經跗骨竇切口微創(chuàng)鋼板與外側擴大入路切開鋼板內固定治療跟骨骨折的臨床觀察

魯 鵬

(佛山市南海區(qū)公共衛(wèi)生醫(yī)院,廣東 佛山 528000)

跟骨骨折是一種常見的足踝損傷,多由高處墜落的高能量損傷引起,易累及后距下關節(jié)面等跟骨周圍關節(jié)面,患者骨折后常伴有患肢腫脹、瘀斑等表現,使患者產生劇烈疼痛,對日?；顒釉斐刹涣加绊?。骨折后不僅增加患者生理上痛苦,活動受限對患者生活及工作均造成嚴重影響,增加患者心理負擔,患者易產生負面情緒,降低患者生活質量,臨床應盡早予以治療,緩解患者痛苦,恢復足部功能。跟骨骨折往往涉及關節(jié)內骨折,嚴重影響跟距關節(jié),使其出現粘連、僵硬,致殘率較高,且跟骨解剖形態(tài)相對較為復雜,單純手法復位無法獲得理想效果,臨床應首選切開復位[1]。既往臨床治療跟骨骨折多采用L型切口入路切開鋼板內固定,可完全暴露術區(qū),直視下進行復位,內固定穩(wěn)定,具有暴露充分、復位準確等優(yōu)勢。但經臨床廣泛應用發(fā)現,L型切口入路切開鋼板內固定術中暴露面積大,皮緣壞死、感染等發(fā)生風險較高,影響患者術后足部功能恢復,降低整體手術效果,臨床亟需更加微創(chuàng)、高效的手術方法[2-3]。近些年隨著微創(chuàng)技術快速發(fā)展及對手術入路的深入研究,經跗骨竇切口逐漸得到應用,并展現出微創(chuàng)、復位準、恢復快等優(yōu)勢,但具體效果是否優(yōu)于L型切口仍存在一定爭議[4]。鑒于此,本研究進一步探討經跗骨竇切口微創(chuàng)鋼板與外側擴大入路切開鋼板內固定治療跟骨骨折的臨床療效。現總結報告如下。

臨床資料

1一般資料:回顧性分析我院2015年1月-2021年7月收治的54例跟骨骨折患者臨床資料,根據手術方法不同分為觀察組(跗骨竇切口,n=26)與對照組(L型切口,n=28)。觀察組患者中男18例,女8例;年齡25-69歲,平均年齡為(43.89±6.47)歲;體質量41-86kg,平均體質量為(68.29±5.81)kg;文化程度:初中及以下4例,中專及高中12例,大專及以上10例;致傷原因:14例交通事故傷,7例墜落傷,5例重物打擊;骨折至手術時間1-7天,平均時間為(3.86±0.76)天;Sanders分型:16例Ⅱ型,9例Ⅲ型,1例Ⅳ型;傷側:15例右側,11例左側。對照組患者中男19例,女9例;年齡26-72歲,平均年齡為(44.25±6.97)歲;體質量42-87kg,平均體質量為(68.52±5.97)kg;文化程度:初中及以下5例,中專及高中11例,大專及以上12例;致傷原因:15例交通事故傷,9例墜落傷,4例重物打擊;骨折至手術時間1-6天,平均時間為(3.41±0.63)天;Sanders分型:17例Ⅱ型,10例Ⅲ型,1例Ⅳ型;傷側:16例右側,12例左側。2組性別、年齡、體質量、文化程度、骨折原因、骨折至手術時間及骨折分型等一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可對比性。(1)納入標準:①所有患者均經X線確診,均為新鮮閉合性骨折;②入選患者均伴有不同程度的患處疼痛、腫脹;③滿足經跗骨竇切口微創(chuàng)鋼板與外側擴大入路切開鋼板內固定等手術指征;④臨床資料完整,未出現丟失情況。(2)排除標準:①既往有足跟、小腿手術史;②存在視聽障礙、認知功能障礙或精神疾病;③合并心、肝、腎等重要臟器功能不全;④伴有惡性病變,無法耐受手術治療。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核通過。

2方法:2組術前均予以脫水、消腫治療,使用手法復位患肢,并使用石膏托進行固定,積極治療患者基礎疾病,如高血壓、高血糖等,待基礎疾病控制在合理范圍后擇期進行手術治療。2組患者均完善術前檢查,均拍攝跟骨軸位片、足側位片和正位片,并行跟骨CT掃描和三維立體重建,對骨折部位、損傷情況進行仔細觀察,根據患者實際情況制定手術方案。制動并抬高患肢,冰敷局部組織,囑咐患者可適當活動患肢,待外側皮膚皺褶、腫脹消退時行手術治療。2組患者均實施腰硬聯合麻醉,協助患者取側臥位,墊高患足,使用止血帶,由同一組醫(yī)師完成手術操作。對照組采用L型切口:做1個長約15cm的切口,自外踝上3cm處下刀向下延伸直至足背與足底皮膚的交界處后轉向前延伸,直至第5跖骨基底部,隨后全層切開,操作期間需注意對腓腸神經、腓骨長短肌腱進行保護,進行分離,掀起皮瓣,充分暴露骨折區(qū)和跟距關節(jié)面,掀開跟骨外側骨皮質,對于塌陷的骨塊使用骨膜剝離器撬撥復位并克氏針固定,關節(jié)面盡可能恢復平整,視患者實際情況進行植骨,對跟骨外側壁骨塊實施復位,置入合適鋼板后用螺釘固定,拔除克氏針,留置負壓引流管,結束手術。觀察組采用經跗骨竇切口:做1個長約5cm左右的切口,自外踝尖下1cm處斜行至第4跖骨基底,逐層切開,操作期間需注意對腓腸神經及其分支進行保護,盡量避開腓腸神經及腓骨長短肌腱,將跟腓韌帶、腓骨長短肌腱鞘切開,對跗骨竇內軟組織進行清理,完全顯露距下關節(jié)面;對于塌陷的骨塊使用骨膜剝離器撬撥復位,并進行臨時固定,關節(jié)面盡可能恢復平整;視患者實際情況進行植骨,盡量恢復跟骨高度,糾正內翻及縮短畸形;使用透視機觀察復位滿意后,分離跟骨外側骨壁與外側皮膚,經跗骨竇切口將鋼板置入,并經皮置釘,取出臨時固定物,置入引流管,縫合切口,加壓包扎。術后處理:2組術后干預方法相同,術后患肢盡量抬高,予以七葉皂苷、甘露醇等藥物進行消腫治療,術后24小時內絕對制動,囑咐患者臥床休養(yǎng),24小時后將引流管拔除,定時查看患者切口情況,按時換藥,避免切口感染;術后第2天開始,詢問患者感受,根據患者實際情況安排足趾功能鍛煉,如趾間關節(jié)主動屈伸、關節(jié)主動屈伸等鍛煉,囑咐患者量力而行,遵循由簡至難、由少至多的原則,視患肢功能恢復情況逐漸增加鍛煉難度。術后2周復查,觀察患者切口恢復情況,未見異常后可拆線,告知患者此階段不宜進行負重行走,仍需適度鍛煉即可。術后3個月根據患者實際情況可進行負重行走鍛煉,緩慢增加鍛煉難度,切不可一開始便進行超重練習,避免造成2次損傷。

3觀察指標:比較2組患者治療效果、圍術期指標、影像學指標、足部功能評分及并發(fā)癥發(fā)生情況。(1)臨床療效判斷標準:患者術后患處疼痛、腫脹等癥狀消失,足部功能恢復,患者日常生活不受影響為顯效;術后患者腫脹、疼痛等癥狀均得到緩解,足部功能基本恢復,但日常生活仍需他人幫助為有效;經手術治療后,患者患側腫脹、疼痛等癥狀未得到緩解甚至加重,足部功能障礙,患者日?；顒邮芟逓闊o效?？傆行?顯效率+有效率。(2)圍術期指標:記錄2組患者手術時間、切口長度、切口愈合時間、術后引流量,并進行2組間對比。(3)分別于術前、術后3個月、術后6個月比較患者2組影像學指標,使用數字式X線攝影DR測量2組的Bohler角與Gissane角。(4)分別于術前、術后3個月、術后6個月,比較2組患者足部功能,使用美國矯形外科足踝協會(The American Orthopaedic Foot & Ankle Society,AOFAS)的Maryland足部評分[5],從功能、疼痛、最大步行距離等方面進行評估,量表總分100分,分值與足部功能呈正比。(5)記錄2組患者切口裂開、切口感染、腓骨肌腱損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況,并進行組間對比。

4統計學分析:采用SPSS 22.0統計分析軟件,計量資料以(±s)表示,用t檢驗;計數資料以(n,%)表示,采用x2檢驗;P＜0.05為差異有統計學意義。

5結果

5.1 2組患者治療效果對比:觀察組患者治療總有效率為92.31%(24/26),高于對照組的67.86%(19/28),差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組患者治療效果對比(n,%)

5.2 2組患者臨床指標對比:2組患者手術時間比較,差異無統計學意義(P＞0.05);相較于對照組患者,觀察組患者切口長度、切口愈合時間更短,術后引流量更少,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組患者臨床指標對比(±s)

表2 2組患者臨床指標對比(±s)

組別 手術時間(min) 切口長度(cm) 切口愈合時間(d) 術后引流量(ml)對照組(n=28) 58.35±7.85 12.47±3.51 18.72±3.59 94.14±22.88觀察組(n=26) 57.48±7.24 4.69±1.06 11.44±2.42 20.38±6.41 t 0.422 10.846 8.669 15.861 P 0.675 0.000 0.000 0.000

5.3 2組患者影像學指標對比:2組患者術前、術后3個月、術后6個月影像學指標比較,差異無統計學意義(P＞0.05);與同組患者術前相比,2組術后不同時點Bohler角均升高,Gissane角均降低,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 2組患者影像學指標對比(±s,°)

表3 2組患者影像學指標對比(±s,°)

注:與同組術前相比,aP＜0.05

組別 Gissane角 Bohler角術前 術后3個月 術后6個月 術前 術后3個月 術后6個月對照組(n=28) 152.87±9.19 142.64±7.34a 133.06±5.89a 15.18±2.54 21.25±2.96a 27.92±3.41a觀察組(n=26) 152.42±9.27 141.76±7.85a 131.22±5.92a 15.63±2.85 21.68±3.04a 28.78±3.82a t 0.179 0.426 1.144 0.613 0.527 0.874 P 0.859 0.672 0.258 0.542 0.601 0.386

5.4 2組患者足部功能評分對比:2組患者術前足部功能評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05);2組患者術后不同時點足部功能評分均高于術前,且觀察組患者高于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 2組患者足部功能評分對比(±s,分)

表4 2組患者足部功能評分對比(±s,分)

注:與同組術前相比,aP＜0.05

組別 術前 術后3個月 術后6個月對照組(n=28) 57.08±4.74 70.42±5.21a 79.19±6.04a觀察組(n=26) 56.89±4.43 81.24±5.98a 88.82±6.58a t 0.152 7.103 5.608 P 0.880 0.000 0.000

5.5 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比:觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%(1/26),低于對照組的26.67%(8/28),差異有統計學意義(P＜0.05)。見表5。

表5 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比(n,%)

討 論

跟骨是足部最大的跗骨,是足縱弓后側重要的組成部分,支撐體質量是其主要作用,同時可為小腿后側的肌肉提供杠桿支點,是人體重要的關節(jié)[6]。因跟骨位置的特殊性,在直接暴力作用的高能量損傷下極易發(fā)生骨折,交通事故、高處墜落、運動傷等諸多因素均可導致骨折發(fā)生,對患者日?；顒釉斐傻挠绊戄^大。跟骨骨折發(fā)生率較高,骨折后將引起粘連、僵硬、腫脹、疼痛等表現,嚴重影響跟距關節(jié),致殘風險較高,嚴重降低患者生活質量[7]。高處墜落傷的軸向應力是跟骨骨折發(fā)生的主要原因,易造成內上骨折塊和外后骨折塊呈分離狀況,且由于跟骨部位血供不良,傳統保守治療無法獲得良好的治療效果,患者恢復慢,且易導致關節(jié)面不平整、跟骨寬度變大,影響患者日常行走、站立等功能,降低患者生活質量[8]。因此,臨床針對跟骨骨折應首選手術治療,恢復跟骨的正常解剖形態(tài)是手術治療的主要目的,且解剖形態(tài)恢復程度將對治療效果及預后造成直接的影響[9]。

閉合復位或小切口復位內固定手術剝離范圍小,對組織造成的創(chuàng)傷亦較小,患者接受度高,但僅適用于未出現移位或完整的骨折,且對術者技術要求較高,臨床亟需尋找更加安全高效的手術方法[10]。近些年切開復位術得到應用,切口復位入路方法較多,不同入路方式獲得的手術效果存在一定差異。L型切口為臨床最常用的入路方法,能夠清晰顯示骨折端,利于進行術中操作,置入鋼板螺釘的空間較大,穩(wěn)定性高,且操作時可保護軟組織血供,臨床應用效果較好[11]。但經臨床實踐發(fā)現,L型切口存在較多弊端,如跟骨外側軟組織較多、L型切口對周圍組織造成的損傷大、并發(fā)癥發(fā)生風險高等,術后切口愈合較為困難,影響足部功能恢復[12]。跗骨竇切口是近些年興起的入路方法,可減小手術切口,創(chuàng)傷更輕,操作簡單,穩(wěn)定性較好,在臨床應用效果備受認可[13]。本研究結果顯示,2組手術時間、手術前后影像學指標、術前足部功能評分相比未見明顯差異,但觀察組治療總有效率為92.31%(24/26),高于對照組的67.86%(19/28);觀察組切口長度、切口愈合時間均短于對照組,術后引流量少于對照組,并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。2組術前、術后3個月、術后6個月影像學指標比較未見差異;與同組術前相比,2組術后不同時點Bohler角均升高,Gissane角均降低。2組術前足部功能評分比較未見明顯差異;2組術后不同時點足部功能評分均高于術前,且觀察組高于對照組。表明與傳統L型切口相比,跗骨竇切口治療跟骨骨折效果更佳,可改善患者影像學指標,患者手術切口更小,術后引流量更少,利于縮短切口愈合時間,患者足部功能恢復效果更好,且手術安全性高。羅兵[14]等研究顯示,2組患者均順利完成手術,并獲得隨訪。微創(chuàng)組隨訪(14.52±2.56)個月,傳統組隨訪(15.58±3.54)個月;與傳統組相比,微創(chuàng)組術中出血量少、術后住院時間短、并發(fā)癥發(fā)生率少、足部功能恢復效果佳;2組手術時間、骨折愈合時間比較未見明顯差異。末次隨訪時,2組Bohler角、Gissane角均較術前明顯改善,但組間比較未見明顯差異。由此可見,相比于外側L形切口入路,經跗骨竇入路內固定治療跟骨骨折療效更好,具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢,臨床應用價值更高。上述研究結果與本次研究結果存在相似性,進一步佐證跗骨竇切口治療跟骨骨折的有效性及安全性。分析其原因為,跗骨竇切口在小切口下仍能充分暴露關節(jié)面,術中操作不受影響,大大減輕手術創(chuàng)傷。另外跗骨竇切口入路術中剝離范圍小,對軟組織造成的損傷輕,對皮膚血供影響小,進而降低并發(fā)癥發(fā)生率,有利于術后切口愈合及足部功能恢復,臨床應用價值更高[15]。小切口雖然切口小,但仍能在直視下進行操作,可用骨膜剝離子撬起塌陷的關節(jié)面骨塊,使復位更加精準,距下關節(jié)面平整恢復的更好,不會對跟骨外側血供造成破壞;且術中操作過程中可于直視下對腓淺神經及腓腸神經的分支進行保護,使距下關節(jié)面得到充分顯露,更利于操作進行,得到理想復位。

綜上所述,與傳統L型切口相比,跗骨竇切口治療跟骨骨折效果更佳,可改善患者影像學指標,患者手術切口更小,術后引流量更少,利于縮短切口愈合時間,患者足部功能恢復效果更好,且手術安全性高,值得臨床廣泛應用。