基于“初病濕熱在經(jīng)”探討解毒通利方治療慢性乙型肝炎肝纖維化的思路*

蔡媛媛，張達(dá)坤，蔡敏，程亞偉，林道斌，楊永和

（海南省中醫(yī)院，海南 ?？?570203）

我國屬于乙型肝炎病毒（hepatitis virus，HBV）感染的高發(fā)地區(qū)，同時(shí)慢性乙型肝炎亦是引起我國肝纖維化甚至肝硬化的主要病因之一。慢性乙型肝炎肝纖維化是特指慢性乙型病毒性肝炎引起的肝臟纖維化，是由于乙型肝炎病毒侵入人體，誘發(fā)肝細(xì)胞炎癥壞死，進(jìn)而導(dǎo)致肝內(nèi)結(jié)締組織的異常增生而形成的肝纖維化、甚至肝硬化[1]。慢性乙型肝炎肝纖維化本質(zhì)是慢性乙型肝炎進(jìn)程中一種肝組織損傷過度修復(fù)反應(yīng)，是纖維增生與分解不平衡的結(jié)果。肝纖維化（hepatic fibrosis，HF）的發(fā)生機(jī)制不僅涉及細(xì)胞凋亡、細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的介導(dǎo)、細(xì)胞因子，還涉及肝星狀細(xì)胞的激活、細(xì)胞外基質(zhì)的沉積等多種復(fù)雜因素。故如不及時(shí)治療，HF進(jìn)一步向乙型肝炎后肝硬化，甚至肝癌發(fā)展，最終造成患者死亡[2]。作為肝硬化的基礎(chǔ)和必經(jīng)階段，HF是關(guān)鍵的治療時(shí)期，所以延緩、阻斷或逆轉(zhuǎn)HF的發(fā)展成為治療乙型肝炎相關(guān)性肝病的關(guān)鍵。雖然慢性乙型肝炎肝纖維化可以逆轉(zhuǎn)已達(dá)成共識(shí)，目前西醫(yī)主要通過病因治療——抗病毒、保肝護(hù)肝及抗HF治療，從而延緩慢性乙型肝炎向肝纖維化進(jìn)展的進(jìn)程[3]，但效果不確切，且不良反應(yīng)較多。

而隨著中醫(yī)藥在HF領(lǐng)域的深入研究，中醫(yī)的治療優(yōu)勢逐漸凸顯。中醫(yī)藥不僅對(duì)其有著較好的防治效果，甚至能在一定程度上逆轉(zhuǎn)肝纖維化[4-6]。清熱利濕法是中醫(yī)抗慢性乙型肝炎肝纖維化的代表性治法之一。解毒通利方是蔡敏教授創(chuàng)制的清熱利濕法的代表方。筆者主要基于“初病濕熱在經(jīng)”理論，探討解毒通利方從清熱利濕角度治療慢性乙型肝炎肝纖維化的理論依據(jù)。

1 中醫(yī)對(duì)慢性乙型肝炎肝纖維化的認(rèn)識(shí)

在中醫(yī)古籍中并無“慢性乙型肝炎肝纖維化”的病名記載。根據(jù)其表現(xiàn)，其歸屬于中醫(yī)學(xué)中“肝積”“脅痛”“黃疸”“癥瘕”“肝著”等范疇。

多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，乙型肝炎后肝纖維化是由于機(jī)體感染疫毒或外感濕熱，邪毒羈留不去。邪毒首先侵襲肝臟，進(jìn)而影響脾臟，而后至腎臟，以致與氣血津液搏結(jié)，肝絡(luò)瘀阻從而發(fā)為此病。由于濕邪其性黏滯，與熱邪相合則膠結(jié)難解，濕熱膠著所以肝病纏綿難愈，日久導(dǎo)致正氣為之所傷，進(jìn)而演變?yōu)闈瘛帷⒍?、瘀、虛互結(jié)的復(fù)雜病理局面。由此可見，濕熱疫毒作為乙型肝炎的基本病因，也是演變?yōu)橐倚透窝缀蟾卫w維化的基本病因，而濕、熱、毒、瘀、虛是其基本病理因素[7]。因此，乙型肝炎后肝纖維化的病理過程是動(dòng)態(tài)演變的，即由實(shí)而虛，由表及里，由氣入血，由輕到重，并可沿“濕-熱-毒-瘀-虛”演變。

另外，HBV引起的肝臟持續(xù)慢性炎癥是形成乙型肝炎后肝纖維化的主要原因。研究發(fā)現(xiàn)，肝炎活動(dòng)期的患者大多同時(shí)存在肝纖維化，因此，慢性乙型肝炎活動(dòng)的過程就是慢性乙型肝炎肝纖維化進(jìn)展的過程。而濕熱作為慢性乙型肝炎始動(dòng)因素，貫穿于大多數(shù)乙型肝炎的全過程。其間濕熱是大多數(shù)慢性乙型肝炎肝纖維化的始發(fā)病因和持續(xù)因素，而濕熱毒邪沒有除盡則是慢性乙型肝炎肝纖維化不斷加重的重要原因。所以清除濕熱疫毒這一致病因子，對(duì)于防治慢性乙型肝炎肝纖維化具有重要意義。

2 基于“初病濕熱在經(jīng)”應(yīng)用解毒通利方治療慢性乙型肝炎肝纖維化

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，慢性乙型肝炎肝纖維化的治療應(yīng)從瘀、虛階段論治。而蔡敏教授則認(rèn)為，由于慢性乙型肝炎肝纖維化持續(xù)的發(fā)展過程和不良結(jié)局，提前干預(yù)和及時(shí)治療更加重要。中醫(yī)藥防治慢性乙型肝炎肝纖維化以治未病為首則，應(yīng)在辨病和辨證的基礎(chǔ)上做到未病先防、既病防變。所以慢性乙型肝炎肝纖維化的治療應(yīng)從濕熱階段論治，將治療端口前移，清熱利濕才能取得較好的治療效果。

清熱利濕法治療本病是蔡敏教授根據(jù)《臨證指南醫(yī)案》中“初病濕熱在經(jīng)，久則瘀熱入絡(luò)”[8]的觀點(diǎn)總結(jié)而成?！俺醪≡诮?jīng)，久病入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血?！盵8]“經(jīng)”是相對(duì)“絡(luò)”而言。疾病初期，濕熱邪毒侵襲，侵犯人體，其初起病情多較為輕淺，此為在經(jīng)在氣；但濕性黏滯，病情多纏綿，而濕熱膠結(jié)、蘊(yùn)蒸日久則化熱化瘀、瘀熱互結(jié)，一旦傷血入絡(luò)，疾病則會(huì)日趨嚴(yán)重，此為在絡(luò)在血。故而經(jīng)病在氣為輕為淺，絡(luò)病在血為重為深。濕熱是慢性乙型肝炎肝纖維化的起始因素，當(dāng)濕熱在氣分階段未解，日久導(dǎo)致氣機(jī)凝滯，并逐漸深入血分，影響血運(yùn)，絡(luò)脈瘀堵而出現(xiàn)瘀血之征。氣屬無形，血為有形，經(jīng)氣的損傷階段多為氣機(jī)失調(diào)導(dǎo)致功能性損傷，而傷及血分則出現(xiàn)器質(zhì)性病變。所以慢性乙型肝炎肝纖維化的發(fā)生發(fā)展可以認(rèn)為是由“濕熱”導(dǎo)致“瘀血”，“經(jīng)病”進(jìn)展至“絡(luò)病”的過程。

HF的病理基礎(chǔ)是肝血竇的毛細(xì)血管化。肝血竇屬于血管的終末分支，不僅分支細(xì)微、窗孔動(dòng)態(tài)開放，而且數(shù)量巨大。HF的基本病理表現(xiàn)為活化的肝星狀細(xì)胞（hepatic stellate cell，HSCs）異常增殖，造成匯管區(qū)的細(xì)胞外基質(zhì)沉積，以膠原纖維等為主的結(jié)締組織增多。纖維結(jié)締組織增多后，會(huì)形成從匯管區(qū)向小葉內(nèi)延伸的細(xì)小條索和菲薄間隔。在肝血管（肝動(dòng)脈、門靜脈與肝靜脈）之間，纖維間隔中所存的血管可以建立血液分流，從而導(dǎo)致供應(yīng)肝實(shí)質(zhì)的血液減少。之后肝血竇內(nèi)皮細(xì)胞窗孔數(shù)目會(huì)逐漸減少甚至消失，內(nèi)皮下基底膜逐漸形成，而出現(xiàn)肝血竇毛細(xì)血管化。肝血竇毛細(xì)血管化后，會(huì)影響肝臟微循環(huán)，使肝細(xì)胞出現(xiàn)缺血、變性、壞死；而肝內(nèi)微循環(huán)遭到破壞，又會(huì)進(jìn)一步影響血流，從而導(dǎo)致肝硬化[9]。

由此可見，“慢性肝炎-肝纖維化-肝硬化”的進(jìn)展過程與慢性乙型肝炎進(jìn)程的“濕熱在經(jīng)-濕熱化瘀-瘀熱入絡(luò)”的規(guī)律一致，故而可認(rèn)為慢性乙型肝炎肝纖維化過程即是濕熱之邪久病入絡(luò)的過程。

目前也有研究表明，濕熱纏綿可以視為肝纖維化的關(guān)鍵病機(jī)之一。如占凱[10]通過肝臟瞬時(shí)彈性掃描儀檢測HF患者的肝硬度與濕熱證的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)濕熱明顯的患者，肝臟組織硬度和臨床癥狀較為嚴(yán)重，反之則較輕。彭杰等[11]通過肝組織病理檢測評(píng)估肝纖維化程度與濕熱證型的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，濕熱證與肝纖維化分級(jí)呈正相關(guān)。

因此，“初病濕熱在經(jīng)”可作為慢性乙型肝炎肝纖維化病因病機(jī)發(fā)展的切入點(diǎn)。針對(duì)濕熱在慢性乙型肝炎肝纖維化發(fā)病中的重要作用，應(yīng)重視清熱利濕法的早期應(yīng)用，以防止“濕熱化瘀”及“久病入絡(luò)”，及時(shí)截?cái)嗦砸倚透窝赘卫w維化的進(jìn)程，從而阻止或延緩肝硬化的發(fā)生和發(fā)展。

目前也有多項(xiàng)研究提示運(yùn)用清熱利濕法能緩解肝纖維化程度。如茍娟等[12]運(yùn)用葛根芩連湯聯(lián)合恩替卡韋治療濕熱證HBV肝硬化患者，發(fā)現(xiàn)加用葛根芩連湯不僅能明顯改善肝功能，并可抑制血清中肝纖維化指標(biāo)。李慧文等[13]研究發(fā)現(xiàn)王氏連樸飲加味能明顯減少小鼠肝臟纖維組織增生而達(dá)到抗肝纖維化的作用。

3 解毒通利方的組方分析及臨床藥理機(jī)制

3.1 解毒通利方的組方分析 解毒通利方是蔡敏教授創(chuàng)制的清熱利濕法的代表方。方藥組成：茵陳15～60 g，大黃10～30 g（后下），山梔子15～20 g，雞骨草15～30 g，田基黃15～30 g，鳳尾草10～20 g，葉下珠10～20 g，白花蛇舌草10～20 g，雞內(nèi)金10～15 g，神曲10～15 g，丹參15～30 g，甘草5～10 g[14]。綿茵陳為該方的君藥，是治療肝病濕熱證的要藥，可清熱祛濕，解毒退黃；大黃為臣藥，既入氣分，還入血分，可瀉下攻積，清熱解毒，利膽保肝，助茵陳使?jié)駸釓拇蟊愣觯送獯簏S還可活血行瘀；山梔子為臣藥，有清熱涼血之功，不僅可入胃蕩滌熱邪下行，還配伍茵陳走表利便，以助消解瘀熱。蔡敏教授善用南藥、黎藥，故在方中運(yùn)用了雞骨草、田基黃、鳳尾草、葉下珠、白花蛇舌草等藥物，均為增主藥清熱利濕解毒之力；肝病患者多肝氣過旺，肝氣橫逆犯胃則多有納差等消化道癥狀，從治未病角度，“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，故在方中加入神曲、雞內(nèi)金補(bǔ)土，以求補(bǔ)脾胃之本虛，助脾胃之運(yùn)化；丹參可活血化瘀涼血；甘草調(diào)和諸藥。全方共奏清熱利濕、化瘀解毒、通利二便及血脈的作用，故名解毒通利方[14]。

臨床可根據(jù)濕熱程度，在解毒通利方的基礎(chǔ)上酌情增加溪黃草、半邊蓮、半枝蓮等清熱利濕解毒之品；根據(jù)瘀血程度，增加赤芍、牡丹皮、紅花等活血之品；根據(jù)疼痛程度及部位，酌情增加青皮、大腹皮、延胡索等行氣止痛之品。

3.2 解毒通利方的臨床藥理機(jī)制 解毒通利方源自《傷寒論》之茵陳蒿湯。現(xiàn)代藥理研究提示，綿茵陳的保肝作用主要通過減少炎癥因子的產(chǎn)生、抗氧化應(yīng)激并增強(qiáng)肝臟的解毒功能來體現(xiàn)[15]。大黃可以通過促進(jìn)膽管舒張來改善膽汁淤積，并且能夠改善肝臟微循環(huán)；另外大黃還可通過加快腸蠕動(dòng)來促進(jìn)排便，從而抑制膽紅素的腸-肝循環(huán)而達(dá)到退黃的作用[16]。山梔子可減輕肝臟的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)肝細(xì)胞再生并改善微循環(huán)，并促進(jìn)膽囊的收縮[17]。雞骨草、田基黃、白花蛇舌草、鳳尾草、葉下珠均有清熱利濕解毒的作用，可通過抗炎、抗氧化、保護(hù)肝臟、調(diào)節(jié)免疫等功能發(fā)揮抗肝纖維化的作用[18-22]。其中葉下珠在體內(nèi)或體外均具有抑制HBV的作用，并可減輕肝組織纖維化程度進(jìn)而保護(hù)肝臟[21]。神曲、雞內(nèi)金可調(diào)整腸胃功能[23-24]。丹參中丹參酮ⅡA可以有效清除肝臟缺血期的氧自由基，通過改善肝細(xì)胞缺血而改善肝臟循環(huán)、促進(jìn)肝臟再生，并可以抑制纖維細(xì)胞增殖和分泌，減少膠原纖維形成和纖維增生，從而達(dá)到抗纖維化的作用[25]。甘草有明顯的抗乙型肝炎病毒及抗炎作用，作用機(jī)制與其含有大量的甘草酸有關(guān)[26]。

目前，茵陳蒿湯的抗肝纖維化作用已得到證實(shí)[27]。王晶等[28]研究發(fā)現(xiàn)茵陳蒿湯可改善多種因素導(dǎo)致的肝臟損傷，不僅能減輕肝臟炎癥，還可抗肝纖維化、預(yù)防肝硬化的形成。茵陳蒿湯能減輕肝臟炎癥，調(diào)節(jié)膽紅素代謝，抗氧化反應(yīng)，從而調(diào)節(jié)肝細(xì)胞凋亡，抑制HSCs的活動(dòng)。楊慶宇等[29]研究發(fā)現(xiàn)茵陳蒿湯可改善慢性乙型肝炎患者的肝功能，降低肝纖維化指標(biāo)及肝臟硬度，從而達(dá)到干擾肝纖維化形成的作用。研究表明，清熱利濕藥物多有抗炎、保肝、退黃、抗氧化、解毒等作用，清熱利濕法可減輕肝臟的炎癥，進(jìn)而減緩肝纖維化的進(jìn)程[30-32]。

解毒通利方以清熱利濕為核心作用，兼以調(diào)氣行血，健脾扶正。組方兼顧了慢性乙型肝炎肝纖維化過程中“濕-熱-毒-瘀-虛”的動(dòng)態(tài)演變過程。解毒通利方不僅可有效改善肝功能[14]，還可改善慢性乙型肝炎肝纖維化患者血清肝纖維化各項(xiàng)指標(biāo)。網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究顯示，解毒通利方抗肝纖維化的關(guān)鍵信號(hào)通路為PI3K/Akt信號(hào)通路，該通路可能通過抑制HSCs的增殖，達(dá)到抗肝纖維化的作用[33]。

4 驗(yàn)案舉隅

4.1 病案1 患者，男，45歲。就診時(shí)間：2016年2月17日。因“肝區(qū)不適間作13年，加重2個(gè)月”就診?；颊?3年前發(fā)現(xiàn)乙肝表面抗原（HBsAg）陽性，當(dāng)時(shí)肝功能正常，平素偶有肝區(qū)不適，未處理。既往嗜酒，因肝區(qū)不適已戒酒2個(gè)月。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查肝功能顯示，總膽紅素：31.6μmol/L，直接膽紅素：20.7 μmol/L。乙型肝炎病毒基因定量陰性?，F(xiàn)癥見：肝區(qū)不適，生氣時(shí)加重，甚至夜不能寐，口干、口苦，身熱，食欲稍差，大便硬結(jié)，小便黃赤，舌質(zhì)紅稍暗淡，苔黃膩，脈弦略滑。B超檢查顯示：肝臟實(shí)質(zhì)回聲增粗，脾臟稍大。Fibroscan檢查提示，肝臟硬度：13.8 kPa，脂肪度：171 dB/m。結(jié)果提示“重度肝纖維化”。西醫(yī)診斷：（1）慢性乙型肝炎；（2）肝纖維化。中醫(yī)診斷：肝著，辨證：濕熱內(nèi)蘊(yùn)證，擬方解毒通利方加減。處方：茵陳15 g，大黃10 g（后下），山梔子10 g，柴胡15 g，枳實(shí)15 g，白芍15 g，雞骨草15 g，田基黃15 g，鳳尾草15 g，白花蛇舌草15 g，丹參20 g，雞內(nèi)金10 g，神曲10 g，甘草10 g。7劑，水煎服，1劑/d。囑調(diào)暢情志，飲食清淡，注意休息，避免熬夜，忌辛辣刺激食物。

2診：2016年2月25日，癥狀明顯減輕，肝區(qū)不適癥狀明顯減少，發(fā)作以夜間明顯，口干、口苦減輕，夜間睡眠可，胃納改善，大便稍爛，每日1～2次，小便黃。舌質(zhì)紅稍暗淡，苔黃微膩，脈弦略滑。前方去大黃，丹參改為30 g，加赤芍15 g。7劑，水煎服，1劑/d。調(diào)養(yǎng)方法如前。

3診：2016年3月5日，患者肝區(qū)不適癥狀基本消失，偶有口干、口苦，納眠可，小便淡黃，大便正常。舌質(zhì)紅稍暗淡，苔薄黃微膩，脈弦略滑。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查肝功能基本正常。2診方繼續(xù)服用14劑，配合復(fù)方鱉甲煎丸（武漢中聯(lián)藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司）口服，3 g/次，3次/d，服用3個(gè)月。

2016年7月13日，F(xiàn)ibroscan檢查顯示，肝臟硬度：9.8 kPa，脂肪度：162 dB/m。結(jié)果提示“中度肝纖維化”。隨訪1個(gè)月，癥狀無反復(fù)。

按語：四診合參，本案患者診斷為肝著（濕熱內(nèi)蘊(yùn)證）。患者感受濕熱疫毒，加上平素嗜食肥甘及酒水等濕熱之品，日久濕熱內(nèi)蘊(yùn)，影響肝之疏泄、脾胃之運(yùn)化，出現(xiàn)右脅肝區(qū)不適、納差等癥狀；口干、口苦、身熱、大便硬結(jié)、小便黃赤亦為濕熱蘊(yùn)于內(nèi)之象。故治療給予解毒通利方加減。方中茵陳為君藥，清熱利濕退黃；大黃清熱解毒，瀉下攻熱結(jié)，助茵陳使?jié)駸釓拇蟊愣?；山梔子清熱涼血，入胃蕩滌熱邪下行,還配伍茵陳走表利便，以助消解瘀熱；柴胡入肝以疏肝氣，條達(dá)肝木；枳實(shí)散結(jié)，入于脾胃可導(dǎo)滯消積，入于肝可散肝之郁結(jié)；芍藥柔肝，防止柴胡、枳實(shí)疏泄太過；雞骨草、田基黃、鳳尾草、白花蛇舌草增強(qiáng)君藥清熱利濕解毒之力；神曲、雞內(nèi)金補(bǔ)土以求補(bǔ)脾胃之本虛，助脾胃之運(yùn)化，改善納差等癥狀；患者脅痛至夜不能寐，多有瘀血停留，丹參可活血化瘀、涼血安神；甘草調(diào)和諸藥，并且芍藥與甘草同用有芍藥甘草湯之意，可酸甘化陰，緩急止痛。2診時(shí)患者癥狀改善，大便稍爛，可減大黃，脅痛仍以夜間明顯，故增加丹參用量，并加赤芍以增活血涼血之力。其后癥狀基本消失后，給予鱉甲煎丸扶正祛瘀鞏固療效。

4.2 病案2 患者，男，33歲，就診時(shí)間：2020年8月11日。因“右脅不適3個(gè)月余，尿黃半個(gè)月”就診。患者既往乙型肝炎病史多年，未發(fā)病。近3個(gè)月熬夜較多后，自覺右脅不適，半個(gè)月前連續(xù)飲酒后，自覺尿黃，遂于2020年8月10日于澄邁縣老城鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院就診，總膽紅素：96.6 μmol/L↑，直接膽紅素：59.4 μmol/L↑，間接膽紅素：37.2 μmol/L↑，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）：271 U/L↑，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）：238 U/L。HBsAg（+），HBcAg（+）?，F(xiàn)癥見：精神疲倦，右脅不適，身目黃染、尿黃，腹脹，乏力，少許惡心，噯氣，口干口苦，納差，眠欠佳，大便干結(jié)，量少，每日2～3次。舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。2020年8月11日乙型肝炎病毒基因定量：7.46×105Copies/mL。肝纖維化四項(xiàng)顯示，Ⅲ型前膠原N端肽：22.38ng/mL↑，Ⅳ型膠原：193.30 ng/mL↑。Fibroscan檢查顯示，肝臟硬度：10.7 kPa，脂肪度：261 dB/m。結(jié)果提示“中度肝纖維化，中度脂肪肝”。胸部CT平掃+腹部CT平掃：（1）右肺上葉小肺大皰形成；（2）脂肪肝；（3）脾臟稍大飽滿，請結(jié)合臨床；（4）膽胰雙腎CT平掃未見異常。西醫(yī)診斷：（1）慢性乙型活動(dòng)性肝炎；（2）肝纖維化；（3）脂肪肝。中醫(yī)診斷：肝著，辨證：濕熱內(nèi)蘊(yùn)證。擬方解毒通利方加減。處方：茵陳30 g，大黃15 g（后下），山梔子15 g，雞骨草30 g，田基黃30 g，鳳尾草15 g，葉下珠15 g，白花蛇舌草15 g，雞內(nèi)金15 g，神曲15 g，丹參30 g，甘草10 g。7劑，水煎服，1劑/d。配合恩替卡韋（中美上海施貴寶制藥有限公司）口服，0.5 g/次，1次/d；甘草酸二銨（江蘇正大天晴藥業(yè)股份有限公司）口服，150 mg/次，3次/d。囑嚴(yán)格戒酒，飲食清淡，勿熬夜勞累，忌辛辣刺激食物。

2診：2020年8月18日，患者精神明顯好轉(zhuǎn)，右脅不適減輕，身目黃染改善，無明顯腹脹，乏力感消失，無惡心，少許噯氣，口干口苦緩解，胃納改善，睡眠一般，小便黃，大便爛，每日2～3次。舌暗紅，苔薄黃微膩，脈弦略滑。當(dāng)?shù)貜?fù)查肝功能，總膽紅素：52.3 μmol/L↑，直接膽紅素：32.9 μmol/L↑，間接膽紅素：19.4 μmol/L↑，AST：72 U/L↑，ALT：103 U/L。前方減大黃為10 g，減雞骨草、田基黃為15 g。7劑，水煎服，1劑/d。余用藥及調(diào)養(yǎng)方法如前。

3診：2020年8月26日，患者精神良好，無右脅不適，無身目黃染，無噯氣，無口干口苦，胃納可，睡眠一般，小便淡黃，大便稍爛，每日1～2次。舌暗紅，苔薄黃，脈弦略滑。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查肝功能，總膽紅素：27.5 μmol/L↑，直接膽紅素：20.1 μmol/L↑，ALT：51U/L。本院復(fù)查肝纖維化四項(xiàng)，Ⅳ型膠原：167.30ng/mL↑。前方改大黃為酒大黃5 g。14劑，水煎服，1劑/d。余用藥及調(diào)養(yǎng)方法如前。

2020年9月16日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查肝功能恢復(fù)正常。Fibroscan檢查顯示，肝臟硬度：8.3 kPa，脂肪度：257 dB/m。提示“輕度肝纖維化，中度脂肪肝”。囑患者長期服用抗病毒藥，并控制體質(zhì)量，注意休息。此后隨訪病情無反復(fù)。

按語：四診合參，本案患者診斷為肝著（濕熱內(nèi)蘊(yùn)證）?；颊咂剿仫嬍巢还?jié)，加上酒毒所傷，并感受疫毒，蘊(yùn)結(jié)于中焦，脾胃運(yùn)化失常，濕熱交蒸于肝膽，肝失疏泄，不通則痛，故見右脅不適；膽汁不循常道，浸淫肌膚、熏蒸頭目、下注膀胱，故見身、目、小便俱黃；濕邪為陰邪，阻遏氣機(jī)，故見腹脹、乏力、納差；肝氣犯胃，胃氣上逆，故見惡心欲嘔。舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑皆為濕熱內(nèi)蘊(yùn)之征。治療給予解毒通利方加減。方中茵陳清熱利濕退黃；大黃清熱利濕，通腑解毒，使?jié)駸釓拇蟊愣?；山梔子清熱利濕，使?jié)駸釓男”愣撸浑u骨草、田基黃、白花蛇舌草、鳳尾草、葉下珠增強(qiáng)清熱利濕解毒的作用；神曲、雞內(nèi)金健脾和胃，改善消化道癥狀；丹參活血化瘀，改善肝臟循環(huán)，以退瘀黃；甘草調(diào)和諸藥。2診時(shí)患者癥狀緩解，指標(biāo)改善，但大便次數(shù)較多，故調(diào)整清熱利濕藥物劑量，以防苦寒傷陰。3診時(shí)患者癥狀基本消失，肝纖維化指標(biāo)輕度異常，故改大黃為酒大黃，取酒大黃可退瘀黃之效。

5 結(jié) 語

辨證施治是運(yùn)用清熱利濕法抗乙型肝炎后肝纖維化的基本原則，并且應(yīng)觀察患者用藥過程中的反應(yīng)，顧護(hù)脾胃及陰液，通過體質(zhì)調(diào)節(jié)，清熱利濕，改善肝臟炎癥以達(dá)到抗肝纖維化的目的。此外注意保養(yǎng)，飲食節(jié)制、生活規(guī)律、情緒管理，都有助于病情向愈。

基于“初病濕熱在經(jīng)”理論，運(yùn)用解毒通利方，從清熱利濕角度辨治慢性乙型肝炎肝纖維化，可以為中醫(yī)的規(guī)范治療、精準(zhǔn)治療提供一個(gè)新的思路與方法。