嗜肺軍團(tuán)菌感染1例

張文瑩 張小河

揭西縣人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，揭陽 515400

臨床資料

患者男性，58 歲，急性起病，因“發(fā)熱、腹脹 5 d”于2022-05-27 入院，患者于5 d 前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹、厭油、惡心、嘔吐癥狀，以干嘔為主，進(jìn)食后明顯加重，伴排茶色尿，無腹痛、腹瀉，伴解黃色稀爛樣便；伴發(fā)熱，自測體溫39.0 ℃，無伴畏寒、寒戰(zhàn)，發(fā)熱時(shí)伴頭痛，熱退后緩解，并出現(xiàn)勞力性氣促、胸悶，臥位時(shí)自覺胸悶加重、呼吸費(fèi)力，步行至3 樓后自覺氣促，無伴咳嗽、咳痰，體力明顯下降，精神疲憊，食欲下降，睡眠一般。近期體質(zhì)量無明顯變化。

個(gè)人史：患高血壓病4 年，長期服用“苯磺酸氨氯地平”藥物治療。無糖尿病病史；少量抽煙3～4年，每天7～8支，不喝酒，職業(yè)為裁縫。家中無貓、狗、鳥等寵物飼養(yǎng)史。

入院體檢：體溫 36.3℃，脈搏 112 次/min，呼吸20 次 /min，血壓124/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神清，自主體位。呼吸頻率略高，胸廓無畸形，肺區(qū)聽診呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率112 次/分，律齊，無雜音。其余均無異常。入院時(shí)行胸部CT 檢查：雙肺下葉炎癥并右肺下葉實(shí)變（圖1A）。入院診斷：發(fā)熱查因；肺部感染。

相關(guān)輔助檢查。2022-05-27：糖化血紅蛋白5.70%，降鈣素原 0.15 μg/L，N 末端-B 型鈉尿肽前體64.40 pg/ml；血常規(guī)五分類套餐+全程C 反應(yīng)蛋白：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.74×109/L、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.39×1012/L、血紅蛋白127 g/L、血小板計(jì)數(shù)161×109/L、中性粒細(xì)胞百分率76.70%（↑）、淋巴細(xì)胞百分率12.80%（↓）、C-反應(yīng)蛋白 84.27 mg/L（↑）、鐵蛋白1 247.00 μ g/L（↑）；腎功能：尿素 5.79 mmol/L、肌酐134 μmol/L（↑）；肝功能：丙氨酸轉(zhuǎn)移酶104 U/L（↑）、天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶49 U/L（↑）、堿性磷酸酶119 U/L、r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶293 U/L（↑）、總蛋白68.1 g/L、白蛋白37.7 g/L、球蛋白30.4 g/L、總膽紅素17.3 μmol/L（↑）；尿常規(guī)+尿沉渣分析：尿蛋白1+，血清淀粉樣蛋白＞550.00 mg/L（↑）；血?dú)夥治觯憾趸挤謮?2.0 mmHg（↓）、氧分壓69.6 mmHg（↓）、血氧飽和度94.7%（↓）、氧合指數(shù)332.8 mmHg（↓）、酸堿度7.45；余無明顯異常。

入院后按照肺部感染進(jìn)行治療，予以頭孢曲松鈉2.0 g靜脈滴注。2022-05-28 行纖維支氣管鏡檢查：支氣管黏膜炎癥，未見異物、新生物及活動性出血?；颊卟∏槲匆姾棉D(zhuǎn)，考慮頭孢曲松不敏感，于2022-05-28 更換使用頭孢唑肟抗感染治療；2022-05-28 肺泡灌洗液涂片：偶見G-桿菌，未發(fā)現(xiàn)真菌孢子及假菌絲；2022-05-31 肺泡灌洗液靶向病原微生物檢測報(bào)告顯示嗜肺軍團(tuán)菌，遂聯(lián)合“阿奇霉素”抗生素口服治療；2022-06-03 復(fù)查胸部CT 顯示：雙肺下葉多發(fā)片狀、結(jié)節(jié)狀及斑片狀高密度影，邊緣不清，以右肺下葉為著，較前吸收減少（圖1B）；2022-06-09 再次復(fù)查胸部CT顯示雙肺下葉少許散在炎癥，以右肺下葉為著，較前吸收減少（圖1C）。綜上，經(jīng)治療后患者肺部感染明顯吸收、好轉(zhuǎn)。

圖1 嗜肺軍團(tuán)菌感染患者男性，58歲，胸部CT 掃描。A：2022-05-27行胸部CT 掃描，顯示雙肺下葉見多發(fā)片狀、斑片狀和結(jié)節(jié)狀高密度影，邊緣不清，其間見透亮支氣管影穿行，以右肺下葉為著，余肺未見異常實(shí)變影。B：2022-06-03 行胸部CT 掃描，顯示雙肺下葉見多發(fā)片狀、斑片狀和結(jié)節(jié)狀高密度影，邊緣不清，以右肺下葉為著，較前吸收減少，余肺未見異常實(shí)變影。C：2022-06-09行胸部CT掃描，顯示雙肺下葉少許散在炎癥，以右肺下葉為著，較前吸收減少

討 論

研究表明，嗜肺軍團(tuán)菌廣泛存在于河流、土壤和人工水體如空調(diào)冷卻塔中，在寡營養(yǎng)的水體中可存活達(dá)數(shù)月之久；軍團(tuán)菌可引起人類暴發(fā)流行感染，而公共場所中央空調(diào)冷卻塔氣溶膠出現(xiàn)軍團(tuán)菌污染是其主要原因［1-3］。嗜肺軍團(tuán)菌是一類軍團(tuán)菌屬多形態(tài)性的革蘭陰性短小球桿菌，特有的細(xì)胞外膜小葉上的脂多糖抗原是其感染能力主要來源，可通過侵入細(xì)胞并在細(xì)胞內(nèi)生存與復(fù)制，特別外周血中單核巨噬細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞以及肺泡上皮細(xì)胞等，導(dǎo)致軍團(tuán)菌肺炎等疾病［4］。軍團(tuán)菌肺炎的病理機(jī)制主要包括：（1）軍團(tuán)菌產(chǎn)生外膜蛋白、鞭毛、脂多糖等多種毒性因子直接影響外周血單核巨噬細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞功能性改變或侵害肺實(shí)質(zhì)；（2）軍團(tuán)菌產(chǎn)生的蛋白裂解酶可通過裂解補(bǔ)體C3 或C5 等非經(jīng)典補(bǔ)體途徑激活炎癥級聯(lián)性反應(yīng)，導(dǎo)致肺組織炎性損傷；（3）軍團(tuán)菌可產(chǎn)生許多趨化因子，誘導(dǎo)人體白細(xì)胞釋放大量溶酶體損害肺組織［5-6］。軍團(tuán)菌肺炎患者臨床表現(xiàn)不一，輕癥患者僅可出現(xiàn)流感樣癥狀，臨床上難以診斷，重癥患者除發(fā)熱、咳嗽等肺炎癥狀外，可出現(xiàn)多個(gè)器官損傷，表現(xiàn)為中耳炎、過敏性紫癜、心肌損害、皮疹、腹瀉、意識障礙等多種癥狀［7-8］。軍團(tuán)菌是一種胞內(nèi)寄生菌，臨床常用藥物有大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類及多西環(huán)素等，β-酰胺類及氨基糖苷類因無法通過細(xì)胞膜而治療效果差。截止目前，國內(nèi)仍缺乏嗜肺軍團(tuán)菌感染血清型分布的大樣本流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，可能由于實(shí)驗(yàn)室檢測方法的限制而被低估。由于軍團(tuán)菌實(shí)驗(yàn)室檢測技術(shù)的局限和臨床特征的非特異性，導(dǎo)致軍團(tuán)菌肺炎的診斷延遲，這也是臨床上這類患者病死率居高不下的重要原因，落實(shí)臨床快速精準(zhǔn)診斷仍具有挑戰(zhàn)性［9］。目前確診本病的“金標(biāo)準(zhǔn)”仍是采集培養(yǎng)支氣管肺泡灌洗液以及呼吸道分泌物，但因軍團(tuán)菌生長條件苛刻、培養(yǎng)周期長及易受污染，故普通的培養(yǎng)方法很難取得成功［10］。此外，軍團(tuán)菌感染的免疫血清學(xué)檢測方法主要有特異性抗原及血清抗體檢測手段［10-11］：其中抗原檢測法靈敏度低，僅對血清Ⅰ型敏感，其余血清型不敏感，因此也影響其臨床應(yīng)用；而血清抗體的檢測手段雖操作容易，但易發(fā)生交叉反應(yīng)和出現(xiàn)假陽性，同時(shí)對早期診斷幫助不大。核酸水平檢測技術(shù)進(jìn)展迅速，基于PCR 的檢測技術(shù)目前在臨床微生物學(xué)檢測方面已得到廣泛應(yīng)用，是診斷軍團(tuán)菌感染的可靠工具［4］。此外，采用探針雜交的高通量基因檢測技術(shù)檢測軍團(tuán)菌的敏感度高，對臨床標(biāo)本的病原負(fù)載量要求低，并可同時(shí)檢測潛在的多種細(xì)菌混合感染，因此其在臨床微生物學(xué)檢測方面正逐步得以應(yīng)用［12］。結(jié)合本病例分析，在實(shí)驗(yàn)室應(yīng)用肺泡灌洗液靶向病原微生物檢測方法檢測出的嗜肺軍團(tuán)菌感染病例，檢測結(jié)果反饋及時(shí)，指導(dǎo)臨床用藥，感染得到有效控制，好轉(zhuǎn)出院。并非所有肺炎患者都應(yīng)進(jìn)行軍團(tuán)菌相關(guān)檢測，考慮本例患者的臨床診療提示合并肺部感染及消化道等器官損害，結(jié)合其發(fā)熱，血沉或CRP 明顯升高，鐵蛋白高于正常2 倍，低磷血癥，磷酸肌酶升高超過2倍，入院鏡下血尿等癥狀體征同時(shí)存在時(shí)，應(yīng)想到本病并進(jìn)行相關(guān)檢測。