子宮腺肌病病灶切除術(shù)中生育力保護的思考

李東林,黃仕荷,趙文飛,陳少芳,楊玲,葉大強,王曉玲,沈念春

子宮腺肌病常發(fā)生于30～50歲育齡期女性，以痛經(jīng)、異常子宮出血和不孕為主要臨床表現(xiàn)，是一種嚴(yán)重危害女性身體健康及生育能力的疾病。隨著女性生育年齡延遲，子宮腺肌病對生育力的影響日益突出。子宮腺肌病影響生育的主要機制為：宮腔內(nèi)環(huán)境免疫學(xué)缺陷、子宮腺肌病致子宮內(nèi)膜容受性下降、子宮內(nèi)膜-肌層交界區(qū)的異常收縮、子宮體積異常增大等不同機制作用所致[1-2]。目前對子宮腺肌病保留生育功能的治療尚無統(tǒng)一方案，保守治療方案以促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotropin-releasing hormone agonist,GnRH-a)長周期聯(lián)合輔助生殖治療成為最常用的方法。近年來子宮腺肌病病灶切除后子宮重建對改善患者生育有一定幫助，本文對子宮腺肌病保留生育功能手術(shù)治療中生育力保護要點進行歸納總結(jié)，以期進一步指導(dǎo)臨床治療。

1 子宮腺肌病的分型

子宮腺肌病是指有功能的子宮內(nèi)膜(包括腺體和間質(zhì))侵入子宮肌層生長而形成的病變，以子宮增大、痛經(jīng)、月經(jīng)過多以及生育能力低下為主要臨床表現(xiàn)。子宮腺肌病可分為彌漫型子宮腺肌病、局灶型子宮腺肌病和混合型子宮腺肌病。

2 子宮腺肌病合并不孕手術(shù)適應(yīng)證[3]

① 患者有保留子宮或生育的強烈意愿；② 子宮體積較大，尤其大于3個月妊娠者；③ 輔助生殖技術(shù)助孕前GnRH-a預(yù)處理子宮不縮小者；④ 伴子宮內(nèi)膜異位癥者；⑤ 局灶型子宮腺肌病(腺肌瘤)或囊性子宮腺肌病；⑥ 反復(fù)妊娠丟失或胚胎種植失敗2次及以上者，尤其小于39歲的年輕患者；⑦ 藥物或介入/射頻保守治療無效或失敗的育齡患者；⑧ 無孕激素類藥物長期維持治療禁忌證者;⑨ 子宮腺肌病合并痛經(jīng)癥狀重者；⑩ 子宮腺肌病合并月經(jīng)量增多。

3 手術(shù)治療

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前生殖醫(yī)學(xué)專家評估生殖能力，制定術(shù)后生育方案；除常規(guī)術(shù)前檢查外，需行宮腔鏡檢查了解宮腔形態(tài)，MRI檢查并測量各肌層的厚度，最好同時進行三維重建并3D打印。距子宮內(nèi)膜和漿膜層各0.5～1.0 cm為切除面，3D打印切除體部分模型，術(shù)中將切除組織復(fù)原與3D打印切除體部分模型對比，使之得到較滿意的切除效果。對于子宮體積增大、病灶彌散或合并貧血，卵巢功能尚可的患者，可酌情給予GnRH-a治療3～6個療程，使子宮腺肌病病灶縮小，術(shù)中更容易識別正常肌層組織與病灶組織界限，有利于相對完整地剔除病灶和子宮成形[4-5]。

3.2 手術(shù)方式及途徑

手術(shù)方式分為子宮腺肌瘤(包括囊性腺肌病)切除術(shù)和彌漫性子宮腺肌病病灶切除術(shù)。手術(shù)途徑可選擇經(jīng)腹、腹腔鏡和機器人輔助手術(shù)。由于彌漫性病灶切除及縫合困難，宜選擇開腹手術(shù)。其治療原則和手術(shù)目的是為妊娠創(chuàng)造條件，在盡可能剔除子宮腺肌病病灶的同時、更應(yīng)兼顧子宮形態(tài)修復(fù)、功能重建及最大程度降低妊娠期子宮破裂的風(fēng)險。

3.2.1 子宮腺肌病病灶切除子宮修復(fù)成形術(shù) 局灶性子宮腺肌瘤(包括囊性腺肌病)需在保持子宮壁完整的情形下切除病灶，稱為I型手術(shù)；對于彌漫性子宮腺肌病病灶切除保留生育功能的手術(shù)稱為Ⅱ型手術(shù)[6]。病灶切除的方法根據(jù)病灶切除的形狀分為“H”形切口[7]、“ U”型切除、“楔”形切除[8]、不對稱切除法[9]，子宮肌層剝離法[10]等，按縫合方法有三葉瓣法與雙瓣法[11]等；不同切除方法對病灶切除徹底性有所不同，療效及并發(fā)癥也有一定差異。由于三瓣法及雙瓣法重疊縫合漿肌層，保留的肌層厚度一般在10～15 mm以上，可以得到較厚的肌層，妊娠期子宮破裂的風(fēng)險降低，更適合有生育要求的女性。對無生育要求的患者，以盡可能切干凈病灶并能完成子宮重塑成形為手術(shù)原則。

Ⅱ型手術(shù)子宮修復(fù)難度較大，子宮破裂發(fā)生率6.8%，妊娠子宮破裂的風(fēng)險比I型高[12-13]。除直接縫合外，采用U形縫合、重疊肌瓣縫合以及三肌瓣修復(fù)技術(shù)。由于子宮肌層會殘留腺肌病組織，創(chuàng)面較硬、彈性差，閉合殘腔時容易留下死腔，尤其在內(nèi)外兩層組織交接延續(xù)處，閉合腔穴的方法通常有腔內(nèi)對吻狀縫合和雙層疊瓦狀縫合，對吻狀縫合因空間狹小，打結(jié)困難。雙層疊瓦狀縫合因為組織厚，出針較困難，但打結(jié)容易，使用免打結(jié)縫線處理相對較容易。彌漫性病灶手術(shù)復(fù)雜，操作難度大，建議開腹手術(shù)，局灶性病灶可考慮腹腔鏡或機器人手術(shù)，醫(yī)生應(yīng)該有較強的手術(shù)能力，較好的手術(shù)經(jīng)驗，能應(yīng)對各種意外情況的發(fā)生。

手術(shù)目的是在不破壞子宮形態(tài)的前提下盡可能徹底切除腺肌病病灶，提高妊娠率、降低復(fù)發(fā)可能性。手術(shù)難度較大，病灶切除不盡常常有復(fù)發(fā)可能，妊娠后有子宮破裂的風(fēng)險。對子宮腺肌病病灶作橫“H”形切口切除術(shù)后6年的隨訪，31例有生育要求的患者中12例(妊娠率38.7%)成功妊娠，7例活產(chǎn)，5例流產(chǎn)[14]。手術(shù)切除病灶的同時丟失部分正常子宮平滑肌，導(dǎo)致子宮肌層容量減少，子宮肌壁相對薄弱、子宮壁瘢痕形成；手術(shù)導(dǎo)致子宮肌層的血運狀態(tài)、張力和強度改變，有導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)或妊娠子宮破裂的可能。在不影響子宮內(nèi)膜血運的情況下盡可能多地去除子宮腺肌病病灶和最大限度地保留子宮正常肌層和宮腔的完整性是手術(shù)追求的目標(biāo)。

3.2.2 術(shù)中注意事項 術(shù)中首先觀察及觸診判斷子宮形態(tài)，明確病灶大小、位置和界限，需在維持子宮形態(tài)和保證子宮內(nèi)膜完整的前提下，盡可能多地去除病灶，但應(yīng)避免缺損過大，否則難以保證創(chuàng)面愈合良好。由于病變組織彈性差，縫合及對合打結(jié)時困難，打結(jié)應(yīng)緊密牢固，避免遺留腔隙，免打結(jié)縫合線是不錯的選擇。切除病灶太多，可能導(dǎo)致子宮修復(fù)成形困難，為避免切除病灶后缺損范圍過大，皮瓣下切除成形的手術(shù)方法是應(yīng)對良策。暫時阻斷子宮動脈、減少出血是常用方法，阻斷子宮動脈時間超過20 min或過多去除子宮腺肌病病灶，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜血運下降進而內(nèi)膜缺血壞死，對子宮生育條件并無改善。

4 術(shù)后處理

子宮腺肌瘤行I型手術(shù)者，一般參照子宮肌瘤術(shù)后避孕時間，建議術(shù)后至少避孕6個月后試妊娠。關(guān)于子宮腺肌病術(shù)后避孕時間尚無統(tǒng)一規(guī)定，具體避孕時間需根據(jù)手術(shù)情況個體化確定，一般建議避孕1.5～2年。避孕時間長面臨子宮腺肌病復(fù)發(fā)風(fēng)險，避孕時間短則子宮創(chuàng)面修復(fù)差，子宮破裂風(fēng)險及妊娠期并發(fā)癥高。

5 結(jié)語

綜上所述：子宮腺肌病是一種嚴(yán)重危害女性身體健康和生育能力的疾病，目前保留生育功能的治療以藥物治療及手術(shù)治療為主。有生育要求的子宮腺肌病患者多選擇藥物治療，如果藥物治療無效，痛經(jīng)嚴(yán)重影響生活，局部包塊突起或界限較明顯的年輕患者，可行病灶切除保留子宮的手術(shù)；子宮腺肌病病灶切除可為生育創(chuàng)造條件，如果病灶切除不夠徹底，可能子宮形態(tài)修復(fù)不理想，子宮內(nèi)膜容受性改善不明顯；但如果手術(shù)過程中切除病灶太多，也可能導(dǎo)致子宮修復(fù)成形困難，阻斷子宮動脈時間太長或過多去除子宮腺肌病病灶，使子宮內(nèi)膜血運下降進而導(dǎo)致內(nèi)膜缺血壞死，對改善子宮生育條件不利。子宮病灶切除方式有多種，需因人而異選擇不同的方法，達(dá)到病灶去除完全，子宮形態(tài)修復(fù)良好，功能保存完善的目的。