重癥超聲監(jiān)測(cè)在多發(fā)傷休克患者液體復(fù)蘇治療中的應(yīng)用觀察

張健昌，劉汝明，李盤石，覃炳軍

東莞市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東東莞523000

多發(fā)傷是指在某種外力的作用下，機(jī)體多個(gè)部位受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。因多發(fā)傷損傷范圍廣、失血量大，創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)劇烈，極易發(fā)生低血容量性休克，有時(shí)可與心源性休克同時(shí)存在，故休克發(fā)生率較高［1-2］。液體復(fù)蘇是休克的重要循環(huán)支持手段，可有效改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，維持重要器官的血液灌注，防止多器官功能障礙綜合征（MODS）的發(fā)生［3-4］。因此，液體復(fù)蘇過(guò)程中液體類型及用量的選擇尤為重要。既往多根據(jù)臨床表現(xiàn)、血壓、尿量及中心靜脈壓（CVP）等指導(dǎo)液體復(fù)蘇過(guò)程，但復(fù)蘇效果不理想，部分患者機(jī)械通氣時(shí)間較長(zhǎng)，MODS發(fā)生率較高，預(yù)后轉(zhuǎn)歸不佳。研究認(rèn)為，常規(guī)有創(chuàng)檢測(cè)只能間接推測(cè)休克的原因，并不能改善患者預(yù)后［5］；而超聲作為一種方便、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性高的檢查方式，可以直觀地反映患者容量狀態(tài)，對(duì)判斷液體反應(yīng)性及休克分型均具有較高應(yīng)用價(jià)值［6-7］。重癥超聲是在重癥醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下，運(yùn)用超聲技術(shù)針對(duì)重癥患者的多目標(biāo)整合動(dòng)態(tài)評(píng)估過(guò)程，是確定重癥治療，尤其是血流動(dòng)力學(xué)治療方向及指導(dǎo)精細(xì)調(diào)整的重要手段。因此，本研究觀察了重癥超聲監(jiān)測(cè)在多發(fā)傷休克患者液體復(fù)蘇治療中的應(yīng)用效果，為多發(fā)傷的救治提供參考和支持。

1 資料與方法

1.1 臨床資料經(jīng)過(guò)東莞市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（KYKT2019-039），選取于2019年7月1日—2021年7月31日收入我院重癥醫(yī)學(xué)科的創(chuàng)傷性休克患者107例，其中7例在ICU不足72 h死亡，最終納入100例，均為多發(fā)傷休克。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡16～65歲；②創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分（ISS）＞16分；③符合2013年VINCENT等在NEJM發(fā)表《循環(huán)衰竭》中提出的休克診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］；④發(fā)生損傷后6 h內(nèi)進(jìn)ICU搶救；⑤住ICU時(shí)間超過(guò)24 h；⑥患者家屬對(duì)研究?jī)?nèi)容和方法了解，并同意簽署相應(yīng)的知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因創(chuàng)傷面積過(guò)大或心臟超聲切面無(wú)法獲取等不能行超聲檢查；②合并嚴(yán)重傳染性疾病、惡性腫瘤或嚴(yán)重心律失常；③有其他器官功能不全疾病既往史；④無(wú)法配合治療及樣本采集。將患者隨機(jī)分為常規(guī)組和超聲組，每組50例。超聲組男36例、女14例，年齡（42.74±13.36）歲，進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科（入科）時(shí)收縮壓（81.62±7.00）mmHg、舒張壓（48.86±4.99）mmHg，ISS（30.68±9.94）分；常規(guī)組男37例、女13例，年齡（41.16±13.83）歲，入科時(shí)收縮壓（79.14±10.48）mmHg、舒 張 壓（48.08±6.85）mmHg，ISS（32.14±11.04）分。兩組年齡、性別比例、收縮壓、舒張壓及ISS評(píng)分具有可比性。

1.2 液體復(fù)蘇治療方法

1.2.1 常規(guī)組放置靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，并根據(jù)其臨床表現(xiàn)、血壓、尿量及CVP等指導(dǎo)液體復(fù)蘇。復(fù)蘇目標(biāo)：使患者CVP保持在8～12 mmHg，或機(jī)械通氣狀態(tài)下保持在12～15 mmHg，平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65 mmHg，心率≤110次/分，尿量≥0.5 mL/（kg·h），毛細(xì)血管再充盈時(shí)間≤2 s。對(duì)未達(dá)到目標(biāo)者，積極進(jìn)行液體復(fù)蘇；如果患者在非機(jī)械通氣時(shí)CVP≥12 mmHg、機(jī)械通氣時(shí)≥15 mmHg、肺部出現(xiàn)新的啰音或原有啰音增多，則限制液體復(fù)蘇。

1.2.2 超聲組放置靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，在臨床表現(xiàn)、血壓、尿量及CVP等指標(biāo)基礎(chǔ)上，增加患者入科即刻及入科6、12、24、48 h重癥超聲檢查。心臟超聲：劍突下四腔心切面、劍突下下腔靜脈切面、胸骨旁左心室長(zhǎng)軸切面、胸骨旁短軸切面、心尖四腔心切面、心尖五腔心切面，共6個(gè)切面；在胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面或心尖四腔心切面，可測(cè)量左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）；在心尖五腔心切面，主動(dòng)脈瓣口下方，可測(cè)量主動(dòng)脈VTI。肺臟超聲：雙肺的上藍(lán)點(diǎn)、下藍(lán)點(diǎn)、膈肌點(diǎn)、PLAPS點(diǎn)、后藍(lán)點(diǎn)，共10個(gè)切面。在劍突下下腔靜脈切面，下腔靜脈距右心房入口2 cm位置，垂直于下腔靜脈內(nèi)膜，可測(cè)量下腔靜脈直徑（IVCD）；肺B線的數(shù)量取決于肺臟的氣液比例，B線增多提示肺水增多。整合各項(xiàng)超聲檢測(cè)的容量指標(biāo)，如IVCD、左右心功能、主動(dòng)脈VTI及肺B線情況，評(píng)估容量狀況，指導(dǎo)液體復(fù)蘇。IVCD＜10 mm時(shí)，提示容量不足，有容量反應(yīng)性，進(jìn)行液體復(fù)蘇；IVCD＞20 mm時(shí)，提示容量過(guò)負(fù)荷，無(wú)容量反應(yīng)性，限制液體復(fù)蘇；IVCD 10～20 mm時(shí)，利用心肺相互關(guān)系、被動(dòng)抬腿試驗(yàn)或擴(kuò)容試驗(yàn)等評(píng)估容量反應(yīng)性，通過(guò)在劍突下下腔靜脈短軸、經(jīng)肝下腔靜脈長(zhǎng)軸切面觀察IVCD與形態(tài)，進(jìn)一步驗(yàn)證判斷結(jié)果。根據(jù)心肺相互作用關(guān)系，有呼吸變異的提示有容量反應(yīng)性（可液體復(fù)蘇），無(wú)呼吸變異的提示無(wú)容量反應(yīng)性（需限制液體復(fù)蘇）。如果肺部一個(gè)超聲檢查區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)3條及3條以上B線，提示肺水增多，限制液體復(fù)蘇的量和速度。LVEF＜50%時(shí)，及時(shí)給予正性肌力藥物，限制液體復(fù)蘇的量和速度。根據(jù)患者不同狀況指導(dǎo)液體復(fù)蘇的同時(shí)，監(jiān)測(cè)其平均動(dòng)脈壓（MAP）；MAP＜65 mmHg時(shí)，靜脈泵注去甲腎上腺素。

1.3 液體復(fù)蘇效果評(píng)價(jià)指標(biāo)入科即刻及入科6、12、24、48 h，觀察血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)（心率、收縮壓、舒張壓、CVP）、氧代謝指標(biāo)［乳酸、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）、氧合指數(shù)］、尿量；記錄機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間、升壓藥使用時(shí)間，計(jì)算MODS發(fā)生率、28 d死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采取Bartlett方差齊性檢驗(yàn)與S-W正態(tài)性檢驗(yàn)，服從正態(tài)分布以±s描述，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布以M（P25，P75）表示，組間比較行Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較隨入科時(shí)間延長(zhǎng)，兩組心率逐漸降低，收縮壓、舒張壓、CVP逐漸升高（P均＜0.05）；與常規(guī)組入科24、48 h比較，超聲組舒張壓均升高（P均＜0.05）；兩組同時(shí)點(diǎn)其他指標(biāo)比較，P均＞0.05。見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)點(diǎn)心率、收縮壓、舒張壓、CVP比較（±s）

表1 兩組不同時(shí)點(diǎn)心率、收縮壓、舒張壓、CVP比較（±s）

注：與同組入科即刻比較，*P＜0.05；與常規(guī)組同時(shí)點(diǎn)比較，#P＜0.05。

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2.2兩組不同時(shí)點(diǎn)氧代謝指標(biāo)比較隨入科時(shí)間延長(zhǎng)，兩組血乳酸、氧合指數(shù)逐漸降低，ScvO2逐漸升高（P均＜0.05）；與常規(guī)組入科后同時(shí)點(diǎn)比較，超聲組ScvO2均升高（P均＜0.05）；兩組同時(shí)點(diǎn)其他指標(biāo)比較，P均＞0.05。見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)點(diǎn)血乳酸、ScvO2、氧合指數(shù)比較（M（P25，P75）/±s）

表2 兩組不同時(shí)點(diǎn)血乳酸、ScvO2、氧合指數(shù)比較（M（P25，P75）/±s）

注：與同組入科即刻比較，*P＜0.05；與常規(guī)組同時(shí)點(diǎn)比較，#P＜0.05。

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2.3 兩組不同時(shí)點(diǎn)尿量比較隨入科時(shí)間延長(zhǎng)，兩組尿量均逐漸增多（P均＜0.05）；兩組同時(shí)點(diǎn)尿量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)點(diǎn)尿量比較（±s）

表3 兩組不同時(shí)點(diǎn)尿量比較（±s）

注：與同組入科即刻比較，*P＜0.05；與常規(guī)組同時(shí)點(diǎn)比較，#P＞0.05。

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2.4 兩組入住ICU、機(jī)械通氣、升壓藥使用時(shí)間比較與常規(guī)組比較，超聲組入住ICU、機(jī)械通氣、升壓藥使用時(shí)間均縮短（P均＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組入住ICU、機(jī)械通氣、升壓藥使用時(shí)間比較［d，M（P25，P75）］

2.5 兩組MODS發(fā)生率、28 d死亡率比較MODS發(fā)生率常規(guī)組、超聲組分別為32.00%（16/50）、14.00%（7/50），超聲組低于常規(guī)組（P＜0.05）；28 d死亡率常規(guī)組、超聲組分別為8.00%（4/50）、4.00%（2/50），兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

休克是臨床常見(jiàn)的一種極為危重的綜合征，多由循環(huán)系統(tǒng)功能急劇減退、有效循環(huán)血量不足，無(wú)法滿足機(jī)體能量和代謝需要而引起，其快速進(jìn)展可因主要器官（如心臟、大腦）衰竭而危及生命；同時(shí)，另一種更隱蔽的進(jìn)展會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞膜失調(diào)反應(yīng)，從而暴露內(nèi)膜下膠原、激活血小板，發(fā)生凝血級(jí)聯(lián)、纖溶及腸道細(xì)菌移位，促進(jìn)MODS的發(fā)生發(fā)展［9］。因此，為增加成功轉(zhuǎn)歸的概率，一旦確定休克狀態(tài)，就應(yīng)進(jìn)行快速、積極的治療和適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)［10］。靜脈輸液治療是治療低血容量性和分布性休克的基石，卻是治療心源性休克的禁忌。所以，液體復(fù)蘇對(duì)于治療非心源性循環(huán)休克至關(guān)重要，應(yīng)根據(jù)患者的臨床需求進(jìn)行調(diào)整［11］。穆春凱等［12］研究發(fā)現(xiàn)，有多種液體類型可用于休克的液體復(fù)蘇，可以一起使用，以最大限度地發(fā)揮其潛在優(yōu)勢(shì)；然而，不同的液體類型也可能會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不良反應(yīng)，致使患者健康狀況惡化。因此，合理選擇液體類型和劑量，并密切監(jiān)測(cè)循環(huán)、呼吸系統(tǒng)，是進(jìn)行安全液體復(fù)蘇的關(guān)鍵。此外，補(bǔ)充血容量是抗休克和糾正循環(huán)不足的基本措施，對(duì)于絕對(duì)或相對(duì)低血容量休克，如糖尿病酮癥酸中毒、腸梗阻或嚴(yán)重腹瀉、嘔吐患者以及感染性休克應(yīng)早期擴(kuò)容；但對(duì)于未控制出血的失血性休克患者，為避免加重出血及重度血液稀釋的不利影響，目前不主張大量、快速補(bǔ)液，提倡限制性液體復(fù)蘇，先把血壓恢復(fù)到（80～90）/（50～60）mmHg（MAP 65 mmHg），通過(guò)保守和緩慢的復(fù)蘇方法，從而能夠提高血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，達(dá)到滿意的組織灌注。

本研究選取重癥醫(yī)學(xué)科收治的創(chuàng)傷性休克患者作為研究對(duì)象，并分別根據(jù)患者不同的臨床指標(biāo)指導(dǎo)或聯(lián)合超聲監(jiān)測(cè)指導(dǎo)液體復(fù)蘇。結(jié)果顯示，經(jīng)液體復(fù)蘇后，兩組心率、舒張壓、收縮壓、CVP等指標(biāo)均有一定改善。這表明對(duì)休克患者進(jìn)行針對(duì)性的液體復(fù)蘇可以有效改善患者臨床指征，對(duì)患者血容量及循環(huán)狀況等均具有一定的積極作用。WENG等［13］研究發(fā)現(xiàn)，左心室流出道的VTI變異率與心臟每搏量具有一定相關(guān)性，且臨床上也可將VTI變異率用于評(píng)估容量的反應(yīng)性。覃炳軍等［14］研究也表明，主動(dòng)脈VTI也可用于評(píng)估心功能或預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性。此外，本研究中常規(guī)組與超聲組患者隨入科時(shí)間延長(zhǎng)血乳酸含量降低而ScvO2逐漸上升，表明液體復(fù)蘇有效改善了患者氧代謝情況。對(duì)比兩組臨床結(jié)局指標(biāo)及轉(zhuǎn)歸情況，發(fā)現(xiàn)超聲組入住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、升壓藥使用時(shí)間均較常規(guī)組縮短，且超聲組轉(zhuǎn)歸情況明顯優(yōu)于常規(guī)組。由此可見(jiàn)，重癥超聲監(jiān)測(cè)指導(dǎo)液體復(fù)蘇可有效改善多發(fā)傷休克患者臨床結(jié)局指標(biāo)及轉(zhuǎn)歸情況。這可能是由于重癥超聲檢查能實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、連續(xù)的監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者有無(wú)心臟收縮或舒張功能不全、有無(wú)容量反應(yīng)性、有無(wú)肺水過(guò)多等情況，并針對(duì)性制定液體復(fù)蘇方案，避免液體過(guò)負(fù)荷或容量嚴(yán)重不足等情況發(fā)生，從而有效地改善患者療效及臨床指征。

綜上所述，重癥超聲監(jiān)測(cè)用于多發(fā)傷休克患者液體復(fù)蘇，可有效縮短患者入住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、升壓藥使用時(shí)間，有效升高患者舒張壓、ScvO2，降低MODS發(fā)生率，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。然而，本研究納入樣本量較少，且未對(duì)患者并發(fā)癥發(fā)生情況及預(yù)后的影響因素進(jìn)行分析。因此，在后續(xù)的研究中需對(duì)此進(jìn)行優(yōu)化和改善。