扶正祛邪法治療多囊卵巢綜合征

張洪恕，王翠霞

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110087； 2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032

扶正即為扶助正氣，增強(qiáng)機(jī)體本身抵御疾病、恢復(fù)陰陽平衡的能力；祛邪即為祛除邪氣，即針對不同致病因素進(jìn)行祛除，使邪去而正安的治療方法[1]。多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是一種常見的婦科內(nèi)分泌疾病之一，臨床以虛實(shí)夾雜證最為多見，把握其各個(gè)階段的正邪虛實(shí)是治療關(guān)鍵，故以扶正祛邪法作為基本治則，結(jié)合分期治療，補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)，以達(dá)到攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本同治之效。

1 溯源邪正，審因辨證

1.1 扶正祛邪法內(nèi)涵《素問·離合真邪論》言：“奪人正氣”“釋邪攻正，絕人長命”，正氣，即一身之氣，為人體正常功能活動的總稱。邪氣，即與正氣相對，是各種致病因素的總稱[2]?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，表明正氣不足是發(fā)病的內(nèi)在依據(jù)，邪氣是發(fā)病的重要條件。發(fā)病，是邪正力量交爭的結(jié)果。通過改變邪正力量使病情好轉(zhuǎn)、痊愈，是扶正祛邪法之內(nèi)涵[3-10]。

1.2 多囊卵巢綜合征病機(jī)多囊卵巢綜合征屬中醫(yī)學(xué)“不孕”“月經(jīng)過少”“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“癥瘕”“崩漏”等范疇[11-12]。中醫(yī)認(rèn)為，月經(jīng)的產(chǎn)生以腎為主導(dǎo)，《素問·上古天真論》言：“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！薄陡登嘀髋啤费裕骸敖?jīng)本于腎”。PCOS患者月經(jīng)不調(diào)，因正氣虛弱，先天不足或腎氣受損，腎中陰陽失衡，致“生殖軸”紊亂。腎為肝之母，乙癸同源，腎水既虧，難以涵木，氣機(jī)不暢，肝郁化火；腎為先天，脾為后天，腎精不足，元?dú)馓撍?，則脾化源不足，沖任失養(yǎng)；腎主水，脾主運(yùn)化，腎氣不足，氣化受限，水濕內(nèi)蘊(yùn)，腎陽不足，失于溫煦推動，痰飲停聚；腎陰不足，陰虛火旺，煎熬津液，血熱血燥，血脈枯竭為瘀；腎虛日久，多致閉經(jīng)，胞宮、胞脈本應(yīng)按月行經(jīng)血，久而不行，血脈運(yùn)行失常，則易成瘀。故腎虛是PCOS發(fā)病基礎(chǔ)，腎虛又影響肝脾功能，致氣郁，產(chǎn)生痰濕、瘀血等，加重正虛，互為因果，虛實(shí)夾雜[12-13]。

1.3 辨證分型腎虛者，腎精不足，天癸延遲，卵泡發(fā)育及排出較晚，故初潮遲至，經(jīng)期后錯(cuò)；血海空虛，故量少，色淡質(zhì)?。怀跗谖醇右灾委?，正虛愈甚，卵泡無法正常發(fā)育、排出，故漸至閉經(jīng)；腎虛影響沖任，陰虛血熱則不固，陽虛不振則不攝，均可致月經(jīng)紊亂甚或崩漏。偏腎陰虛者，虛火上炎，此正虛而生邪，雖邪氣未盛，但暗損正氣，治應(yīng)補(bǔ)腎填精，兼清虛熱。偏腎陽虛者，失于溫煦，運(yùn)化不利，瘀濁阻絡(luò)，此正虛而生邪，繼而邪氣抑制正氣，治應(yīng)溫補(bǔ)腎陽，內(nèi)寒自消。

腎虛致肝血不足，肝氣郁結(jié)，疏泄無度，卵泡排出受影響，故月經(jīng)先后不定，或淋瀝，或經(jīng)閉，或至而量少。肝血不足，則易生郁怒之變，肝郁化火，郁火傷津，肝經(jīng)郁阻，此正虛而感邪，邪勢漸盛，消耗正氣，不加治療，恐正愈虛而邪愈盛，治應(yīng)補(bǔ)腎疏肝，瀉火調(diào)經(jīng)。

先天之本不足，難與后天之本互資互養(yǎng)，故脾虛難運(yùn)。正虛無以運(yùn)化，致痰濕為患，卵泡充養(yǎng)受礙則生長緩慢，發(fā)育不佳，故月經(jīng)后期、量少。痰濕重者，阻滯胞宮、胞脈，以致卵泡難以排出，故致閉經(jīng)。無形之濕，有形之痰，具蓄積為患，隨氣流竄，此正氣已虛而生有形之邪，邪氣勢盛，正氣無力抵抗，治應(yīng)補(bǔ)腎健脾，化痰除濕。

腎虛致臟腑之氣虛弱，復(fù)情志內(nèi)傷，血脈滯礙；或外邪內(nèi)侵，氣機(jī)不暢，邪氣與血相搏結(jié)，致血瘀。血瘀不暢，致卵泡生長受限，且瘀滯不能排出，則月經(jīng)后期，量少有血塊，或經(jīng)閉不孕。若瘀血阻滯沖任，則血不歸經(jīng)，發(fā)為崩漏；若瘀血阻滯胞宮，則小腹刺痛，脹滿拒按。此正氣已虛而生邪，或可兼感外邪以致邪氣勢盛，正氣勢微，治應(yīng)補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)，活血化瘀。

綜上，多囊卵巢綜合征可分為腎虛證、腎虛肝郁證、腎虛痰濕證及腎虛血瘀證[14-17]，其基礎(chǔ)均為腎虛。

2 分期論治

2.1 補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)行經(jīng)期子宮瀉而不藏，經(jīng)血排出，重陽轉(zhuǎn)陰之際，實(shí)邪盛者，須借水行舟，祛痰化瘀，通調(diào)氣血，可選用二陳湯、當(dāng)歸芍藥散[18-19]。行經(jīng)期，純虛無邪者，可不必用藥，或有經(jīng)血淋漓不盡者，可辨證予涼血止血、健脾止血、補(bǔ)氣止血等攝血扶正法。而邪盛者，氣郁當(dāng)疏，化瘀開結(jié)，以祛邪疏導(dǎo)為主，略輔以澀精之品，以免傷正。

經(jīng)后期(卵泡期)血海空虛漸復(fù)，胞宮藏而不瀉，為腎陰復(fù)盛，扶正之機(jī)，可選用歸腎丸[20]，至經(jīng)后末期時(shí)，可加入補(bǔ)陽藥，陰陽并重，振奮陽氣[21]，推動卵泡發(fā)育至經(jīng)間期。經(jīng)后期用藥，純虛無邪或邪氣已淺者，以補(bǔ)陰扶正為主。然臨床初診患者常虛實(shí)夾雜，病累多年，邪實(shí)頑固，此時(shí)應(yīng)先祛邪，邪不祛則正氣無以生，辨證予祛邪之藥，避免滋膩斂邪之品。待邪氣漸清，再酌情加入滋陰藥。

經(jīng)間期(排卵期)正值兩次月經(jīng)中間，是重陰轉(zhuǎn)陽、重陰必陽之際，必陽的結(jié)果正是排卵的時(shí)機(jī)，治以疏導(dǎo)祛邪，補(bǔ)陽助排，可選用路路通，《本草綱目拾遺》言其：“性大能通十二經(jīng)穴”，可利水通經(jīng)活絡(luò)。經(jīng)間期用藥，扶正祛邪并重，補(bǔ)腎與疏導(dǎo)雙管齊下。此期就診患者，多得益前期治療，正氣充養(yǎng)，邪氣祛其大半，故有卵泡生長，可視邪氣輕重加減祛邪之藥，但峻猛、苦寒之藥不宜此時(shí)應(yīng)用。

經(jīng)前期(黃體期)陽長陰消，陰陽俱盛，宜備孕養(yǎng)胎，以健脾益腎，補(bǔ)陽扶正為主，可選用壽胎丸[22-24]合援土固胎湯[25]。若暫無孕育需求，也應(yīng)調(diào)補(bǔ)沖任，疏理氣機(jī)，以充養(yǎng)先后天，助血海蓄溢恢復(fù)，可選用壽胎丸合逍遙散[26]。經(jīng)前期用藥，備孕者以補(bǔ)陽扶正助孕為主，無孕育要求者可輔以祛邪，調(diào)理氣機(jī)。此期就診患者，正氣漸充，故排卵外出，可待成孕，若邪氣仍有殘余，但略祛邪，不宜過用祛邪藥物，以免氣血受損，胎元不固。

2.2 隨證加減腎虛證之腎陰虛，著重養(yǎng)陰扶正，若有虛火上炎之象，須配黃柏、知母滋陰降火；若實(shí)邪較盛，應(yīng)減熟地黃、枸杞、山茱萸等滋膩之品，待邪氣已祛，添黃精、玉竹、山茱萸養(yǎng)陰扶正。腎虛證之腎陽虛，著重益陽扶正，予鹿角霜、淫羊藿等以陰陽互生。然而臨床患者多見腎虛證與氣滯、痰濕、瘀血兼雜，應(yīng)隨證治之。

腎虛肝郁證，常有情志不遂，煩躁胸痛，視其邪勢而用藥，其邪盛時(shí)，可予川楝子、郁金破之；若郁而化火，可予柴胡、黃芩清之；若與痰瘀兼雜，可予川芎、香附暢達(dá)為宜；待邪微時(shí)，可予佛手、玫瑰花、蘇葉疏解之。

腎虛痰濕證，常見形體肥胖，胸脘悶脹不舒，亦依邪勢治之，其邪甚時(shí)，須減斂邪之品，加蒼術(shù)、澤瀉除之，予半夏、陳皮祛之；邪勢已緩，予白術(shù)、茯苓利之；若與氣滯夾雜，可予枳殼、陳皮理氣化痰為宜；邪勢已微，正虛為主時(shí)，可予砂仁、山藥、炒薏苡仁健脾益氣。

腎虛血瘀證，常因病累日久，血脈瘀滯，若有經(jīng)閉半年者，邪盛甚而正氣虛，貿(mào)然以峻猛藥破血除瘀，恐傷正氣，可予牛膝、雞血藤活血通絡(luò)；待邪勢緩，瘀血開結(jié)，經(jīng)水來潮，可于行經(jīng)期，予丹參、川芎借水行舟；若痰瘀互結(jié)，可予益母草、澤蘭、王不留行活血利水。待邪已微，受孕自然無礙，黃體期為穩(wěn)固胎元，可不必投活血之品；若無孕育需求，其瘀血仍有殘余，可減量予之。

以補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)為基礎(chǔ)，運(yùn)用扶正祛邪法治療PCOS，分期調(diào)理，隨邪正變化而加減用藥，?？色@得滿意療效。治療中，行經(jīng)期是否用藥，可依據(jù)邪正情況而定；有孕育需求者，配合彩超卵泡監(jiān)測，以更準(zhǔn)確掌握生理周期變化；須特別注意患者是否妊娠，以免用藥誤傷。除藥物治療外，也應(yīng)建議患者調(diào)整生活方式[27-28]。

3 驗(yàn)案舉隅

祝某某，女，24歲，2020年8月20日初診。主訴：未避孕不孕2年，月經(jīng)后期3年余，月經(jīng)53 d未行?，F(xiàn)病史：13歲初潮，平素月經(jīng)較規(guī)律，3年前無明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)后期，45～90 d一潮，量中色暗紅，偶見血塊，痛經(jīng)。現(xiàn)心煩胸悶，善嘆息，偶有乳脹，時(shí)有腰酸耳鳴，面部輕度痤瘡，納寐可，二便調(diào)。查：舌質(zhì)紅，苔白膩邊有瘀點(diǎn)，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：不孕癥、月經(jīng)后期(腎虛肝郁，痰瘀互結(jié))；治法：祛痰化瘀，補(bǔ)腎疏肝；藥物：陳皮15 g，法半夏15 g，茯苓20 g，炙甘草10 g，炒蒼術(shù)15 g，枳殼15 g，當(dāng)歸15 g，白芍20 g，川芎15 g，醋香附15 g，益母草20 g，丹參25 g，黃精15 g，續(xù)斷15 g，鹿角霜25 g，槲寄生15 g，柴胡10 g，黃芩10 g，7劑，日1劑，水煎服，早晚分服。建議其調(diào)整生活方式，注意減重。二診：2020年8月28日，末次月經(jīng)：8月27日，量中色深，質(zhì)稠，夾血塊?，F(xiàn)心煩胸悶有所好轉(zhuǎn)，偶有嘆息，腰酸乏力，納寐可，二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅，苔白膩邊有瘀點(diǎn)，脈沉細(xì)。處方：上方去益母草20 g，加山茱萸15 g，7劑。三診：2020年9月4日，監(jiān)測排卵，內(nèi)膜厚 0.72 cm，雙卵巢多囊樣改變，可見最大卵泡0.8 cm×0.8 cm?，F(xiàn)情緒明顯改善，略有胸悶，余癥同前。舌質(zhì)淡紅，苔白邊有瘀點(diǎn)，脈沉細(xì)。藥物組成：熟地黃20 g，菟絲子25 g，枸杞子20 g，山茱萸10 g，山藥 15 g，杜仲20 g，茯苓20 g，當(dāng)歸15 g，白芍20 g，續(xù)斷15 g，黃精15 g，川芎10 g，醋香附15 g，炙甘草10 g，7劑。四診仍處于經(jīng)后期，繼予上方7劑，五診患者因故未能及時(shí)就診，錯(cuò)過經(jīng)間期、經(jīng)前期。六診：監(jiān)測排卵，內(nèi)膜厚0.8 cm，左側(cè)最大可見1.2 cm×1.1 cm 卵泡樣回聲，上方加鹿角霜20 g，7劑。七診：2020年10月31日，監(jiān)測排卵，內(nèi)膜厚0.9 cm，右卵巢多囊樣改變，左側(cè)最大可見1.6 cm×1.5 cm卵泡樣回聲。無腰酸乏力，時(shí)有乳脹胸悶。舌質(zhì)紅苔白，脈弦細(xì)。上方加柴胡15 g，黃芩15 g，路路通15 g，王不留行15 g，巴戟天15 g，5劑。八診：2020年11月2日，監(jiān)測排卵，左側(cè)最大可見2.2 cm×1.9 cm卵泡樣回聲，余同前。予注射用絨促性素8 000單位，滅菌注射用水3 mL，肌肉注射，中藥上方續(xù)服，囑第2日、第3日同房。九診：2020年11月5日，監(jiān)測排卵，內(nèi)膜厚 0.8 cm，左側(cè)卵泡已排。情志舒暢，納寐可，二便調(diào)。舌質(zhì)紅苔白，脈沉。藥物：菟絲子25 g，槲寄生15 g，續(xù)斷15 g，阿膠5 g，太子參15 g，炒白術(shù)15 g，山藥 20 g，白芍15 g，黃芪25 g，制何首烏20 g，砂仁10 g，炙甘草10 g，7劑。囑患者12 d后復(fù)查。十診：2020年11月17日，偶有乏力困倦，納寐可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅苔白，脈細(xì)略滑。血液檢測示早孕，給予補(bǔ)腎健脾安胎藥物：菟絲子25 g，槲寄生 15 g，續(xù)斷15 g，阿膠5 g，太子參10 g，炒白術(shù)15 g，山藥15 g，白芍10 g，制何首烏10 g，砂仁6 g，炙甘草 10 g，7劑。超聲示：宮內(nèi)可見妊娠囊。

按語：患者初診時(shí)心煩胸悶，乳脹嘆息為肝氣郁滯之象，日久郁而化火，故舌紅脈弦細(xì)且顏面痤瘡；時(shí)有腰酸，乃肝腎虧損，精血不足，又不能上榮孔竅故耳鳴；其形體較胖，肥人多痰，故舌苔白膩，見舌邊瘀點(diǎn)，則為久病血瘀，平素又痛經(jīng)，概為痰瘀互結(jié)。綜合考慮，其病機(jī)為腎虛肝郁，痰瘀互結(jié)。此屬正虛而生邪，邪盛而正衰，痰瘀日久，先行大補(bǔ)肝腎恐藥效不達(dá)，妨礙脾胃，反助邪生變，應(yīng)予祛痰化瘀，補(bǔ)腎疏肝之法，通中寓補(bǔ)，以補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)，扶正祛邪。故首診方藥以二陳湯加炒蒼術(shù)，燥濕化痰；加當(dāng)歸、白芍、川芎、醋香附、益母草、丹參養(yǎng)血化瘀；加黃精、續(xù)斷、鹿角霜、槲寄生補(bǔ)腎填精；加柴胡、黃芩、枳殼疏肝行氣，加益母草、丹參、川芎活血化瘀。全方祛痰化瘀，解郁行氣，同補(bǔ)腎中陰陽而不戀邪生熱。

二診經(jīng)水即來，諸癥有所改善，痰瘀隨經(jīng)而下，此時(shí)正雖虛而邪勢去，故繼以上方攻邪之力，減活血之益母草，加山茱萸以澀精，可祛邪而不傷正。三診經(jīng)水已去，邪祛大半，氣機(jī)稍暢，情志自調(diào)，經(jīng)后期(卵泡期)，補(bǔ)陰扶正為主，疏肝祛痰為輔，故重新組方，以歸腎丸加白芍、續(xù)斷、黃精滋陰補(bǔ)腎；加川芎、醋香附，增通行之力，大補(bǔ)腎陰兼暢達(dá)氣機(jī)血脈；炙甘草調(diào)和諸藥。四診至六診余邪隨經(jīng)排出，現(xiàn)經(jīng)血已凈，正虛邪亦弱，處經(jīng)后期，故仍服上方。六診卵泡發(fā)育改善，此時(shí)正氣漸充而邪已祛大半，進(jìn)入經(jīng)間期(排卵期)，加鹿角霜助卵泡生長。

七診諸癥已緩，正氣充，卵泡近日將成熟，處經(jīng)間期(排卵期)，故加巴戟天補(bǔ)陽溫煦，助卵泡生長，加柴胡、黃芩、路路通、王不留行[29]，疏肝理氣，活血通經(jīng)。八診沖任得養(yǎng)，故可滋養(yǎng)卵泡發(fā)育，加西藥促卵泡破裂，指導(dǎo)合房。九診正氣盛，邪氣祛，氣機(jī)暢達(dá)。卵泡已排，處經(jīng)前期(黃體期)，補(bǔ)陽扶正以鞏固，故以壽胎丸合援土固胎湯加減，去原方中辛熱之品，加白芍、黃芪、制何首烏，氣血雙補(bǔ)，補(bǔ)腎助孕。十診確診早孕后，予上方減量化裁，健脾補(bǔ)腎安胎。