徐 路 周武元 李德強 蘇 展 車金輝
(徐州市腫瘤醫(yī)院肝膽胰外科,江蘇 徐州, 221000)
1肝內(nèi)膽管細胞癌(intrahepatic cholangiocarcino-ma,ICC)是腫瘤科罕見的惡性腫瘤之一,該疾病是發(fā)于二級膽管及其以上肝內(nèi)膽管分支上皮細胞的惡性腫瘤,惡性程度極高,侵襲性極強,在肝癌中占5%~10%[1]。ICC發(fā)病機制臨床尚不明確,潰瘍性結(jié)腸炎、膽汁淤積、病毒性肝炎等是致病的危險因素[2]。ICC早期無明顯癥狀,但隨著病情發(fā)展患者易出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、消瘦、消化不良等,如病情持續(xù)發(fā)展,則出現(xiàn)腹水、黃疸、浮腫等,大多數(shù)患者確診時已錯過最佳救治時間,嚴重威脅生命安全[3]。因此,提升患者生活質(zhì)量、延長患者生命是臨床醫(yī)護人員面臨的重要問題。目前,臨床治療ICC的有效手段是肝切除手術(shù),但傳統(tǒng)肝切術(shù)具有術(shù)中出血量大、手術(shù)切口大和術(shù)后極易出現(xiàn)多種并發(fā)癥等缺點,不僅增加患者的心理和經(jīng)濟負擔(dān),還嚴重降低患者生活質(zhì)量[4]。近年來,隨著我國醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展,腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)被廣泛應(yīng)用于外科手術(shù),該技術(shù)具有安全性高、手術(shù)出血量少、創(chuàng)口小等優(yōu)勢被患者逐漸認可[5]。但其在ICC治療中應(yīng)用效果的報道相對較少,人們對腹腔鏡肝切除術(shù)用于ICC的治療效果還存在一定的爭議[6]?;诖?,本研究將2020年1月~2022年1月徐州市腫瘤醫(yī)院肝膽胰外科收治的ICC患者110例作為研究對象,探討腹腔鏡肝切除術(shù)對ICC患者胃腸功能及安全性的影響。
選取2020年1月~2022年1月徐州市腫瘤醫(yī)院收治的肝內(nèi)膽管細胞癌患者110例,以隨機數(shù)表法分為對照組(55例)和研究組(55例)。對照組患者中,男30例,女25例;年齡33~75歲,平均年齡(47.23±6.45)歲。研究組患者中,男35例,女20例;年齡34~76歲,平均年齡(46.32±6.43)歲。兩組患者一般資料對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究所納入患者對本研究內(nèi)容知曉并簽署知情同意書,本研究已通過徐州市腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并取得批準(zhǔn)。
納入標(biāo)準(zhǔn):①依從性良好者;②符合《肝內(nèi)膽管癌外科治療中國專家共識(2020版)》[7]診斷標(biāo)準(zhǔn),并通過CT、影像和病理學(xué)檢查確診為ICC;③病理學(xué)、影像學(xué)檢查無轉(zhuǎn)移部位者;④臨床檢查結(jié)果完整者。
排除標(biāo)準(zhǔn):①存在手術(shù)禁忌證者;②存在嚴重心臟疾病、肝腎損傷者;③中途退出治療或轉(zhuǎn)院者;④合并其他肝臟疾病者;⑤存在意識障礙、認知功能障礙者;⑥合并感染性疾病、惡性腫瘤者。
兩組患者均采取術(shù)前禁飲食、清潔灌腸等準(zhǔn)備。
對照組采取傳統(tǒng)開腹肝切除術(shù)?;颊卟扇⊙雠P位,全身麻醉,將患者右上腹或上腹部右側(cè)肋下緣腹壁切開,暴露腫瘤位置后,根據(jù)腫瘤位置切斷結(jié)扎肝、肝鐮狀韌帶,充分游離肝臟周圍韌帶,判斷肝門解剖位置,準(zhǔn)備行肝門阻斷,預(yù)防大出血。在患者腫瘤部位邊緣1~2 cm處進行離斷切除,對較大的血管及膽管進行縫合時,依據(jù)患者出血情況判斷是否采取肝門阻斷止血。取出切除標(biāo)本,對周圍脂肪和淋巴結(jié)清掃,徹底止血,同時清洗肝斷面,在肝臟斷面及肝門處放置引流管,然后逐層縫合腹壁,手術(shù)完成。
觀察組采取腹腔鏡肝切除術(shù)。對患者進行氣管插管,患者取仰臥位,全身麻醉,鋪巾、消毒,根據(jù)所切除區(qū)域調(diào)整患者體位,將手術(shù)區(qū)域充分暴露于操作人員面前,于患者臍下緣行切口,長度為10~15 mm,建立人工氣腹,氣腹壓力為14 mm Hg(1 mmHg≈0.133 kPa),置入10 mm套管針,再置入10 mm 30°腹腔鏡探查腹腔,對腫瘤切除可行性進行評估。根據(jù)腫瘤部位在左右鎖骨的中線肋緣下2 cm處或臍上緣處置入1只10 mm套管針作為主操作通道,3個直徑為5 mm的套管針作為輔助通道,經(jīng)腹腔鏡探查腫瘤、肝的位置。置入超聲刀或電刀,分離肝圓韌帶及鐮狀韌帶,分離門靜周圍纖維脂肪組織和淋巴結(jié)及左右冠狀韌帶,對左三角韌帶進行切斷,切除肝十二指腸韌帶和其內(nèi)部淋巴結(jié),清除淋巴結(jié),然后進行肝門解剖。使用超聲刀在腫瘤部位邊緣15 mm以外切除腫瘤。沖洗切口創(chuàng)面,檢查有無出血、膽漏情況,電凝止血保證無出血點,后留置引流管,縫合術(shù)口,手術(shù)完畢。電話隨訪6個月。
觀察兩組患者手術(shù)指標(biāo)、胃腸功能、生活質(zhì)量、并發(fā)癥發(fā)生情況及臨床療效。手術(shù)指標(biāo)包括住院時間、手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)中出血量等;胃腸功能包括首次肛門排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間、首次肛門排便時間、開始進食時間。生活質(zhì)量采用歐洲癌癥治療與研究組織生活質(zhì)量測定量表(QLQ-C30)生活量表評價[8],包括軀體功能、社會功能、角色功能、認知功能、情緒功能,共5個方面、30個項目,各維度均以百分制計分,每個維度評分之和即為生活質(zhì)量總評分;評分越高,表明生活質(zhì)量越高。并發(fā)癥包括膽道出血、膽漏、切口感染、膽道再次梗阻、肝性腦病等。并發(fā)癥發(fā)生率=(膽道出血+膽漏+切口感染+膽道再次梗阻+肝性腦?。├龜?shù)/總例數(shù)×100%。臨床療效包括顯效、有效、無效:無肝功能損害,無發(fā)熱,劇烈腹痛明顯消失為顯效;肝功能損害、發(fā)熱、劇烈腹痛部分緩解為有效;肝功能損害、發(fā)熱、劇烈腹痛無緩解甚至出現(xiàn)加重情況為無效??傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。
采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料用(±s)表示,行t檢驗;計數(shù)資料以[n(%)]表示,行χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
治療后,研究組患者住院時間、手術(shù)時間短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);研究組術(shù)中出血量少于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);研究組淋巴結(jié)清掃數(shù)目多于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 (±s)
表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 (±s)
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研究組患者胃腸道功能恢復(fù)時間明顯短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 兩組患者的胃腸道功能恢復(fù)時間比較 (±s,h)
表2 兩組患者的胃腸道功能恢復(fù)時間比較 (±s,h)
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手術(shù)前,兩組患者的生活質(zhì)量評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)后,兩組患者生活質(zhì)量評分均比手術(shù)前明顯提高,且研究組生活質(zhì)量評分高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。
表3 兩組患者的生活質(zhì)量評分比較 (±s,分)
表3 兩組患者的生活質(zhì)量評分比較 (±s,分)
注:與同組術(shù)前比較,*P<0.05。
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研究組患者治療總有效率明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。
表4 兩組患者治療療效比較 [n(%)]
研究組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。
表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]
原發(fā)性肝癌致死率在癌癥中排名第2位,在全球新診斷癌癥中處在第6位[8]。左右肝管匯合處以上部位的膽管被稱之為肝內(nèi)膽管,ICC是發(fā)源于此的膽管癌,是除肝細胞癌外較為常見的原發(fā)性肝癌類型(以高達10%~15%的占比位居第2位)[9]。ICC是原發(fā)于肝內(nèi)膽管上皮細胞的惡性腫瘤,該病發(fā)病與膽管結(jié)石、病毒性肝炎、肥胖、膽管慢性炎性反應(yīng)等有相關(guān)性,其發(fā)病率呈逐年上升趨勢,嚴重威脅患者生活質(zhì)量[10]。疾病前期無顯著癥狀,發(fā)病較為隱匿,極易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝門區(qū)神經(jīng)侵襲或局部擴散等情況,患者就診時已處于晚期,術(shù)后極易反復(fù)發(fā)作及病灶轉(zhuǎn)移等,危及患者生命安全。有研究報道,全球高達8.4萬~12.6萬人為新診斷ICC,我國發(fā)病率約0.63/10萬,其以高達11.1%的速度增長[11]。目前,臨床治療ICC主要以手術(shù)治療的根治效果較為顯著,對早期患者術(shù)后5年的存活率可有效提高20%~40%[12]。但由于傳統(tǒng)開腹手術(shù)對身體創(chuàng)傷較大、手術(shù)切口大等,患者術(shù)中出血量較多,術(shù)后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥,對患者身體機能損傷較大,治療效果欠佳,影響患者預(yù)后[13]。因此,對ICC患者尋找安全且治療效果顯著的手術(shù)方式至關(guān)重要。
近年來,隨著我國醫(yī)療水平的提升,微創(chuàng)術(shù)的推廣和手術(shù)經(jīng)驗的日益累積,腹腔鏡肝切除術(shù)已逐漸出現(xiàn)在人們的視野中,得到患者的認可與肯定,逐步成為治療肝腫瘤和肝內(nèi)膽管結(jié)石的常用治療手段。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比,腹腔鏡肝切除術(shù)是一種新的微創(chuàng)手術(shù),具有切口小、術(shù)中無需牽拉、創(chuàng)傷面小、術(shù)后恢復(fù)快以及安全性高等優(yōu)勢[14-15]。戴衛(wèi)東等[16]研究表明,對中央型肝癌行腹腔鏡肝切除術(shù)能有效降低患者復(fù)發(fā)率和死亡率。陳泰安等[17]研究表明,對肝內(nèi)膽管細胞癌行腹腔鏡肝切手術(shù)可有效減少術(shù)中輸血量,胃腸功能恢復(fù)時間短于對照組。葉冠雄等[18]研究表明,對結(jié)石相關(guān)性肝內(nèi)膽管細胞癌行腹腔鏡肝切除術(shù)具備有效減輕患者的術(shù)后切口疼痛、縮短住院時間、減少術(shù)中出血量,以及恢復(fù)時間短、并發(fā)癥少等顯著優(yōu)勢。腹腔鏡肝切除術(shù)中,控制術(shù)中出血和預(yù)防膽漏是手術(shù)成功關(guān)鍵因素之一。本研究結(jié)果顯示,對ICC患者采用腹腔鏡肝切除術(shù)治療后研究組患者住院時間、手術(shù)時間短于對照組,術(shù)中出血量少于對照組,淋巴結(jié)清掃數(shù)目多于對照組;研究組患者胃腸功能恢復(fù)時間明顯短于對照組,生活質(zhì)量評分優(yōu)于對照組,治療總有效率明顯高于對照組,并發(fā)癥總發(fā)生率明顯高低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。由此表明,腹腔鏡肝切除術(shù)對患者機體腹壁神經(jīng)損害小,能更有效地徹底清除腫瘤部位及清掃淋巴結(jié),改善胃腸功能,提高患者生活質(zhì)量,從而達到較為良好的臨床療效,降低患者并發(fā)癥發(fā)生率。同時,這一結(jié)果佐證了上述各文獻對腹腔鏡肝切除術(shù)的研究結(jié)論。原因可能與腹腔鏡肝切除術(shù)切口和創(chuàng)傷小有關(guān),切口和創(chuàng)傷小能有效縮短創(chuàng)口愈合時間,有效降低內(nèi)臟暴露在外時間,減少水分的流失,使患者胃腸功能的恢復(fù)時間縮短,防止出現(xiàn)術(shù)后粘連,利于患者盡早下床活動,身體機能恢復(fù)時間減少,縮短住院時間。另外,由于肝臟血管較為豐富、解剖部位結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜,再加上腫瘤直徑過大,肝臟切除操作相對困難。本研究使用腹腔鏡的內(nèi)窺鏡在肝切除手術(shù)中能更為清晰、直觀地對病灶部位周圍組織情況進行觀察,能夠使手術(shù)視野放大,對腫瘤病灶位置進行精準(zhǔn)定位,對肝內(nèi)血管情況作出清晰辨認。并且,本研究手術(shù)只切斷左三角韌帶、切除肝十二指腸韌帶,分離肝圓韌帶及鐮狀韌帶、門靜周圍纖維脂肪組織及左、右冠狀韌帶,清除淋巴結(jié),在對患者機體損傷小的前提下即可有效去除病灶,降低術(shù)中出血量,減少并發(fā)癥,從而達到較為理想的治療效果、提高患者的生活質(zhì)量。
綜上所述,腹腔鏡肝切除術(shù)對ICC患者治療效果顯著,可有效避免開腹手術(shù)的較大創(chuàng)傷,縮短傷口愈合時間,改善胃腸功能,提高治療效果及患者的生活質(zhì)量,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,具有較高的安全性,可以作為治療ICC患者優(yōu)選方案。