小切口尺神經(jīng)松解前置術(shù)后聯(lián)合黃芪桂枝五物湯對中重度肘管綜合征患者的臨床療效分析

李 統(tǒng) 李 闖 余 航 高艷紅 代志新 張 寧 陳廣先 張學(xué)磊 宿曉雷

（河北省滄州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨外科，河北 滄州， 061000）

1肘管綜合征（CUTS）又稱遲發(fā)性神經(jīng)炎，是臨床上發(fā)病率居第2位的周圍神經(jīng)卡壓綜合征，主要治療方案為手術(shù)治療和藥物保守治療[1]。常用的手術(shù)治療方案包含尺神經(jīng)松解前置術(shù)、尺神經(jīng)溝擴(kuò)大成形術(shù)、內(nèi)窺鏡下尺神經(jīng)松解術(shù)等，但手術(shù)主要目的是解除卡壓因素，以便于后期神經(jīng)恢復(fù)，手術(shù)效果也因人而異[2-4]，因此目前尚無針對CUTS的最佳手術(shù)方案。保守治療分為中醫(yī)療法和西醫(yī)療法，西醫(yī)療法以口服藥物為主，中醫(yī)治療包含藥物治療、針灸治療、按摩等[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后輔以有效的物理治療或藥物治療，患者的預(yù)后明顯改善[6]。西醫(yī)治療主要是針對神經(jīng)和炎癥因子，對手部肌肉功能的恢復(fù)不具有促進(jìn)作用，而中藥制劑則可以達(dá)到辨證論治，改善手部肌肉血液循環(huán)的功效[7-8]。因此，本研究綜合小切口尺神經(jīng)松解前置術(shù)聯(lián)合術(shù)后中、西藥治療中重度肘管綜合征，探究其對CUTS患者的治療效果?，F(xiàn)作如下匯報。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2018年1月～2021年12月收治的中重度肘管綜合征患者80例。將所有患者采用隨機(jī)數(shù)表法分為對照組和觀察組，每組40例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。所有患者均對本研究方案、益處、可能出現(xiàn)的意外等知情，并簽署知情同意書。本研究獲得河北省滄州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

表1 兩組患者一般資料比較 [（±s）/n（%）]

表1 兩組患者一般資料比較 [（±s）/n（%）]

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1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《肘管綜合征中西醫(yī)診療專家共識》[9]中關(guān)于CUTS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②Dellon分級為中重型 CUTS；③年齡≥18歲；④病程≥5個月；⑤單側(cè)發(fā)病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他神經(jīng)卡壓性疾病者；②骨折并神經(jīng)損傷或神經(jīng)損傷者；③類似CUTS臨床表現(xiàn)者、先天性因素所致的CUTS者、占位病變所致的CUTS者；④惡性疾病或嚴(yán)重臟器功能障礙者；⑤不愿意服用中藥者。

1.3 方法

對照組：采用常規(guī)切口尺神經(jīng)松解前置術(shù)治療聯(lián)合術(shù)后西藥治療方案。

手術(shù)方法：患者進(jìn)入手術(shù)室后，由麻醉師對患者進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，當(dāng)麻醉藥物發(fā)揮效用后，于患者患側(cè)上臂中上段綁縛止血帶，并以 做一個大小為 8～14 cm的弧形切口。逐步分離肌層組織，直至完全暴露尺神經(jīng)，在保留關(guān)節(jié)支的前提下將神經(jīng)及其周圍分支逐一分離，并清理干凈尺神經(jīng)周圍的異物。用手術(shù)刀切開受損尺神經(jīng)表面的神經(jīng)外膜，將5 mL利多卡因注射至外膜之下。游離切口前方的皮瓣組織、筋膜組織，適度切除少許前臂屈肌群、腱膜，將尺神經(jīng)移至屈肌處筋膜下，即肘前方。最后縫合被切開的外膜和肌膜，以確保尺神經(jīng)能自由滑動于新管道。仔細(xì)觀察尺神經(jīng)是否有卡壓因素，一切正常后，即可縫合所有切口。于切口處放置無菌敷料，采用石膏固定患肘于合適的位置上。囑咐患者3周后來院復(fù)查，并取下石膏，同時指導(dǎo)患者完成患側(cè)功能鍛煉。

續(xù)表1 兩組患者一般資料比較 [（±s）/n（%）]

續(xù)表1 兩組患者一般資料比較 [（±s）/n（%）]

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西藥治療方案：術(shù)后予以甲鈷胺片（生產(chǎn)企業(yè)：華北制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031126，規(guī)格：0.5 mg×10 s×3板）0.5 mg口服，3次/d，服用4周。

觀察組：肱骨外上后緣為中心切開4 cm左右手術(shù)切口并在術(shù)后采用黃芪桂枝五物湯加減治療。組方：黃芪20 g、桂枝、白芍、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、川芎、熟地黃各9 g，生姜、大棗、人參、炙甘草、牛膝、青風(fēng)藤、桑枝各6 g，全蝎、蜈蚣、地龍各3 g。用水煎煮上述藥物，直至有效成分完全析出，濾出藥液，分兩次服用，2次/d，7 d為1個療程，治療4個療程。

1.4 觀察指標(biāo)

①尺神經(jīng)功能優(yōu)良率：按中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定標(biāo)準(zhǔn)評定出院后6個月兩組患者尺神經(jīng)功能評分。S3M4以上，尺神經(jīng)功能正常表示“優(yōu)”；S3M3，尺神經(jīng)功能大部分恢復(fù)正常表示“良”；S2M2，僅恢復(fù)保護(hù)性感覺表示“中”；S1M1以下，明顯畸形，尺神經(jīng)功能喪失表示“差”。優(yōu)良率=（優(yōu)+良+中）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

②并發(fā)癥發(fā)生率：通過對患者術(shù)后進(jìn)行隨訪，統(tǒng)計兩組患者術(shù)后6個月并發(fā)癥的發(fā)生率，包含：異位骨化、肘關(guān)節(jié)僵硬?？偘l(fā)生率=（異位骨化+肘關(guān)節(jié)僵硬）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

③手肌力：比較兩組患者手術(shù)前、出院4周后手內(nèi)肌功能各項(xiàng)檢查指標(biāo)，包含：手內(nèi)肌萎縮、Tinel征、夾紙?jiān)囼?yàn)、爪形手。

④疼痛：采用視覺模擬疼痛評分法（VAS）評估兩組患者出院時、出院4周后的疼痛程度。VAS將被測者的疼痛賦值為0～10分，以0、1、4、7分為界限，將疼痛分為無、輕、中、重四個等級。

⑤生活質(zhì)量：應(yīng)用上肢功能障礙評定量表（DASH）[10]評估兩組患者出院時、術(shù)后6個月的生活質(zhì)量。該量表是以患者自身角度評定上肢功能，包含分A、B兩個部分，A部分主要是了解患者日常生活的動作，B部分主要調(diào)查患者上肢自覺不適的各種癥狀。DASH總分=（A部分的總分+B部分的總分-30）/1.20。DASH分?jǐn)?shù)越高，功能障礙越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

將數(shù)據(jù)采用 SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計量資料進(jìn)行分析前先進(jìn)行正態(tài)性分析，經(jīng)驗(yàn)證本研究年齡、生活質(zhì)量評分均符合正態(tài)分布且方差齊，故以（±s）表示，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)。病程、疼痛評分均不符合正態(tài)分布，以M（Q25，Q75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后6個月尺神經(jīng)功能優(yōu)良率比較

觀察組患者術(shù)后6個月尺神經(jīng)功能優(yōu)良率高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后6個月尺神經(jīng)功能優(yōu)良率比較 [n（%）]

2.2 兩組患者術(shù)后6個月并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者術(shù)后6個月并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后6個月并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n（%）]

2.3 兩組患者手術(shù)前、出院4周后手內(nèi)肌功能指標(biāo)比較

兩組患者手術(shù)前手內(nèi)肌功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；出院4周后，兩組患者手內(nèi)肌功能指標(biāo)結(jié)果均優(yōu)于手術(shù)前，且觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前、出院4周后手內(nèi)肌功能指標(biāo)比較 [n（%）]

2.4 兩組患者出院時、出院4周后疼痛評分比較

兩組患者出院時疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；出院4周后，兩組患者疼痛評分均低于出院時，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者出院時、出院4周后疼痛評分比較 （±s，分）

表5 兩組患者出院時、出院4周后疼痛評分比較 （±s，分）

注：與同組出院時比較，*P＜0.05。

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2.5 兩組患者出院時、術(shù)后6個月生活質(zhì)量評分比較

兩組患者出院時生活質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個月，兩組患者生活質(zhì)量評分均低于出院時，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組患者出院時、術(shù)后6個月生活質(zhì)量評分比較 （±s，分）

表6 兩組患者出院時、術(shù)后6個月生活質(zhì)量評分比較 （±s，分）

注：與同組出院時比較，*P＜0.05。

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3 討論

肘管綜合征早期，患者的主要表現(xiàn)是患手尺側(cè)及環(huán)小指麻木和感覺異常，隨著病情發(fā)展，卡壓病變程度加重[11]。當(dāng)發(fā)展至中重度時，患者則以肌萎縮、肌力下降或內(nèi)在肌完全癱瘓為主要癥狀，此時單純的手術(shù)治療既無法改善患者的疼痛麻木，也無法恢復(fù)肢體感覺及運(yùn)動功能。

肘管綜合征屬于中醫(yī)理論“痿證”范疇，中醫(yī)認(rèn)為該證發(fā)生的重要誘因是外界的暴力和勞倦，本虛標(biāo)實(shí)或虛實(shí)夾雜導(dǎo)致的絡(luò)脈痹阻則是其主要病機(jī)[12-13]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后6個月尺神經(jīng)功能恢復(fù)效果高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率、上肢功能障礙程度均優(yōu)于對照組，而且觀察組患者出院4周后手內(nèi)肌功能指標(biāo)結(jié)果均優(yōu)于對照組，疼痛麻木感低于對照組。分析其原因在于，本研究在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，根據(jù)“外傷必致血瘀”的機(jī)制和“治痿獨(dú)取陽明”的治則，在黃芪桂枝五物湯的基礎(chǔ)上進(jìn)行了增減，具有補(bǔ)益氣血、行氣活絡(luò)之效。與此同時，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為疼痛麻木發(fā)生的主要原因是機(jī)體內(nèi)部正氣不足，外邪入侵麻痹肌膚，此時僅僅考慮活血通絡(luò)并不能達(dá)到良好的治療效果，還需輔以補(bǔ)氣血之藥，方可達(dá)到舒筋通絡(luò)的目的。因此，本研究所用湯劑中還增加了具有氣血雙補(bǔ)功效的八珍湯，具有祛風(fēng)作用的青風(fēng)藤、桑枝，及具有止痛功效的全蝎、蜈蚣、地龍，而方中牛膝則發(fā)揮強(qiáng)筋骨、逐瘀通經(jīng)的功效。除此之外，中重度肘管綜合征患者尺神經(jīng)長期處于缺血、缺氧、水腫的環(huán)境下，神經(jīng)內(nèi)部會形成不可逆轉(zhuǎn)的瘢痕，嚴(yán)重者會出現(xiàn)爪形手等，而本湯劑中的黃芪保護(hù)神經(jīng)結(jié)構(gòu)及功能，抗神經(jīng)損傷、凋亡，其有效成分黃芪總苷具有良好的修復(fù)受損神經(jīng)再生的作用，黃芪甲苷則能增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞的缺氧耐受性?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究也證實(shí)，黃芪桂枝五物湯不僅對炎性反應(yīng)物質(zhì)所致小鼠體內(nèi)的炎性肉芽腫增生具有抑制作用，還能提升小鼠對疼痛的感知力，而且黃芪、桂枝、白芍具有擴(kuò)血管、改善末梢神經(jīng)營養(yǎng)和代謝的功效[14]。甘草既能調(diào)和諸藥，又能鎮(zhèn)痛、抗感染，大棗可營養(yǎng)神經(jīng)和肌肉，生姜可改善血液循環(huán)。其余植物藥物則可輔助黃芪修復(fù)神經(jīng)，全蝎、蜈蚣、地龍則發(fā)揮鎮(zhèn)靜、舒緩神經(jīng)的作用。

綜上所述，肘綜合征采用小切口聯(lián)合中藥治療能加快患者神經(jīng)功能恢復(fù)，減輕患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及疼痛麻木感，提升患者術(shù)后生活質(zhì)量，值得推薦用于臨床。