺留長期的認(rèn)知功能缺陷,加重社會和家庭負(fù)擔(dān)[4]。在胸外科術(shù)后患者的護(hù)理支持中,細(xì)節(jié)護(hù)理意義重大,能有效防范護(hù)理風(fēng)險,從而改善預(yù)后[5]。同時在當(dāng)前的護(hù)理管理方法中,三級護(hù)理管理是當(dāng)前優(yōu)質(zhì)護(hù)理積極倡導(dǎo)的新型護(hù)理方法,其融臨床心理學(xué)、康復(fù)學(xué)、醫(yī)學(xué)、理論心理學(xué)等多學(xué)科為一體,利用各種護(hù)理方法影響患者生理、情緒、心理、情感、思維等功能,也可改變患者的行為[6-7]。三級護(hù)理管理可降低患者不愉快的程度,從而在心理、靈性、生理上達(dá)到愉快的狀態(tài)[8],但并無三級護(hù)理管理對術(shù)后譫妄的影響相關(guān)報道。本文具體探討了譫妄三級護(hù)理管理方案聯(lián)合細(xì)節(jié)護(hù)理在胸外科術(shù)后老年患者中的應(yīng)用價值,以促進(jìn)兩者的聯(lián)合應(yīng)用?,F(xiàn)報道如下。
回顧性選擇2018年9月~2021年12月在南京市胸科醫(yī)院進(jìn)行胸外科擇期肺葉切除術(shù)老年患者88例作為研究對象。根據(jù)護(hù)理方法的不同把患者分為聯(lián)合組與對照組,每組44例。兩組患者的一般資料,見表1。兩組患者的美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Societyof Anesthesiology,ASA)分級、病理分型、臨床分期等對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究所納入患者對研究內(nèi)容知曉、自愿參加并簽署知情同意書。本研究經(jīng)南京市胸科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。
表1 兩組患者的一般資料對比 (±s)
表1 兩組患者的一般資料對比 (±s)
?
納入標(biāo)準(zhǔn):臨床資料完整;年齡60~80歲,具有肺葉切除術(shù)手術(shù)指征;病理學(xué)診斷為非小細(xì)胞肺癌[9];術(shù)前無明顯心、肝、腎等基礎(chǔ)病變等疾患;ASA分級Ⅰ或Ⅱ級;入院前未行其他治療;患者生命體征穩(wěn)定;受教育程度不低于小學(xué)。
排除標(biāo)準(zhǔn):胸外科手術(shù)史者;伴有精神障礙性疾病者;具有肝、腎功能障礙者;凝血功能障礙者;合并其他腫瘤者;已發(fā)生轉(zhuǎn)移者;臨床資料缺乏者。
所有患者都給予肺葉切除擇期手術(shù)治療。對照組在術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理與細(xì)節(jié)護(hù)理,常規(guī)護(hù)理主要為生命體征監(jiān)測、日常護(hù)理等。細(xì)節(jié)護(hù)理主要為由責(zé)任護(hù)士采用一對一的方式對研究對象進(jìn)行個性化指導(dǎo),根據(jù)實際情況給予應(yīng)對方案。
聯(lián)合組在對照組護(hù)理的基礎(chǔ)上給予譫妄三級護(hù)理管理,具體措施如下。(1)譫妄一級護(hù)理:詳細(xì)詢問患者既往史、藥物過敏史,評估患者的心理狀態(tài)配合醫(yī)生向患者介紹術(shù)術(shù)后可能發(fā)生的問題及解決方法。消除患者的顧慮,對于患者提出的問題都進(jìn)行細(xì)致、耐心的解答,促使患者以樂觀積極的心態(tài)接受手術(shù)治療。護(hù)理團(tuán)隊由醫(yī)師1~2人、巡回護(hù)士1~3人、責(zé)任護(hù)士1~2人等組成,由巡回護(hù)士或者責(zé)任護(hù)士進(jìn)行具體的護(hù)理操作,由醫(yī)師進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練,積極進(jìn)行音樂干預(yù),音量以患者認(rèn)為適量為宜,以清凈、祥和的音樂為主,播放音樂至手術(shù)結(jié)束止,鼓勵患者與音樂共鳴,保障患者放松狀態(tài)。(2)譫妄二級護(hù)理:重視術(shù)后患者心理護(hù)理,保持患者術(shù)后恢復(fù)期心理穩(wěn)定。正確評估患者的疼痛程度,積極采用非藥物鎮(zhèn)痛措施來轉(zhuǎn)移和分散患者的注意力。采取不同的心理護(hù)理措施,因人而異,使患者感覺到親人就在身邊。在麻醉和手術(shù)過程中,在病情許可的條件下,盡量不要用一些可引發(fā)譫妄的藥物。嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)后各項護(hù)理常規(guī)措施,尊重患者的隱私,各項護(hù)理工作要做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快,盡量減少隱私處暴露時間,全程負(fù)責(zé)患者的安全。密切注意觀察患者反應(yīng),并注重與患者的交流,讓患者感到舒適。(3)譫妄三級護(hù)理:積極給予患者氧療,確保吸氧管道的通暢,向患者講述氧療的必要性,積極給予患者霧化吸入藥物。協(xié)助患者臥床休息,指導(dǎo)患者進(jìn)食易消化、清淡食物。讓患者之間互相交流經(jīng)驗,積極養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣,給患者帶來戰(zhàn)勝疾病的希望與信,從而減少患者的不確定感。術(shù)后早期勿用患側(cè)進(jìn)食,然后可逐漸進(jìn)軟食,勿進(jìn)行劇烈運動。同時在術(shù)后保證充足睡眠,進(jìn)行有規(guī)律的鍛煉,如有不適及時就醫(yī)。
兩組患者的護(hù)理觀察時間為14 d。
①在術(shù)后4 h、12 h與48 h采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)對患者疼痛情況進(jìn)行評分,10分為劇烈疼痛,0分為無痛,評分與疼痛程度呈現(xiàn)正相關(guān)性。
②觀察與記錄兩組患者在護(hù)理期間出現(xiàn)的肺不張、呼吸抑制、呼吸衰竭、肺部感染等并發(fā)癥情況。并發(fā)癥發(fā)生率=(肺不張+呼吸抑制+呼吸衰竭+肺部感染)例數(shù)/總例數(shù)×100%。
③在護(hù)理后采用簡易精神狀態(tài)量表(Mini-Mental State Examination,MMSE)評分評價患者的譫妄情況,MMSE最高得分30分,≤19分為譫妄。譫妄發(fā)生率=發(fā)生譫妄例數(shù)/總例數(shù)×100%。
④在護(hù)理后采用南京市胸科醫(yī)院自制護(hù)理管理滿意度量表進(jìn)行調(diào)查,包括護(hù)理操作、護(hù)理態(tài)度、護(hù)理環(huán)境等維度,分為不滿意、非常滿意、比較滿意三個級別,滿意度=(非常滿意+比較滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。
采用選擇SPSS 20.00軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計量資料用(±s)表示,行t檢驗,計數(shù)資料用[n(%)]表示,行χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
聯(lián)合組術(shù)后4 h、12 h與48 h的疼痛VAS評分明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 兩組患者術(shù)后不同時間點疼痛評分對比 (±s,分)
表2 兩組患者術(shù)后不同時間點疼痛評分對比 (±s,分)
?
聯(lián)合組護(hù)理期間的肺不張、呼吸抑制、呼吸衰竭、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率為4.54%,明顯低于對照組的20.44%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。
表3 兩組護(hù)理期間并發(fā)癥發(fā)生情況對比 [n(%)]
聯(lián)合組患者護(hù)理期間的譫妄發(fā)生率為2.27%,與對照組的13.64%相比稍有減少,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。
表4 兩組護(hù)理期間譫妄發(fā)生率對比 [n(%)]
聯(lián)合組患者護(hù)理后滿意度為97.73%,與對照組的84.09%相比有所升高,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。
表5 兩組護(hù)理后滿意度對比 [n(%)]
在胸外科手術(shù)中,肺葉切除術(shù)比較常見,能顯著提高患者的生存率,改善患者的預(yù)后。但是胸外科手術(shù)對于患者的創(chuàng)傷比較大,特別是肺葉切除術(shù)容易引起機(jī)體血氧分壓下降,可能會導(dǎo)致呼氣末肺容量的增加,誘發(fā)各種并發(fā)癥[10]。細(xì)節(jié)護(hù)理要求評估患者的病情狀況、自我護(hù)理知識及技能的掌握程度,主動詢問病情,及時給予心理疏導(dǎo)與行為干預(yù)。本研究顯示,聯(lián)合組術(shù)后4 h、12 h與48 h的疼痛VAS評分明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);聯(lián)合組護(hù)理期間的肺不張、呼吸抑制、呼吸衰竭、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),表明譫妄三級護(hù)理管理方案聯(lián)合細(xì)節(jié)護(hù)理在胸外科術(shù)后老年患者中的應(yīng)用能有效緩解疼痛狀況,減少并發(fā)癥的發(fā)生。從機(jī)制上分析,譫妄三級護(hù)理管理可調(diào)整患者的身心狀況,可使患者產(chǎn)生情感體驗,緩解患者緊張情緒,恢復(fù)其正常的生理與健康狀態(tài)、緩解焦慮水平[11]。同時在譫妄三級護(hù)理管理中,需要有針對性地開展心理安撫,建立微信公眾號與微信群,和患者及家屬一起交流,留給患者及家屬一定的緩沖時間,促使患者釋放心理壓力[12]。
認(rèn)知是指對事物的認(rèn)識和理解的心理過程,譫妄屬于輕度認(rèn)知功能障礙,當(dāng)前在老年術(shù)后患者的發(fā)生率比較高[13]。胸外科術(shù)后患者譫妄當(dāng)前在臨床比較常見,不過具體的病理生理機(jī)制尚未完全闡明。譫妄發(fā)作后可顯著加速認(rèn)知能力的減退,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[14]?,F(xiàn)代研究表明譫妄的發(fā)生主要與感染、缺氧、脫水、代謝紊亂、營養(yǎng)不良、感染多種因素有關(guān),多伴隨有膽堿能傳遞的缺陷、腦代謝水平的降低以及炎性反應(yīng)[15]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的提高,當(dāng)前胸外科手術(shù)的成功率越來越高,且越來越微創(chuàng)化。但胸外科手術(shù)在一定條件依然可使得機(jī)體的殘氣量下降,也可通過影響肺部氣體交換而降低氧分壓,導(dǎo)致局部腦氧飽和度下降,也可誘發(fā)譫妄[16]。本研究顯示,聯(lián)合組護(hù)理期間的譫妄發(fā)生率為2.27%,與對照組的13.64%相比稍有減少,但是對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),表明譫妄三級護(hù)理管理方案聯(lián)合細(xì)節(jié)護(hù)理在胸外科術(shù)后老年患者中的應(yīng)用可減少譫妄的發(fā)生,但是由于樣本量少,因此無明顯差異性。從機(jī)制上分析,譫妄三級護(hù)理管理還能有效減輕和消除疼痛和傷害性記憶,可影響丘腦和大腦的活動,減弱大腦皮層的活動從而減少譫妄的發(fā)展。并且譫妄三級護(hù)理管理方案可將患者的注意力從疾病與疼痛中轉(zhuǎn)移出來,將患者帶入到一種平和的心理狀態(tài),從而有利于患者自我管理[17-18]。
本研究顯示聯(lián)合組護(hù)理后的滿意度為97.73%,與對照組的84.09%相比有所升高,但對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),表明譫妄三級護(hù)理管理方案聯(lián)合細(xì)節(jié)護(hù)理在胸外科術(shù)后老年患者中的應(yīng)用能稍微提高護(hù)理滿意度。從機(jī)制上分析,細(xì)節(jié)護(hù)理能夠?qū)颊呱钪谐霈F(xiàn)的問題及思想變化進(jìn)行及時了解,并做出相應(yīng)的指導(dǎo),從而改善預(yù)后。同時,三級護(hù)理管理使患者與醫(yī)護(hù)人員、家庭、社會合作的能力逐漸提高,有助于疾病的治愈[19-20],使患者有被尊重的感覺,身心方面的需求被滿足,因而有利于提高患者的護(hù)理滿意度。然而由于經(jīng)費問題,本次研究調(diào)查病例數(shù)過少,且沒有建立標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理體系,對于患者的預(yù)后觀察時間比較短,將在后續(xù)研究中探討。
總之,譫妄三級護(hù)理管理方案聯(lián)合細(xì)節(jié)護(hù)理在胸外科術(shù)后老年患者中的應(yīng)用能有效緩解疼痛狀況,減少并發(fā)癥的發(fā)生,減輕譫妄發(fā)生率,增高患者的滿意度。