腰椎間盤突出癥的中醫(yī)藥治療進(jìn)展

鐘遠(yuǎn)鳴，葉偉權(quán)，邱 偉，趙慶瑞，黃 勇，付小鵬

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣西 南寧 530001）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是一種具有致殘性的肌肉骨骼疾?。?］，其發(fā)病率占椎管疾病的第1 位［2］。LDH 主要表現(xiàn)為腰腿痛、皮膚感覺障礙等一系列臨床癥狀，其發(fā)病與性別、年齡、職業(yè)、外傷等多種因素有關(guān)［3-5］，此病容易影響患者的身心健康和生活質(zhì)量［6，7］，嚴(yán)重者喪失勞動(dòng)能力［8］。雖然手術(shù)可以解除神經(jīng)根或脊髓壓迫所導(dǎo)致的臨床癥狀，但手術(shù)也有不足之處：如價(jià)格昂貴、手術(shù)并發(fā)癥、腰椎間盤退變加速、遠(yuǎn)期療效無法評(píng)估等。值得一提的是，約20%的LDH 患者術(shù)后仍有疼痛癥狀，而且此病發(fā)生腰椎手術(shù)失敗綜合征的概率高達(dá)7%～15%［9-11］。因此，保守治療是首選。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)認(rèn)為，LDH 屬于“腰痹病”、“腰腿痛”等范疇，多由于風(fēng)寒濕邪、跌打損傷、慢性勞損、肝腎虧虛引起。目前，牽引、中藥、針灸推拿、正骨、小針刀、穴位注射等治療LDH 的療效已被臨床所證實(shí)，本文通過對(duì)LDH 的中醫(yī)藥治療方法進(jìn)行論述，以期為L(zhǎng)DH 患者的治療方案提供借鑒和參考。

1 中藥治療

1.1 中藥內(nèi)服治療

中藥治療LDH 尤其注重辨證論治，此病多屬于本虛標(biāo)實(shí)，內(nèi)服中藥外能祛風(fēng)寒濕邪，內(nèi)能調(diào)和五臟六腑功能，符合本病證治特點(diǎn)［12］。屠安琪等［13］將石氏加味逐痰通絡(luò)湯與雙氯芬酸鈉緩釋片治療腰突癥并做對(duì)比，指出內(nèi)服石氏加味逐痰通絡(luò)湯治療LDH 的療效比用雙氯芬酸鈉緩釋片療效好，其減輕疼痛明顯，腰椎功能得到改善。孫凱等［14］納入9 項(xiàng)研究824 例患者進(jìn)行Meta 分析，將身痛逐瘀湯加減與腰痛寧膠囊、雙氯芬酸鈉緩釋片進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果證明身痛逐瘀湯加減治療LDH 有效率、改善疼痛VAS 評(píng)分方面明顯優(yōu)于腰痛寧膠囊和雙氯芬酸鈉緩釋片，身痛逐瘀湯加減具有明顯的臨床療效，能夠有效緩解LDH 患者的不適癥狀。張士鵬［15］將60例LDH（肝腎虧虛型）患者分為治療組和對(duì)照組，療程均為30 d，治療組應(yīng)用自擬補(bǔ)肝益腎湯，對(duì)照組應(yīng)用金天格膠囊，結(jié)果證明補(bǔ)肝益腎湯能有效改善LDH 肝腎虧虛型的臨床癥狀，值得臨床推廣運(yùn)用。

1.2 中藥外用

1.2.1 中藥藥膏外敷 中藥藥膏以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，根據(jù)中藥四氣、五味、歸經(jīng)等理論，多選擇具有散寒祛濕、活血化瘀止痛的中草藥材制成藥膏，外敷以透入皮膚，以達(dá)到治療作用。中藥藥膏外用不僅療效甚佳，而且可避免肝腎毒副作用，故安全可靠。王豐［16］采用正骨手法及外用膏藥治療LDH，總有效率達(dá)91.92%。宋皓等［17］將云南白藥膏穴位貼敷和常規(guī)方法治療LDH 對(duì)比，觀察兩組療效并進(jìn)行比對(duì)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)受云南白藥膏穴位貼敷治療LDH 療效突出。

1.2.2 中藥燙療 中藥燙療是指用中草藥熱敷于身體局部病變部位的一種治療手段，通過一定時(shí)間的熱接觸以及藥物本身的功效發(fā)揮其溫經(jīng)散寒止痛等作用。于麗婭等［18］應(yīng)用中藥燙療治療LDH 患者684 例，止痛總有效率為77.2%，對(duì)日常生活、日常工作和行走能力等總有效改善率分別為79.7%、80.2%、80.3%。李維娜［19］將82 例LDH 患者均分為實(shí)驗(yàn)組（n=41）與對(duì)照組（n=41），對(duì)照組用推拿方法治療，實(shí)驗(yàn)組予推拿治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥燙療。治療后，將兩組患者的臨床療效進(jìn)行對(duì)比并分析，結(jié)果證明實(shí)驗(yàn)組患者治療后的總有效率（95.1%）優(yōu)于對(duì)照組（85.4%）。

1.2.3 中藥熏洗 中藥熏洗可以促進(jìn)局部微循環(huán)，加快新陳代謝及炎癥介質(zhì)稀釋和吸收，降低肌張力，從而達(dá)到止痛的效果。李芳［20］將150 例LDH 患者分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組予單純?nèi)麃砦舨贾委?，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用中藥熏洗治療，結(jié)果證實(shí)中藥熏洗聯(lián)合塞來昔布治療LDH 患者效果優(yōu)于單純?nèi)麃砦舨贾委?。柳明欣等?1］用中藥蒸汽浴治療LDH 的總有效率為96.23%。

2 針灸治療

2.1 針刺治療

針刺治療可大體分為毫針治療、電針治療、溫針治療、火針治療等。以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，運(yùn)用辨證取穴治療LDH 是臨床上一種重要保守治療方法，其療效佳、經(jīng)濟(jì)、患者安全、易于接受。研究表明，通過問診及按診找到病變神經(jīng)節(jié)段，對(duì)激痛點(diǎn)進(jìn)行針灸，可以提高臨床療效［22-24］。張政燁等［25］對(duì)比中藥和針刺分別治療腰痛型LDH，證明針刺治療腰痛型LDH 療效甚佳，可緩解臨床癥狀，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。彭波［26］將120 例寒濕型LDH 患者作為研究對(duì)象，將局部多針刺法加熱敏灸與普通針刺加溫針灸治療LDH 進(jìn)行對(duì)比，治療2 周后，采用JOA 評(píng)分及SF-MPG 評(píng)分評(píng)價(jià)兩組患者的療效，結(jié)果指出局部多針刺法加熱敏灸對(duì)寒濕型LDH 的療效比普通針刺加溫針灸更優(yōu)。

2.2 艾灸治療

灸法可分為單純灸、運(yùn)動(dòng)灸、溫針灸、隔物灸、熱敏灸、鋪灸等灸法。現(xiàn)代研究表明，艾灸在產(chǎn)生溫?zé)岬耐瑫r(shí)會(huì)產(chǎn)生紅外輻射，紅外輻射包括近紅外輻射和遠(yuǎn)紅外輻射。近紅外輻射使人易于吸收，而遠(yuǎn)紅外輻射可以通過傳輸能量改善皮膚微循環(huán)［27-29］。毛龍飛［30］將溫灸及口服藥物治療LDH 做比較，發(fā)現(xiàn)溫灸療效更佳，可以迅速緩解LDH 患者的冷感癥狀。朱德宇［31］采用單純灸療法治療寒濕型LDH 患者，將點(diǎn)燃的純艾條在跗陽和陽陵泉進(jìn)行回旋灸，每日1 次，每次持續(xù)30～45 min，治療2 周后，療效明顯。

3 推拿正骨手法

臨床上常用的推拿正骨治療手法有揉法、按法、推法、扳法等，每種推拿正骨方法有各自的適應(yīng)證，同時(shí)，在治療過程中各種手法之間往往要相互配合，從而達(dá)到最佳療效。崔發(fā)毅［32］將腰背肌功能鍛煉與腰背肌功能鍛煉基礎(chǔ)上進(jìn)行正骨推拿做對(duì)比，發(fā)現(xiàn)腰背肌功能鍛煉聯(lián)合正骨推拿治療LDH 效果更佳。劉明強(qiáng)［33］將推拿正骨手法與常規(guī)治療方法治療LDH 做對(duì)比，證明推拿正骨可以使腰曲值水平得到改善，從而緩解臨床癥狀。

4 小針刀治療

針刀醫(yī)學(xué)創(chuàng)始人朱漢章以中醫(yī)古代九針為基礎(chǔ)，將傳統(tǒng)毫針與現(xiàn)代手術(shù)的“刀”相結(jié)合，發(fā)明了小針刀，小針刀可發(fā)揮針刺跟刀切割的雙重作用，屬于世界首創(chuàng)，在臨床中，小針刀對(duì)很多疾病都具有很好的作用，其療效已獲得廣泛認(rèn)可。小針刀不僅可以激發(fā)經(jīng)氣，達(dá)到疏經(jīng)通絡(luò)、活血止痛的治療效果，而且同時(shí)又可以發(fā)揮刀的切割作用［34］?，F(xiàn)代研究表明，局部病灶在針刀的雙重刺激作用下，可促進(jìn)組織蛋白分解及身體釋放阿片肽等化學(xué)物質(zhì)，使神經(jīng)遞質(zhì)的成分發(fā)生改變，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛作用［35-37］。吳飛等［38］將小針刀經(jīng)筋解結(jié)和經(jīng)筋針刺療法治療LDH 做對(duì)比，結(jié)果證明小針刀經(jīng)筋解結(jié)療法治療LDH 效果更佳，小針刀可以促進(jìn)病灶新成代謝及組織修復(fù)，從而達(dá)到治療目的。徐遠(yuǎn)馳等［39］將60例LDH 患者作為研究對(duì)象，A 組（n=30）用常規(guī)小針刀治療，B 組（n=30）予超聲引導(dǎo)下小針刀治療，結(jié)果證明超聲引導(dǎo)下小針刀治療LDH 臨床療效更佳，其可縮短治療周期和緩解疼痛，值得在臨床中推廣運(yùn)用。

5 局部穴位注射

穴位注射又稱水針，其在治療過程中發(fā)揮了針?biāo)幒弦坏木C合效用。高志成等［40］將鉤掛療法和紅花注射液聯(lián)合治療LDH，證明其可以緩解LDH 的疼痛和臨床癥狀，其作用機(jī)制與降低外周血中IL-6和NO 的水平有關(guān)。趙明新等［41］將穴位注射聯(lián)合祛痛湯內(nèi)服與口服布洛芬緩釋片治療LDH 做對(duì)比，證明穴位注射聯(lián)合祛痛湯內(nèi)服治療LDH 療效更佳，可減輕疼痛癥狀，提高患者生活質(zhì)量。周超［42］在穴位處注射當(dāng)歸注射液治療LDH 有下肢麻木癥狀的病人40 例，治療后進(jìn)行綜合分析，結(jié)果優(yōu)27 例，良10例，差3 例，總有效率92.5%。

6 腰背肌功能鍛煉

腰背肌功能鍛煉可以增加脊柱穩(wěn)定性，預(yù)防神經(jīng)根黏連，改善腰部微循環(huán)，從而減輕腰背部疼痛。沈曉晴等［43］探討腰背肌功能鍛煉在LDH 康復(fù)護(hù)理的臨床價(jià)值，將LDH 患者分別進(jìn)行常規(guī)護(hù)理和康復(fù)護(hù)理并進(jìn)行護(hù)理療效對(duì)比，結(jié)果證明在康復(fù)護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行腰背肌功能鍛可以提高LDH 患者的護(hù)理療效及生活質(zhì)量。蔣璘等［44］將60 例LDH 患者作為研究對(duì)象，實(shí)驗(yàn)組（n=31）在牽引、針灸推拿等綜合治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行腰背肌功能鍛煉；對(duì)照組（n=29）只采用綜合治療方法，結(jié)果證明綜合治療基礎(chǔ)上進(jìn)行腰背肌功能鍛煉對(duì)LDH 具有遠(yuǎn)期療效。

7 牽引

腰椎牽引是治療LDH 的常用保守治療手段，牽引有助于減輕LDH 患者的疼痛并改善功能障礙［45］，多用于有明確神經(jīng)根性疼痛的患者。通過軟組織的緩慢牽拉，利用纖維環(huán)以及后縱韌帶的張力，有利于突出的髓核回納，同時(shí)可以增加腰椎之間的間隙，進(jìn)而減輕受損害神經(jīng)根的刺激，而且有利于組織水腫的有效吸收，達(dá)到疏通筋骨、散瘀止痛的功效［46］。王偉［47］將80 例LDH 患者作為研究對(duì)象，對(duì)照組予以仰臥位牽引，牽引過程中保持單一牽引重量，牽引治療結(jié)束后予以推拿治療；治療組根據(jù)病情分不同體位及不同牽引重量，治療后予以相同手法推拿治療。結(jié)果證明采用推拿結(jié)合分類牽引治療LDH 效果明顯優(yōu)于一般牽引加推拿治療。楊成勇等［48］對(duì)比間歇牽引及持續(xù)牽引治療LDH 的治療效果，證明持續(xù)牽引治療LDH 效果更佳。

8 刮痧拔罐

8.1 火罐療法

現(xiàn)代研究表明，拔罐療法可顯著降低肌肉僵硬度，對(duì)機(jī)體具有調(diào)節(jié)新陳代謝，豐富局部營養(yǎng)狀態(tài)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，改善局部血液循環(huán)、促進(jìn)受損組織修復(fù)的作用。宋書昌等［49］將針刺夾脊穴聯(lián)合刺絡(luò)拔罐和常規(guī)針刺治療對(duì)比，證明刺夾脊穴聯(lián)合刺絡(luò)拔罐治療LDH 療效更佳。劉鴻雁等［50］將80 例LDH 患者分為治療組（n=40）和對(duì)照組（n=40），2組均以進(jìn)行健康宣教、口服甲鈷胺片為基礎(chǔ)，治療組在此基礎(chǔ)上采用改良儲(chǔ)藥罐法，對(duì)照組在此基礎(chǔ)上采用常規(guī)拔罐法。治療后用VAS 評(píng)分、JOA 評(píng)分對(duì)療效進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果證明改良儲(chǔ)藥罐法聯(lián)合甲鈷胺片治療LDH（寒濕痹阻證）臨床療效顯著，其可明顯改善患者臨床癥狀和腰椎功能。

8.2 刮痧療法

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，刮痧主要有抗氧化［51］、調(diào)節(jié)免疫力［52］等作用，具有療效顯著、操作便捷的優(yōu)點(diǎn)。劉盈等［53］將60 例有疼痛癥狀的LDH 患者分為治療組（n=30）與對(duì)照組（n=30），對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，治療組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用銅砭刮痧聯(lián)合平衡火罐治療，分別觀察JOA 評(píng)分及VAS 評(píng)分的變化，結(jié)果證明銅砭刮痧聯(lián)合平衡火罐的治療方法對(duì)緩解LDH 引起的疼痛癥狀效果顯著。宋強(qiáng)等［54］證明刮痧治療LDH 有明顯效果，而且療效穩(wěn)定。

9 聯(lián)合治療

聯(lián)合療法是指通過中醫(yī)辨證論治，在中醫(yī)眾多治療方法中選取幾種或者多種治療方法對(duì)LDH 進(jìn)行綜合治療的方法。針對(duì)不同癥狀的LDH 患者，采取最佳的聯(lián)合治療方法往往能事半功倍。龍金權(quán)等［55］對(duì)比中醫(yī)骨傷手法按摩和中醫(yī)手法按摩基礎(chǔ)上聯(lián)合獨(dú)活寄生湯治療LDH 患者，結(jié)果證實(shí)中醫(yī)手法按摩基礎(chǔ)上聯(lián)合獨(dú)活寄生湯治療LDH 療效更佳。王會(huì)剛等［56］采用中藥熏蒸聯(lián)合針灸推拿治療LDH患者120 例，治療總有效率為90.00%。鄧鵬軍等［57］采用聯(lián)合方法治療LDH 患者136 例，治療有效率97.06%，顯著高于對(duì)照組的85.29%。陸文娟等［58］對(duì)比單純針灸治療LDH 和針灸治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合內(nèi)服中藥湯劑治療LDH 的療效，結(jié)果證明采用針灸聯(lián)合內(nèi)服中藥湯劑治療LDH 效果顯著，有助于減輕患者疼痛，改善功能障礙。

10 結(jié)語

近來,國內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為只有約10% 的LDH 患者需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)[59], 所以, 非手術(shù)治療是治療LDH 的首選。更重要的是，由于LDH 的手術(shù)治療費(fèi)用較高,容易加重普通患者及國家的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),因此，在臨床上，越來越多的LDH 患者開始嘗試接受中醫(yī)藥治療。特別是年齡較大、懼怕手術(shù)，或者身體狀況不能耐受手術(shù)的患者可以首先考慮中醫(yī)藥治療。中醫(yī)藥保守治療可促進(jìn)突出的髓核的吸收[60]，有效改善腰椎功能，促進(jìn)患者康復(fù)。中醫(yī)治療手段豐富，有針灸推拿、牽引、艾灸、燙療、小針刀、穴位注射等。它們有各自的適應(yīng)癥，因此在臨床上要根據(jù)患者的病情選擇最佳治療辦法，從而達(dá)到最佳臨床療效。雖然運(yùn)用中醫(yī)藥治療LDH 具有廣闊的前景，但是臨床上尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致運(yùn)用中醫(yī)藥療法尚不普遍。

綜上所述，中醫(yī)藥治療LDH 的機(jī)制研究有待深入，應(yīng)不斷加強(qiáng)中醫(yī)藥治療LDH 的臨床及基礎(chǔ)研究，全面深入研究中醫(yī)藥治療LDH 的機(jī)制，使其在臨床上更好得推廣運(yùn)用。