腦卒中患者功能鍛煉依從性的研究進展

林璟珊 湯詩恒 王乙洋 李玉霞

上海中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，上海 201203

遺留有嚴重程度不一的功能障礙是75%的腦卒中患者的共同難題，導(dǎo)致其生活質(zhì)量不佳［1?2］。功能鍛煉可以幫助患者改善神經(jīng)功能，降低其復(fù)發(fā)率［3］。功能鍛煉無法急于求成，更不能一蹴而就，需要患者長期堅持，功能鍛煉依從性對疾病預(yù)后和功能恢復(fù)起著至關(guān)重要的作用［4?5］。現(xiàn)有研究報告顯示，腦卒中患者的功能鍛煉依從性水平僅維持在中等左右，如何提高和改善其功能鍛煉依從性迫在眉睫［6］。因此本文針對腦卒中患者功能鍛煉依從性的概念、測評工具、影響因素、干預(yù)研究的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀進行綜述，以期為臨床康復(fù)護理實踐提供參考依據(jù)。

功能鍛煉依從性的概念

功能鍛煉即改善人體身心狀態(tài)、力量、感覺、軀體功能等形式各異的運動［7］。依從性即患者的健康行為（包括飲食、用藥、日常生活習(xí)慣和鍛煉等各方面）與醫(yī)務(wù)人員建議的療護計劃的一致性［8］。而本研究采用的功能鍛煉依從性地定義為腦卒中患者遵守醫(yī)護人員的指導(dǎo)或建議而參與功能鍛煉的程度［9］。

功能鍛煉依從性的測評工具

目前測量功能鍛煉依從性的工具尚無統(tǒng)一標準，較為常見的測評工具包括自我報告日志、自設(shè)問卷、儀器、量表等。

1、自我報告日志

國外研究以日志最為常見，最常記錄鍛煉的持續(xù)時間，其次為鍛煉類型、強度、次數(shù)等等［10?11］。但在橫斷面調(diào)查研究中，如日記等自我報告工具容易出現(xiàn)信息的不準確，是否存在回憶偏移以及樂觀偏移有待商榷［12］；其次，腦卒中患者多以中老年人為主，其手寫記錄能力與年輕患者相比較差，且部分患者存在手部功能障礙以致無法進行手寫記錄，因此在臨床實踐中若采用日記進行鍛煉記錄，應(yīng)考慮如何確保記錄信息的準確性、如何提高患者定時記錄的依從性、是否采用書寫記錄結(jié)合語音記錄或視頻記錄等多種日記記錄方式。

2、自設(shè)問卷

有許多學(xué)者自設(shè)問卷以測量依從性，如羅倫等［13］制定了自主鍛煉依從性評分表，應(yīng)用李克特（Likert）量表5級評分法，分數(shù)越低即鍛煉依從性越差。蔣琪霞等［14］研究中，設(shè)計了A～D 4個等級對依從性進行評分，可以根據(jù)要求完成全部鍛煉計劃的患者記錄為A級依從性，達到1/2～3/4鍛煉計劃的患者記錄為B級依從性，完成1/4鍛煉計劃的患者記錄為C級依從性，不能完成或鍛煉量小于1/4的患者記錄為D級依從性。自設(shè)問卷的優(yōu)點是可以根據(jù)研究者的研究目的進行設(shè)計，與其研究匹配度較高，但其缺點也同樣明顯，未曾經(jīng)過臨床研究重復(fù)驗證的自設(shè)問卷，其信效度、適用性、可推廣性存在質(zhì)疑［15］。因此，在臨床實踐時若采用他人研究中的問卷或自行設(shè)計問卷需格外嚴謹。

3、儀器

在5G快速發(fā)展的時代，智慧化護理越來越普及，越來越多的國外學(xué)者自主開發(fā)智能儀器來測評患者的功能鍛煉情況，從而計算患者的鍛煉依從性，例如FBZ步態(tài)檢測儀，但考慮到儀器成本昂貴、老年人不易接受、儀器操作難度等不足，在國內(nèi)臨床研究中較少應(yīng)用［16?17］。但隨著臨床護理朝著人工智能化的方向發(fā)展，應(yīng)用智能儀器等客觀測量工具是未來研究勢不可擋的發(fā)展趨勢，可彌補主觀測評工具造成的研究偏移，更加科學(xué)全面地評估患者的功能鍛煉情況［18］。未來研究者可致力于開發(fā)出便攜、智能、可操作性強的智能儀器以適用于腦卒中患者的功能鍛煉監(jiān)測。

4、量表

在國內(nèi)的橫斷面研究中，腦卒中患者功能鍛煉依從性量表較為常見［19］。該量表由林蓓蕾［20］學(xué)者研制，涵蓋3個維度，即身體鍛煉、鍛煉監(jiān)測和主動尋求建議，共有14個條目，該量表條目數(shù)適中，易于操作，Cronbach′sα系數(shù)為0.92。此量表已被國內(nèi)多位學(xué)者應(yīng)用于腦卒中功能鍛煉依從性研究中［21］。

腦卒中患者功能鍛煉依從性的影響因素

基于文獻回顧，將腦卒中患者功能鍛煉依從性的影響因素歸納為社會人口學(xué)特征、能力因素（指個體參與相關(guān)活動的身體能力和心理能力）、機會因素（指保障或促進個體行為發(fā)生的物理機會和社會機會）、動機因素（指激勵與指導(dǎo)行為的為反思性動機和自發(fā)性動機）［22］。

1、社會人口學(xué)特征

功能鍛煉依從性會隨著文化程度的提高而增強［9］。高文化程度使得患者的學(xué)習(xí)能力提升，能較好地理解和掌握疾病知識，其功能鍛煉的主動性增強［23］。年齡越大，功能鍛煉依從性越差，生理功能隨著年齡增長和疾病因素而退化，患者無法耐受強度較高的功能鍛煉，造成依從性較差［23］。經(jīng)濟水平越高，其功能鍛煉依從性越好，可能是因為經(jīng)濟狀況差的患者無法背負疾病治療以及功能鍛煉的開支，出院后常憂心由患病產(chǎn)生的債務(wù)及家庭生計等基本經(jīng)濟問題，家屬在患者康復(fù)后期對患者生存質(zhì)量關(guān)注相對減少，形成較低的功能鍛煉依從性水平［9，24］。這提示在對患者進行功能鍛煉指導(dǎo)時，醫(yī)護人員要根據(jù)患者的文化水平選擇因人制宜的宣教方式（包括口述、文字、圖片、視頻等）；此外應(yīng)幫助經(jīng)濟狀況較差患者了解醫(yī)保政策和社會保險制度，幫助腦卒中患者能最大化地應(yīng)用社會資源以減輕其經(jīng)濟負擔［25］。

2、能力因素

2.1、軀體功能狀態(tài) 軀體功能狀態(tài)越差，功能鍛煉依從性越差［26］?；颊邊⑴c功能鍛煉的能力受到軀體功能狀態(tài)的顯著影響，溝通交流障礙、參與障礙、活動能力受限都會導(dǎo)致鍛煉積極性及康復(fù)信心不足［20］。亦會擔心在功能鍛煉的過程中發(fā)生跌倒墜床、意外事件等造成腦卒中復(fù)發(fā)或加重，因此軀體功能狀態(tài)差的患者其鍛煉依從性降低［9］。在臨床實踐中，醫(yī)護人員要加強疾病管理以促進患者軀體功能狀態(tài)的改善，預(yù)防疾病惡化；對患者進行功能鍛煉宣教注重強調(diào)安全原則，根據(jù)患者的軀體功能狀態(tài)選擇強度適宜的鍛煉方法，緩解患者對于鍛煉的恐懼心理，以促進其功能鍛煉依從性［27］。

2.2、疾病知識 把握豐富而準確的疾病知識是促進患者堅持功能鍛煉的首要前提［26］。研究顯示，農(nóng)村腦卒中患者疾病知識的平均知曉率僅為48.9%［28］。由于對康復(fù)鍛煉知識的缺乏，容易出現(xiàn)忽視自我評估鍛煉效果、不能堅持學(xué)習(xí)鍛煉知識和鍛煉積極性不足等問題，進而導(dǎo)致鍛煉依從性較差［19］。

3、機會因素

3.1、患病時間 隨著患病時間的增加，病程加長，患者的功能鍛煉依從性越差［29］。魏志華和張振香［26］在住院腦卒中患者中進行功能鍛煉依從性的動態(tài)監(jiān)測，亦證明發(fā)病早期患者的功能鍛煉依從性普遍較高。由于功能鍛煉具有持續(xù)時間長、效果不明顯的特點，隨著患病時間的延長，患者缺少堅持鍛煉的動力，功能鍛煉的積極性和信心不佳，從而呈現(xiàn)出較低的依從性［30］。

3.2、社會支持 社會支持主要包括家庭支持、病友同伴支持和醫(yī)護人員支持，對功能鍛煉依從性具有正向作用［31?32］。Wardhani和Martini［33］發(fā)現(xiàn)家庭支持是功能鍛煉依從性的重要影響因素，可提升患者康復(fù)信心及鍛煉依從性。來自病友同伴的支持同樣不可忽視，病友同伴根據(jù)自身康復(fù)經(jīng)驗進行交流，可信度較高，患者更易接受，提高其功能鍛煉依從性［34］。此外，醫(yī)護人員的支持也不可或缺［35］。Banks等［36］指出缺乏醫(yī)護人員的引導(dǎo)及鞭策，患者將會難以堅持功能鍛煉，無法維持較高的依從性水平［37］。這提示在臨床實踐中可通過激勵家庭內(nèi)部成員直接相互扶持、展開病友經(jīng)驗交流座談會、提供醫(yī)院?社區(qū)的連續(xù)性護理等方式促進患者的社會支持，以提高其功能鍛煉依從性。

3.3、環(huán)境因素 在腦卒中患者功能鍛煉的過程中，環(huán)境因素的作用不容忽視［38］。Ekstrand等［39］發(fā)現(xiàn)通過對住宅居家環(huán)境進行改善將有益于患者的功能恢復(fù)。例如輔助用具的安裝（如扶手等），可提升患者的日常生活活動能力，有利于腦卒中患者進行功能鍛煉［40?41］。而目前，國內(nèi)學(xué)者較少關(guān)注環(huán)境因素對腦卒中患者功能鍛煉的影響，僅限定于物理環(huán)境對患者日?；顒拥南拗疲啡睂蛹噎h(huán)境的全局掌控［42］。未來臨床實踐中應(yīng)著重關(guān)注可能影響腦卒中患者居家功能鍛煉的環(huán)境因素并加以改善，創(chuàng)造利于患者進行功能鍛煉的有效環(huán)境以提高患者康復(fù)質(zhì)量［43］。

3.4、動機因素（1）自我效能。自我效能指個體對自身完成指定行為能力的主觀判斷，是功能鍛煉依從性的關(guān)鍵影響因素［44?45］。秦愛玲和呂曉玲［46］發(fā)現(xiàn)提升自我效能對青年腦卒中患者的治療依從性有顯著改善作用。張琪［47］也指出自我效能會影響心衰患者的身體活動以及久坐行為。趙晨等［48］亦提出自我效能利于患者提升康復(fù)信心，改善其功能鍛煉依從性，早日回歸家庭和社會。（2）態(tài)度。Howard和Gosling［49］認為依從包括2個方面，即態(tài)度依從和行為依從；其中態(tài)度依從指的是患者是否有遵循醫(yī)護人員指導(dǎo)的意愿，正性態(tài)度與功能鍛煉依從性呈正相關(guān)，積極正向的康復(fù)態(tài)度能促進患者有效參與并堅持功能鍛煉，進而提高鍛煉依從性［50?51］。分析其原因，可能是因為積極的態(tài)度能增強患者參與疾病治療和康復(fù)的自信心，通過幫助患者準確認識到功能鍛煉與功能恢復(fù)之間的關(guān)系，建立正確態(tài)度和堅定信念，才能提高其功能鍛煉依從性［51］。

腦卒中患者功能鍛煉依從性干預(yù)研究的現(xiàn)狀

可根據(jù)干預(yù)對象的特點，選擇在不同的干預(yù)階段應(yīng)用個性化的干預(yù)內(nèi)容及干預(yù)方式，以期提高腦卒中患者的功能鍛煉依從性。

1、干預(yù)階段

根據(jù)不同的干預(yù)階段，可分為院內(nèi)護理干預(yù)、延續(xù)性護理干預(yù)和社區(qū)護理干預(yù)。在張秀波［52］對腦卒中偏癱患者的研究中，多學(xué)科團隊組成院內(nèi)護理專案小組，培訓(xùn)護士掌握功能鍛煉知識，向患者提供功能鍛煉輔助用具，并引入賦能理論對其進行心理護理。鄒生燕等［53］開展延續(xù)性護理服務(wù)（從醫(yī)院到社區(qū)），通過電話和上門隨訪，根據(jù)患者情況個性化調(diào)整鍛煉方式和內(nèi)容。崔萍和熱依娜·烏里甫里［54］根據(jù)跨理論模型擬定社區(qū)家庭訪視護理計劃，應(yīng)用開展健康教育講座、榜樣示范等方式，引導(dǎo)患者對功能鍛煉有正確的認識，提高其功能鍛煉依從性。

2、干預(yù)內(nèi)容

2.1、心理干預(yù) 石永華［55］根據(jù)腦卒中患者的心理狀況實施相應(yīng)的個性化心理干預(yù)，包括腦卒中知識干預(yù)、支持性心理治療、持續(xù)性心理治療、社會支持療法，緩解患者的負性情緒，提高其鍛煉依從性。楊曉波［56］對缺血性腦卒中患者進行了基于放松訓(xùn)練的情志護理，包括信心支持、想象性放松訓(xùn)練，研究結(jié)果顯示干預(yù)后患者的鍛煉依從性評分提高。

2.2、社會支持干預(yù) 王莉等［57］招募并培訓(xùn)病友團隊，促進其與患者建立互助關(guān)系，以結(jié)伴組隊的形式開展功能鍛煉，應(yīng)用病友同伴支持激勵并增強患者的康復(fù)信心，提高其功能鍛煉依從性。王龍珍和楊菲［58］對腦卒中患者實施支持式聯(lián)合鼓勵式護理，通過集中宣教、影視化講解、角色互換、小組探討等活動對患者實施激勵式信息支持；邀請功能鍛煉效果理想且依從性良好的患者進行經(jīng)驗分享，給予鼓勵和情感支持，以此提高患者的功能鍛煉依從性。

2.3、環(huán)境干預(yù) 李金艷等［59］對腦卒中患者實施針對性居家環(huán)境干預(yù)，在患者出院24 h內(nèi)，由康復(fù)師、責任護士開展家庭訪視，評價患者居家環(huán)境，記錄居家危險因素并提供針對性指導(dǎo)；對拄拐和輪椅患者給予針對性環(huán)境干預(yù)建議，最終患者的日常生活活動能力得到改善，且功能鍛煉依從性也明顯提升。

2.4、自我效能干預(yù) 張佳［60］應(yīng)用自我效能結(jié)合信息?動機?行為技巧（IMB）理論，實施信息干預(yù)（介紹疾病知識）、動機干預(yù)（舉例以往成功案例）、行為技巧干預(yù)（講授功能鍛煉動作規(guī)范并進行示教），增強患者自我效能，促使患者踴躍依據(jù)計劃開展鍛煉。

3、干預(yù)對象

根據(jù)不同的干預(yù)對象可分為個體干預(yù)和小組干預(yù)。姜文菊等［61］應(yīng)用基于行為改變理論的個體健康教育，提供腦卒中基礎(chǔ)知識、居家功能鍛煉方法指導(dǎo)等健康宣教，提高腦卒中患者功能鍛煉依從性。袁寶華等［62］對腦卒中患者及其配偶實施配偶同步回授法（即解釋、評估、澄清、再次評估），疾病相關(guān)知識的宣教需提供給患者及其配偶；并評估他們是否真正掌握宣教內(nèi)容，若能準確復(fù)述宣教知識，給予鼓勵和表揚；若無法完全掌握知識或理解有偏差時，進行復(fù)述和講解，幫助其形成正確認知。

4、干預(yù)形式

干預(yù)形式千變?nèi)f化，大致可分為面對面干預(yù)、電話干預(yù)、網(wǎng)絡(luò)干預(yù)、儀器干預(yù)。文艷［63］應(yīng)用面對面訪談教育的干預(yù)形式，根據(jù)訪談結(jié)果提供個性化健康教育。宋正新等［64］通過電話隨訪評估患者功能鍛煉的進展、依從性狀況，及時調(diào)節(jié)功能鍛煉指標或方案。王密密等［65］應(yīng)用微信平臺對患者實施遠距離照護，醫(yī)護團隊憑照患者提交到微信公眾號的生理、功能指標，提供遠程康復(fù)引導(dǎo)。運用自主遠程平衡步態(tài)裝備系統(tǒng)對腦卒中患者進行居家鍛煉干預(yù)，該儀器可持續(xù)監(jiān)測并分析患者鍛煉情況，提供鍛煉建議，提高其功能鍛煉依從性［66］。未來研究可不拘泥于單一的干預(yù)形式，可依據(jù)干預(yù)的不同階段、干預(yù)地點的變化（醫(yī)院?社區(qū)）、干預(yù)內(nèi)容的多樣性結(jié)合多種干預(yù)形式，以達到最佳干預(yù)效果。

不足與展望

功能鍛煉依從性的優(yōu)劣影響著腦卒中患者的預(yù)后及生活質(zhì)量，但其現(xiàn)狀并不樂觀，如何提高腦卒中患者的功能鍛煉依從性是急需解決的臨床問題。功能鍛煉依從性的影響因素眾多，未來研究可關(guān)注識別功能鍛煉依從性的關(guān)鍵影響因素，其中值得一提的是，環(huán)境因素對腦卒中患者功能鍛煉依從性的作用常常被忽視，醫(yī)護人員應(yīng)識別影響腦卒中患者功能鍛煉依從性的環(huán)境有利及障礙因素并進行優(yōu)化和改善。在5G快速發(fā)展的時代，傳統(tǒng)醫(yī)療向智慧化醫(yī)療轉(zhuǎn)化，如何應(yīng)用人工智能動態(tài)監(jiān)測腦卒中患者的功能鍛煉依從性或許是值得研究一個方向［67］。在腦卒中患者功能鍛煉依從性的干預(yù)研究中，干預(yù)方案針對性不明確、理論指導(dǎo)缺乏、僅針對單一影響因素進行干預(yù)、患者依從性不一等問題一一呈現(xiàn)，未來研究可采用綜合干預(yù)策略或多階段優(yōu)化策略，構(gòu)建高效、經(jīng)濟和易于推廣的干預(yù)策略，以期能夠最大限度地提高其功能鍛煉依從性。