踝關(guān)節(jié)扭傷的中醫(yī)康復(fù)治療及心理干預(yù)的研究進(jìn)展

韓文英，王蘭香，張秀平，殷曉偉，張 穎，劉 玚，段昕妤

踝關(guān)節(jié)是人體的負(fù)重關(guān)節(jié)，由于其結(jié)構(gòu)的多元性和復(fù)雜性，極易扭傷。急性踝關(guān)節(jié)扭傷失治、誤治，遷延導(dǎo)致慢性踝關(guān)節(jié)扭傷。踝關(guān)節(jié)扭傷不僅常見(jiàn)于軍事訓(xùn)練，也常見(jiàn)于人們的日常生活。國(guó)外一項(xiàng)關(guān)于踝關(guān)節(jié)扭傷的調(diào)查研究顯示約有30%踝關(guān)節(jié)扭傷患者進(jìn)展為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定導(dǎo)致踝扭傷的反復(fù)發(fā)作，從而出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹、瘀血、疼痛伴活動(dòng)受限［1］。慢性踝關(guān)節(jié)扭傷多是由于外側(cè)副韌帶撕脫或關(guān)節(jié)囊愈合不佳，穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)的外側(cè)副韌帶包括腓巨前韌帶、腓巨后韌帶、腓跟韌帶、跟距骨間韌帶及跟距外側(cè)韌帶，而以巨腓前韌帶損傷多見(jiàn)，踝關(guān)節(jié)扭傷后可能伴有神經(jīng)損傷，出現(xiàn)踝部疼痛［2］。

慢性踝關(guān)節(jié)扭傷屬于“筋傷病變”的范疇，肝在體合筋，筋附于骨，腎主骨，筋得益于肝腎精血的共同滋養(yǎng)，慢性筋傷之證失于肝腎濡養(yǎng)?！端貑?wèn)》曰：“氣傷痛，行傷腫?！滨钻P(guān)節(jié)扭傷后氣滯血瘀，敗血凝滯體內(nèi)，出現(xiàn)經(jīng)絡(luò)閉阻，氣血運(yùn)行不利，進(jìn)一步加重踝關(guān)節(jié)周圍軟組織筋脈失養(yǎng)的程度，出現(xiàn)局部癥狀軟組織腫脹、疼痛伴隨活動(dòng)受限等臨床。本研究就治療慢性踝關(guān)節(jié)扭傷的中醫(yī)康復(fù)治療進(jìn)行總結(jié)。

1 針刺法

針刺法常規(guī)取穴是指選取踝關(guān)節(jié)周圍穴位進(jìn)行治療，主要取穴有昆侖穴、陽(yáng)陵泉、丘墟穴、解溪穴、足三里穴、申脈穴、照海穴、阿是穴、太溪穴［3］。各個(gè)醫(yī)家根據(jù)不同癥狀，也總結(jié)出不同的取穴規(guī)律，內(nèi)踝加照海，外踝加申脈、足三里［4］；也有局部取穴配合痛點(diǎn)所在經(jīng)穴位，病在太陽(yáng)加昆侖、申脈，病在少陽(yáng)加足臨泣、丘墟，病在少陰加太溪、照海，病在太陰加商丘、公孫［5］。任美玲等［6］認(rèn)為蹺脈循行與踝關(guān)節(jié)功能密切相關(guān)，主張從蹺脈論治陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷，針刺時(shí)可選用申脈、照海，交信、趺陽(yáng)，然谷、仆參穴。不僅有常規(guī)針刺手法應(yīng)用到慢性踝關(guān)節(jié)扭傷治療中，特殊的取穴手法及針刺手法亦應(yīng)用到治療中。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》邪客于絡(luò)脈致病的理論，采用左病取右，右病取左的取穴法，（外踝正下方疼痛時(shí)對(duì)應(yīng)養(yǎng)老，外踝前下方疼痛取陽(yáng)池，內(nèi)踝疼痛時(shí)對(duì)應(yīng)太淵和陽(yáng)溪，以上穴位均為對(duì)側(cè)）包括交叉取穴法（外踝正下方疼痛時(shí)對(duì)應(yīng)養(yǎng)老，外踝前下方疼痛取陽(yáng)池，內(nèi)踝疼痛時(shí)對(duì)應(yīng)太淵和陽(yáng)溪，以上穴位均為對(duì)側(cè)）、遠(yuǎn)端取穴法（耳針）、頭針取穴法（取攢竹）以及特定穴取穴法（即踝點(diǎn)：拇指處掌側(cè)關(guān)節(jié)橈側(cè)赤白肉際）。張佳翔等［7］運(yùn)用浮針結(jié)合再灌注治療陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷，療效亦顯著。

2 針刀治療

針刀治療可以將踝關(guān)節(jié)周圍粘連的組織剝離，降低筋膜內(nèi)的壓力，從而緩解神經(jīng)、血管的壓迫，改善局部的血液循環(huán)，使得關(guān)節(jié)恢復(fù)正常的活動(dòng)。付解輝等［8］和劉保新等［9］用小針刀聯(lián)合理筋法治療陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷患者，臨床療效顯著，可有效提高患者踝關(guān)節(jié)功能，減少?gòu)?fù)發(fā)率。楊春花［10］用針刺配合小針刀治療陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷30例，有效率為96.7%。

有研究者基于肌筋膜鏈理論用針刀治療踝關(guān)節(jié)扭傷，針刀具有松解經(jīng)筋、通絡(luò)止痛的作用，尤其適用于韌帶、關(guān)節(jié)囊損傷或關(guān)節(jié)病變等因出血、受傷、血腫機(jī)化引起瘢痕黏連。針刀具有操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠等優(yōu)勢(shì)，但針刀療法不宜做大范圍的橫行剝，縱行切割，以免損傷過(guò)大，從而形成新的粘連。針刀治療往往伴隨損傷，可能治療不徹底，尤其是對(duì)于合并踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者往往要配合康復(fù)理療。

3 刺血療法

《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》曰：“跌打損傷之癥，專從血論”。踝關(guān)節(jié)腫痛處刺血可以幫助改善局部韌帶組織的痙攣，松解粘連。盧振中［11］對(duì)陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷患者進(jìn)行臨床觀察，對(duì)照組局部采用超短波配合溫針灸，治療組采用針刺遠(yuǎn)端取穴配合局部溫針灸及刺血療法治療，治療組有效率高于對(duì)照組。何青榮［12］將60例陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷分為對(duì)照組和研究組各30例，對(duì)照組給予超短波聯(lián)合溫針灸，研究組給予刺血療法聯(lián)合溫針灸，研究顯示研究組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，可有效改善患者臨床癥狀，改善踝關(guān)節(jié)功能。

刺血療法治療踝關(guān)節(jié)扭傷屬于局部點(diǎn)效應(yīng)機(jī)制，患病關(guān)節(jié)周圍的腧穴或充盈、青紫的血絡(luò)及阿是穴多是刺血療法的施術(shù)部位，通過(guò)祛除瘀血以及其他阻滯經(jīng)絡(luò)的病理產(chǎn)物改變局部微循環(huán)狀態(tài)，清除炎性物質(zhì)，達(dá)到疏理經(jīng)絡(luò)、祛除病邪的目的。如果扭傷的踝關(guān)節(jié)周圍可見(jiàn)充盈的血絡(luò)，或者放血量大時(shí)刺血絡(luò)，反之刺腧穴。刺腧穴時(shí)，除了在患者病變部位所屬經(jīng)絡(luò)的穴位點(diǎn)刺放血以外，還可選擇與病變部位所屬經(jīng)脈相表里經(jīng)脈上的穴位點(diǎn)刺放血。

4 艾灸

張介賓曾言：“以艾治者，當(dāng)隨其急處而灸之。蓋經(jīng)脈既虛，借艾火之溫以行其氣，氣行則血行，故筋可舒歪可正也”。艾灸是以艾絨點(diǎn)燃后放置于腧穴或病變的部位進(jìn)行燒灼和熏燙，通過(guò)溫?zé)岽碳ぜ八幬镒饔茫鸬皆鰪?qiáng)血液循環(huán)、調(diào)節(jié)免疫機(jī)能、祛濕散寒、通絡(luò)止痛的作用。潘儷安［13］將60例陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷患者分為治療組與對(duì)照組各30例，治療組給予艾灸結(jié)合抗阻訓(xùn)練，艾灸選穴為阿是穴2處，太沖、足三里、懸鐘每天一次懸灸，灸后進(jìn)行腳踝背身、跖屈、內(nèi)翻及外翻的抗阻運(yùn)動(dòng)練習(xí)，對(duì)照組日常生活佩戴輔具，兩組皆持續(xù)8周，研究結(jié)果表明，艾灸結(jié)合抗阻訓(xùn)練能改善陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷患者的疼痛，提高踝周圍感覺(jué)及肌肉力量強(qiáng)度，輔具在足部力線、穩(wěn)定性上均有較好臨床效果。

5 中藥外用治療

中藥熏洗療法是利用中藥湯劑煮沸后產(chǎn)生的溫?zé)嵬高_(dá)之力以及中藥本身的藥物作用來(lái)刺激局部損傷的部位，從而實(shí)現(xiàn)疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，促進(jìn)血液循環(huán)，消除炎癥刺激的作用。翟東旺［14］用中藥（桂枝15 g，細(xì)辛15 g，川芎15 g，白芷15 g，劉寄奴15 g，透骨草15 g，干姜15 g，當(dāng)歸15 g，防風(fēng)15 g，伸筋草15 g，紅花15 g，藿香15 g，加水5 000 ml，煮30 min，去掉藥渣，用藥汁外洗患處，30 min/次，1次/日）熏洗治療42例陳舊性踝扭傷患者，有效率69.05%。楊春花［10］用中藥熏洗（寬筋藤、鉤藤、金銀花藤、王不留行各30 g，劉寄奴、防風(fēng)、大黃各15 g，荊芥10 g。煎水熏洗，每日1次，30 min/次，治療2～3周）治療30例陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷患者，有效率為73.3%。劉照富等［15］用中藥泡足（藥物組成：當(dāng)歸、伸筋草、透骨草、川芎、五加皮、木瓜、續(xù)斷、雞血藤、紅花、川牛膝各24 g，生艾葉12 g）治療陳舊性踝關(guān)節(jié)損傷患者30例，30 min/次，2次/日，有效率為93.33%，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。王思茹等［16］對(duì)61例慢性踝關(guān)節(jié)扭傷者進(jìn)行觀察，治療組采用威靈仙、白芥子、斑蝥、馬錢子、細(xì)辛、烏頭、天南星等組成的發(fā)泡膏貼敷在患處，10～15 d貼敷1次，共2次；對(duì)照組患處常規(guī)消毒后進(jìn)行注射治療，注射液由鹽酸利多卡因注射液、醋酸曲安奈德注射液、加維生素B12注射液混合組成，7 d注射1次，共治療3次，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組有效率明顯高于對(duì)照組。

6 物理治療

隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，許多的現(xiàn)在診療技術(shù)已經(jīng)融入于骨關(guān)節(jié)疾病的治療中，很多時(shí)候這些現(xiàn)代的治療方法與傳統(tǒng)的中醫(yī)藥治療方法相結(jié)合，可以取得肯定療效，如超短波、激光、紅外線照射、超聲波等治療。張美花［17］用推拿手法結(jié)合超聲波治療30例陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷患者，治療2個(gè)療程，總有效率為93.33%，說(shuō)明推拿手法輔以超聲波治療可以減輕陳舊性踝關(guān)節(jié)腫痛，促進(jìn)康復(fù)。金志超等［18］用超激光療法治療42例陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷患者，治療2周后，可以減輕疼痛，改善踝關(guān)節(jié)功能，治療有效率88.1%。趙煥東等［19］用紅外線照射治療60例陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷患者，治療有效率為81.7%。

7 康復(fù)手法

康復(fù)手法包括手法治療及功能訓(xùn)練。

手法治療以祛瘀、消腫、止痛、助動(dòng)為治療原則。手法中的按、揉以及拔伸牽引等動(dòng)作，具有揉散瘀血、通達(dá)血脈、滑利關(guān)節(jié)、松解筋結(jié)、消腫止痛的功能，從而可以糾正踝關(guān)節(jié)周圍韌帶錯(cuò)縫的情況，是治療陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷的常見(jiàn)治療方法。對(duì)中醫(yī)手法治療踝關(guān)節(jié)扭傷的臨床療效和安全性進(jìn)行系統(tǒng)回顧和薈萃分析研究，表明中醫(yī)傳統(tǒng)手法治療踝關(guān)節(jié)扭傷的療效可能優(yōu)于其他保守治療方法，在減輕疼痛強(qiáng)度方面，旋轉(zhuǎn)牽伸手法可能比其他手法取得更好的效果［20］。陳張等［21］對(duì)38例陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷患者單純用理筋手法治療，隔日治療1次，連續(xù)治療6次，治療后踝部疼痛VAS評(píng)分、AOFAS踝與后足功能評(píng)分均較治療前降低。阿伍提·艾克木等［22］用宮廷正骨手法治療54例陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷患者，治療后踝關(guān)節(jié)疼痛減輕，日常生活活動(dòng)能力增強(qiáng)，其治療有效率為100%。

功能訓(xùn)練包括肌力、平衡功能及本體感覺(jué)的訓(xùn)練。踝關(guān)節(jié)扭傷后期常伴有踝周肌肉力量的減弱，因此要通過(guò)訓(xùn)練增加踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，減少踝關(guān)節(jié)扭傷復(fù)發(fā)及再次扭傷的風(fēng)險(xiǎn)。訓(xùn)練方法主要包括單獨(dú)患足睜眼及閉眼站立訓(xùn)練、患足立于平衡板睜眼及閉眼站立訓(xùn)練，以及患足立于平衡板配合擺臂動(dòng)作訓(xùn)練。陳玉瀟等［23］通過(guò)Meta分析發(fā)現(xiàn)本體感覺(jué)訓(xùn)練可改善動(dòng)態(tài)神經(jīng)肌肉控制能力，有效降低踝關(guān)節(jié)扭傷發(fā)生率，增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)位置覺(jué)，提升姿勢(shì)穩(wěn)定性。羅樹雄等［24］將82例陳舊性踝關(guān)節(jié)扭挫傷患者分為治療組和對(duì)照組各41例，對(duì)照組局部給予外用紅花油、扶他林軟膏和云南白藥氣霧劑，并進(jìn)行關(guān)節(jié)外翻練習(xí)加快其恢復(fù)；治療組給予推拿手法和平衡功能訓(xùn)練，治療后治療組總有效率高于對(duì)照組。

8 心理干預(yù)治療

有文指出，中醫(yī)中十二大關(guān)節(jié)病變與肺臟病變有關(guān)，五志之中悲傷肺臟，肺為相傅之官，治節(jié)出焉，肺臟受損，肺主治節(jié)功能紊亂，認(rèn)為情志因素與骨關(guān)節(jié)病有相關(guān)性［25］。張憲宇等［26］對(duì)82例踝關(guān)節(jié)急診患者進(jìn)行觀察，對(duì)41例對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理，對(duì)41例觀察組患者予常規(guī)急診護(hù)理聯(lián)合心理護(hù)理，觀察組患者護(hù)理前后心理狀態(tài)評(píng)分的改善幅度大于對(duì)照組，在治療時(shí)間及治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同樣也說(shuō)明心理干預(yù)治療對(duì)踝關(guān)節(jié)扭傷治療與預(yù)后有相關(guān)影響。慢性踝關(guān)節(jié)扭傷由于踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，負(fù)重不能，嚴(yán)重影響患者的生活和工作質(zhì)量，長(zhǎng)時(shí)間導(dǎo)致患者情緒焦慮，因此認(rèn)為心理干預(yù)治療對(duì)慢性踝關(guān)節(jié)扭傷是有治療價(jià)值的，但目前尚未有對(duì)慢性踝關(guān)節(jié)扭傷患者相關(guān)的大樣本的心理測(cè)試及心理干預(yù)治療。

9 結(jié)語(yǔ)

踝關(guān)節(jié)扭傷屬于中醫(yī)“筋傷”的范疇，踝關(guān)節(jié)扭傷對(duì)慢性疾病的發(fā)病率和并發(fā)癥有很大影響。專家們已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，踝關(guān)節(jié)扭傷可以通過(guò)休息、冰敷、壓迫和抬高、非甾體抗炎藥物、固定、功能支持（如使用踝關(guān)節(jié)支架）、運(yùn)動(dòng)、手術(shù)和其他療法（包括物理療法和針灸）等來(lái)控制。早期未正確處理，久而久之就會(huì)出現(xiàn)筋結(jié)、筋束等引起陳舊性踝關(guān)節(jié)損傷。對(duì)于陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷的概念模糊，診斷標(biāo)準(zhǔn)有待商榷，往往忽視了與跗骨竇綜合征，慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、脛距關(guān)節(jié)前方撞擊綜合征的鑒別。單純從病史、癥狀、體征缺乏確診依據(jù)。目前的臨床觀察，病程時(shí)間上缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，長(zhǎng)短不一，因此其治療效果很難做出對(duì)比，缺乏臨床說(shuō)服力。由于干預(yù)治療踝關(guān)節(jié)扭傷所面臨的挑戰(zhàn)和挫折，并鑒于再生醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最近的趨勢(shì)和發(fā)展，提供了一個(gè)新的想法，將再生醫(yī)學(xué)納入傳統(tǒng)治療中，作為一種干預(yù)踝關(guān)節(jié)扭傷的理論概念和現(xiàn)有的證據(jù)再生醫(yī)學(xué)涉及韌帶損傷，將再生醫(yī)學(xué)納入康復(fù)計(jì)劃，成為踝關(guān)節(jié)扭傷的潛在療法［27］。陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷給患者帶來(lái)很大的心理壓力和焦慮情緒，但尚無(wú)此方面的系統(tǒng)研究，心理干預(yù)治療希望盡早加入治療陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷的康復(fù)治療中，并進(jìn)行相關(guān)的臨床觀察，發(fā)揮心理治療在臨床上的治療作用。