朱鎮(zhèn)華運用參苓白術(shù)散加味治療脾虛痰瘀型耳鳴經(jīng)驗*

陳嘉瀅，朱鎮(zhèn)華

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007）

《歐洲多學(xué)科耳鳴指南》（以下簡稱《指南》）對耳鳴的定義是在沒有外部聲源的情況下產(chǎn)生的一種或多種聲音的感知[1]。據(jù)國外研究[2]報道，耳鳴在全球的發(fā)病率為12%～30%，且隨著社會發(fā)展，其發(fā)病率也在逐步提高。《指南》中推薦的耳鳴治療方案是認(rèn)知行為療法（Cognitive Behavioural Therapy，CBT）[1]，但由于我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍受限和患者的接受程度，CBT方案在耳鳴患者的診療過程中難以實施。西醫(yī)常以甲鈷胺、維生素B1、銀杏葉提取物和鹽酸氟桂利嗪膠囊等藥物治療，然療效欠佳，常伴有一定的不良反應(yīng)（如皮疹、嘔心、嘔吐等）。而中醫(yī)藥通過辨證施治能夠?qū)崿F(xiàn)個體化治療，具有較好的優(yōu)勢，故而中醫(yī)藥治療備受關(guān)注。耳鳴的發(fā)病多與腎虛耳竅失養(yǎng)或瘀血阻竅有關(guān)，治療上多以補(bǔ)益肝腎或活血通竅為治法[3]。朱鎮(zhèn)華，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，國家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點?？茖W(xué)科帶頭人，湖南省名中醫(yī)，湖南省中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會耳鼻咽喉科專業(yè)委員會主任委員。朱鎮(zhèn)華從事耳鼻喉科臨床教學(xué)科研三十余年，具有豐富的臨床經(jīng)驗，對耳鳴的中醫(yī)認(rèn)識見解獨特。其認(rèn)為耳鳴的發(fā)生不僅要重視腎虛和瘀血，脾虛亦不可忽視。耳鳴日久，常為脾虛痰瘀。朱鎮(zhèn)華在治療耳鳴之時，始終不忘治病求本、合理組方的原則，療效較好。筆者師從朱鎮(zhèn)華，現(xiàn)將其運用參苓白術(shù)散加味治療脾虛痰瘀型耳鳴的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同道。

1 耳鳴的中醫(yī)病因病機(jī)分析

1.1 從五臟論治 中醫(yī)對耳鳴的認(rèn)識常以五臟為基礎(chǔ)，尤其是從肝、心、脾和腎等方面對耳鳴有較為豐富的論述?！督饏T鉤玄·卷第一》言：“少陽厥陰熱多，皆屬于熱，耳鳴者是”[4]，認(rèn)為少陽經(jīng)合厥陰經(jīng)有熱，都可出現(xiàn)耳鳴，肝膽互為表里，足少陽膽經(jīng)通耳絡(luò)，肝經(jīng)有熱，易循經(jīng)上擾耳竅，則為耳鳴。有學(xué)者[5]認(rèn)為，肝主情志，若氣郁化火或暴怒傷肝，則肝氣上逆，擾亂清竅，可出現(xiàn)頭暈、耳鳴等癥。梁俊微基于“見肝之病，知肝傳脾”理論，認(rèn)為耳鳴的中醫(yī)治療要肝脾同治，尤其強(qiáng)調(diào)疏調(diào)肝氣的重要性[6]。此外，肝脾與飲食水谷、氣血津液的生成代謝密切相關(guān)，肝脾不和或肝郁化火都可導(dǎo)致耳竅失養(yǎng)或耳竅受阻而耳鳴?！端貑枴そ饏T真言論篇》曰：“南方赤色，入通于心，開竅于耳?！盵7]宋新超等[8]認(rèn)為，心為君主之官，心氣通于耳竅，故心的生理功能異常可導(dǎo)致耳鳴。同時其還認(rèn)為，心氣不足、心血虧虛和心火旺盛是心臟功能異常而導(dǎo)致耳鳴的常見中醫(yī)證型。《脾胃論·脾胃勝衰論》從飲食入脾胃后氣的運行著手，論述了陽氣正常升散，充養(yǎng)清竅，則九竅通利，耳竅也就能正常發(fā)揮其生理功能。如《脾胃論·脾胃勝衰論》云：“飲食入胃，先行陽道，而陽氣升浮也，浮者，陽氣散滿皮毛，升者，充塞頭頂，則九竅通利也?！盵9]明代《明醫(yī)雜著》又曰：“脾胃一虛，耳目九竅，皆為之病。”[10]《脾胃論·五臟之氣交變論》又言：“耳者，上通天氣，腎之竅也，乃腎之體，而為肺之用”[9]。肺為腎之竅。王興臣則認(rèn)為，肺居上焦，主宣發(fā)和肅降，為氣機(jī)升降之樞；肺之生理功能正常則能上輸清氣至頭及諸竅；功能異常則清氣不升，諸竅失養(yǎng)，發(fā)為耳鳴[11]。亦有研究[12]發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)上呼吸道感染后，耳道容易出現(xiàn)氣壓差，從而導(dǎo)致鼓膜機(jī)械性振動而出現(xiàn)耳鳴。這一結(jié)果亦揭示了“耳為肺之用”理論對于耳鳴治療具有指導(dǎo)意義?！吨T病源候論·卷之二十九》云：“腎氣通于耳，足少陰腎之經(jīng)，宗脈之所聚……風(fēng)邪乘虛隨脈入耳，與氣相擊，故為耳鳴?！盵13]其認(rèn)為腎精虧虛易致風(fēng)邪乘虛而入，氣機(jī)不暢，發(fā)為耳鳴。方劍橋[14]認(rèn)為，耳鳴的診治要虛實結(jié)合，虛主要責(zé)之腎精虧損，尤其是年老體衰者更容易出現(xiàn)腎精虧損，進(jìn)而導(dǎo)致耳竅失于濡養(yǎng)，引發(fā)“不榮則鳴”。

1.2 從風(fēng)火痰瘀論治 風(fēng)、火、痰和瘀等邪氣易阻礙耳絡(luò)，耳絡(luò)不通，耳竅受阻，則發(fā)為耳鳴?！帮L(fēng)為百病之長”，《諸病源候論·卷之四十八》曰：“手太陽之經(jīng)脈，入于耳內(nèi)。小兒頭腦有風(fēng)者，風(fēng)入乘其脈，與氣相擊，故令耳鳴?！盵13]其論述了小兒耳鳴的病因病機(jī)，其認(rèn)為風(fēng)邪侵入小兒頭部，風(fēng)邪易循經(jīng)上擾而為耳鳴?！兜は姆āぞ硭摹费裕骸耙嘤袣忾]者，蓋亦是熱。氣閉者，耳鳴也?！盵15]其認(rèn)為熱邪上擾可致氣閉，清氣不升，耳竅失養(yǎng)，則為耳鳴?！夺t(yī)學(xué)入門·卷四》云：“痰火，因膏粱胃熱上升，兩耳蟬鳴?！盵16]胃熱易生痰濁，痰濁阻礙氣機(jī)，或困犯脾胃都可導(dǎo)致耳鳴。瘀血既可為病因又可為病理產(chǎn)物，瘀血內(nèi)阻，耳絡(luò)不通，則為耳鳴，正如《靈樞·邪氣臟腑病形》載：“微澀為血溢，維厥耳鳴，癲疾?！盵17]

1.3 朱鎮(zhèn)華對耳鳴的認(rèn)識 朱鎮(zhèn)華認(rèn)為，耳鳴的發(fā)病，為本虛標(biāo)實，脾虛為本，痰瘀為標(biāo)。脾為氣血生化之源，脾臟盛則氣血旺盛，耳竅得以充養(yǎng)，聽力正常；若脾臟虧虛，則氣血生化無源，耳竅失于濡養(yǎng)則耳鳴如蟬，“嗡嗡作響”。再者，脾臟喜燥惡濕，脾虛則痰濕內(nèi)生?！鞍俨〗詾樘底魉睢?，痰濕可阻礙氣血運行，血行不暢則為瘀，最終演變?yōu)椤疤叼龌ソY(jié)”。此外，湖南常年濕氣較重，痰濕內(nèi)生；嗜食辛辣，痰濕之邪亦容易困脾，使脾胃受損，加之生活壓力大、作息不規(guī)律等，容易導(dǎo)致脾氣虧虛。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾虛日久，氣不行血則生瘀，脾不運化則生痰濕，久之，機(jī)體則處于脾虛痰瘀狀態(tài)。

2 脾虛痰瘀型耳鳴的證治

2.1 證候表現(xiàn) 脾虛痰瘀型耳鳴為典型的虛實夾雜證。耳鳴病程較長，至少半年以上。耳鳴最初可如泉水細(xì)流聲響或“咚咚”作響。若診治不及，耳鳴則進(jìn)一步轉(zhuǎn)變?yōu)槿缦s而鳴或“嗡嗡”而叫，同時可伴有頭暈頭痛、食少納呆、倦怠乏力、完谷不化、腹脹易泄、時有咳痰或局部刺痛。舌象開始為淡而白，而后可有瘀點。脈細(xì)或細(xì)澀。輔助檢查：（1）耳鳴評價量表（TEQ）Ⅰ～Ⅳ級；（2）聽力檢測報告示聽力下降或無異常；（3）外耳道及鼓膜檢查未見異常；（4）頭顱CT未見異常。西醫(yī)診斷多為“神經(jīng)性耳鳴（亞急性）”。

2.2 治法用藥 朱鎮(zhèn)華認(rèn)為，耳鳴以氣虛為本，常以痰瘀為標(biāo)，涉及肺、脾、腎三臟，治療上須標(biāo)本兼治，兼顧肺、脾、腎，可用培土生金的代表方參苓白術(shù)散為主方，兼以滋補(bǔ)肝腎、祛濕化痰、活血通竅。參苓白術(shù)散始載于《太平惠民和劑局方·卷之三》[18]，由人參、茯苓、白術(shù)、桔梗、白扁豆、山藥、甘草、蓮子、砂仁、薏苡仁和大棗組成。原方用于治療脾虛濕盛之泄瀉和咳嗽等病證。朱鎮(zhèn)華認(rèn)為，參苓白術(shù)散的基本結(jié)構(gòu)為四君子湯+山藥、蓮子+薏苡仁、白扁豆+砂仁+桔梗。方中四君子湯為益氣健脾的基礎(chǔ)方和常用方。益氣健脾目的有二：其一，益氣健脾能補(bǔ)脾胃原有之虛，可治耳竅因失于濡養(yǎng)之耳鳴；其二，益氣健脾能祛除已有之濕或防未成之濕，有“未病先防”之意。山藥、蓮子一甘一澀，山藥之甘能助四君子湯而益氣健脾，蓮子之澀能益氣養(yǎng)心，且固困已成之濕而不肆意流竄，且蓮子用量適中又無“閉門留寇”之嫌。薏苡仁和白扁豆為祛濕之常用藥對，薏苡仁的甘淡之性能滲利水濕，白扁豆的芳香之性能醒脾化濕，二者共用可治濕邪阻礙氣機(jī)，清陽不升，九竅不利所見的耳鳴。砂仁為行氣化濕之要藥。行氣目的有二：一為治濕阻中焦所致的氣滯，朱鎮(zhèn)華認(rèn)為，痰、飲、水、濕、濁五物異名而同類，治痰先治氣，行氣能祛痰亦可化濕，為病勢所需；二為補(bǔ)而不滯之意，方中人參、甘草、蓮子和山藥等皆為補(bǔ)氣之品，易壅中滯氣，配伍砂仁能行補(bǔ)益之氣，使補(bǔ)而不滯，為藥勢所需。配伍桔梗意義有二：一為宣肺化濕，桔梗專入肺經(jīng)，肺主氣且通調(diào)水道，宣肺能通腑，宣通肺氣能恢復(fù)通調(diào)水道的功能，實現(xiàn)氣化則濕化；二為載藥上行，耳竅位居于上，配伍桔梗能使藥性上行，直達(dá)病所。全方配伍，共奏健脾益氣、滲濕通竅之效。

朱鎮(zhèn)華強(qiáng)調(diào)，參苓白術(shù)散全方可健脾祛濕，既治已成之濕，又可防未成之濕，無論有無濕邪皆可應(yīng)用。治療上，朱鎮(zhèn)華常以參苓白術(shù)散為基礎(chǔ)方，配伍山萸肉滋補(bǔ)肝腎，以補(bǔ)腎虛所耗。耳鳴后期，痰濕內(nèi)生，既可阻礙耳絡(luò)，又可致瘀，最終形成“痰瘀互結(jié)”的局面。因此，治療上，朱鎮(zhèn)華配伍石菖蒲以化濕開竅，配伍桃仁、紅花和地龍以活血化瘀，通絡(luò)開竅。朱鎮(zhèn)華通過長期治療耳鳴經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，參苓白術(shù)散加味治療多種類型的耳鳴只要辨證為脾虛痰瘀皆有效，尤其是治療脾虛痰瘀型神經(jīng)性耳鳴（亞急性）療效更為明顯。在運用參苓白術(shù)散加味治療耳鳴（亞急性）時，患者的整體生理功能多為偏虛狀態(tài)，治療上可適當(dāng)重用益氣健脾之藥——人參、茯苓、白術(shù)和山藥；在治療耳鳴急性期，可適當(dāng)重用石菖蒲和地龍，以增強(qiáng)開竅通絡(luò)之功；在治療耳鳴慢性期，則需重用益氣健脾藥和桃仁、紅花，但須排除出血傾向。

3 驗案舉隅

患者，女，65歲，2021年10月22日初診。主訴：雙側(cè)耳鳴1個月余，加重1周?；颊?個月前進(jìn)食生冷后出現(xiàn)腹痛、腹瀉，自行至藥店購藥蒙脫石散口服后腹痛、腹瀉癥狀消失，但出現(xiàn)食少納呆及耳鳴，聲如蟬叫。睡眠可，小便正常，大便稀。因耳鳴癥狀較輕微，未明顯影響日常生活，未行藥物治療。1周前，耳鳴癥狀加重，聲如水激，嚴(yán)重時影響休息，并出現(xiàn)耳部悶脹、聲敏感，以及乏力、汗出等癥，偶有聽力短暫消失。伴有食少納呆、睡眠欠佳、大便稀溏，小便正常。查體：（1）閉目難立征（-）；（2）舌略胖苔膩，邊有瘀點，脈細(xì)澀。輔助檢查：（1）TEQ評分為17分（Ⅳ級）；（2）聽力學(xué)檢查未見異常；（3）外耳道及鼓膜檢查未見異常；（4）頭顱CT未見異常。西醫(yī)診斷：神經(jīng)性耳鳴（亞急性）。中醫(yī)診斷：耳鳴；辨證：脾氣虧虛兼痰濕瘀阻。治法：健脾益氣，滲濕化瘀通竅。方用參苓白術(shù)散加減。處方：黨參10 g，茯苓15 g，麩炒白術(shù)15 g，桔梗5 g，炒白扁豆10 g，山藥15 g，炙甘草5 g，蓮子10 g，砂仁5 g，薏苡仁20 g，大棗10 g，石菖蒲10 g，山萸肉6 g，桃仁10 g，紅花5 g，地龍10 g。10劑，1劑/d，水煎服，分3次溫服，200 mL/次。

2診：2021年11月3日。耳鳴癥狀，好轉(zhuǎn)，TEQ評分：10分（Ⅱ級）。乏力、汗出等癥明顯改善，食欲改善，睡眠可，大便已成形，小便正常，耳部悶脹、聲敏感等癥仍無改善。舌淡苔白膩，瘀點減少。予前方加減，處方：黨參10 g，茯苓10 g，麩炒白術(shù)10 g，桔梗5 g，炒白扁豆10 g，山藥10 g，炙甘草5 g，砂仁5 g，薏苡仁15 g，大棗10 g，石菖蒲10 g，山萸肉6 g，桃仁10 g，紅花5 g，地龍10 g。10劑，1劑/d，水煎服，分3次溫服，200 mL/次。

3診：2021年11月14日。耳鳴癥狀明顯改善，TEQ評分：3分（Ⅰ級）。舌淡苔白脈細(xì)。余無明顯異常。患者病情明顯好轉(zhuǎn)，處方：黨參10 g，茯苓10 g，麩炒白術(shù)10 g，桔梗5 g，炒白扁豆10 g，山藥10 g，炙甘草5 g，砂仁5 g，薏苡仁15 g，大棗10 g，石菖蒲6 g，山萸肉6 g。10劑，1劑/d，水煎服，分3次溫服，200 mL/次。

4診：2021年11月25日。耳鳴基本消失，未訴其余不適。未再予藥物治療。囑患者節(jié)飲食、暢情志等事項。

按語：本案患者有飲食傷胃而出現(xiàn)脾氣虧虛的病史。脾氣虧虛，氣血生化無源，耳竅失于濡養(yǎng)，故而出現(xiàn)耳鳴、耳部悶脹、聲敏感等癥；氣虛則津液失于固攝而外泄，故而出現(xiàn)乏力、汗出等癥；脾主運化，脾氣虧虛，運化無力，則出現(xiàn)食少納呆、大便溏稀等癥；睡眠欠佳乃是由于心失所養(yǎng)所致；舌略胖苔膩，邊有瘀點，脈細(xì)澀為脾虛痰瘀證的表現(xiàn)。當(dāng)以健脾益氣通竅為主要治法，兼以活血化瘀和滋補(bǔ)肝腎。方用參苓白術(shù)散健脾化濕，加石菖蒲化濕開竅，山萸肉滋補(bǔ)肝腎，桃仁、紅花和地龍活血化瘀。2診時，痰濕較初診減輕，故而減輕茯苓、麩炒白術(shù)、山藥、薏苡仁的用量。蓮子為甘澀之品，有益氣養(yǎng)心之功，但有收澀痰濕“閉門流寇”之嫌，又因2診時睡眠改善，心神不安之癥未見，故去蓮子。3診時患者無瘀血之象，故而去桃仁、紅花、地龍，痰濕之邪已絕，減石菖蒲之量，保留其開竅之功。

4 討 論

耳鳴的發(fā)病原因較為復(fù)雜，多與抑郁障礙[19]、外周聽力損傷[20]、睡眠障礙[21]及人格特征[22]有關(guān)。有學(xué)者[23]認(rèn)為，在情緒、外界噪音、年齡或藥物損傷等因素作用下，外周的耳蝸神經(jīng)傳遞減退，從而出現(xiàn)中樞神經(jīng)興奮性增加，進(jìn)而誘發(fā)耳鳴。有研究[24]表明，感覺上皮細(xì)胞中的內(nèi)毛細(xì)胞興奮性的改變和傳入聽覺系統(tǒng)的電活動異常增高可能是導(dǎo)致耳鳴的機(jī)制。KIM T S等[25]通過研究耳鳴患者的主要癥狀特點發(fā)現(xiàn)，44%的患者合并有心血管系統(tǒng)或消化系統(tǒng)的疾病。耳鳴與心血管系統(tǒng)或消化系統(tǒng)有密切關(guān)系，同時耳鳴患者的消化功能多為低下狀態(tài)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，抑郁障礙和消化功能低下多與肝脾相關(guān)，睡眠障礙、心血管系統(tǒng)疾病多與心相關(guān)，以上有關(guān)耳鳴的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)制研究與中醫(yī)從五臟層面對耳鳴的認(rèn)識高度契合。

中醫(yī)論治耳鳴，有從五臟論治或風(fēng)火痰瘀論治。朱鎮(zhèn)華認(rèn)為耳鳴的發(fā)病原因與脾胃密切相關(guān)，其發(fā)病機(jī)理可概括如下：其一，脾氣虧虛，則氣血生化無源，耳竅失養(yǎng)，可見耳鳴；其二，脾氣虧虛，則痰濁內(nèi)生，痰濁阻礙氣機(jī)，清陽不升，耳竅不通利，亦可見耳鳴。治療脾虛痰瘀方用參苓白術(shù)散加山萸肉、石菖蒲、桃仁、紅花和地龍，該方具有健脾益氣、滲濕化瘀通竅之功效。朱鎮(zhèn)華提出，脾胃氣虛是耳鳴的重要病因，然本病后期常兼痰瘀，而五臟中肺、脾、腎與人體之氣密切相關(guān)，又與水液代謝密切相關(guān)。因此，治療上要兼顧肺、脾、腎三臟，方用參苓白術(shù)散，再輔以滋補(bǔ)肝腎之山茱萸，祛濕通竅之石菖蒲，活血化瘀之桃仁、紅花和地龍，標(biāo)本兼治?，F(xiàn)代研究[26-33]發(fā)現(xiàn)：人參中的人參皂苷、茯苓中的多糖類和茯苓酸、白術(shù)中的蒼術(shù)醇、山藥中的山藥多糖、甘草中的甘草酸、蓮子中的多酚和糖苷、砂仁中的有機(jī)酸、薏苡仁中的生物堿等物質(zhì)對于改善耳鳴癥狀或神經(jīng)修復(fù)或調(diào)節(jié)胃腸道功能具有重要作用；桔梗的有效成分桔梗皂D具有較好的抗氧化和免疫調(diào)節(jié)作用；白扁豆的多糖類物質(zhì)具有抗氧化和修復(fù)受損神經(jīng)的功能；山茱萸中的環(huán)烯醚萜及其苷、三萜和黃酮等物質(zhì)具神經(jīng)保護(hù)、抗衰老和調(diào)節(jié)骨代謝的作用；石菖蒲中的揮發(fā)油類、黃酮類、醌類等物質(zhì)具有抗癡呆、抗抑郁、改善聽力的作用；桃仁和紅花是臨床中活血化瘀的常用組合，對于改善血液高凝狀態(tài)具有重要作用。