高雅“從五臟六腑皆令人咳”治療兒童慢性咳嗽的經驗*

李芳，田麗，郭嘉成，高雅

河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院 河南鄭州 450000

高雅，主任中醫(yī)師，國家中醫(yī)藥管理局優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，河南省名中醫(yī)，河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院兒科主任，從事中醫(yī)藥臨床、科研與教學工作30余年，擁有扎實的中醫(yī)理論基礎和豐富的臨床實踐經驗，善用經方、驗方治療兒科常見、疑難病證，多獲良效。筆者有幸?guī)煆母哐沤淌冢芤娣藴\，現(xiàn)將高雅教授運用“五臟六腑皆令人咳”理論治療兒童慢性咳嗽的經驗介紹如下。

隨著近年來空氣環(huán)境質量的下降及飲食結構調整，兒童慢性咳嗽發(fā)病率逐年上升，咳嗽是肺系疾病的一個主要癥狀，而慢性咳嗽是指久咳不愈，其在中醫(yī)學上雖仍屬于咳嗽病的范疇。但因兒童慢性咳嗽為臨床上最為常見且難以治療的疾病之一，明代醫(yī)家萬全曰：“嬌肺遭傷不易愈。”張三錫又言：“百病唯咳嗽難醫(yī)。因此近年來已引起了兒科呼吸界醫(yī)生的高度關注。對于機體而言，咳嗽是身體的一種防御反應，適當?shù)倪M行咳嗽可以使得氣道的分泌物以及有害因子被清除。但是如果機體長期的處于咳嗽狀態(tài)則會對肺部以及呼吸道造成不可逆的影響，這對于兒童的身心有著負面的影響，同時還會給病患的家庭造成經濟負擔。從西醫(yī)的角度出發(fā)，主要利用抗生素以及抗過敏藥物或者激素等藥物進行治療，但是臨床上一些病患在經過一段時間的治療后仍無法康復，且藥物副作用明顯，家屬不易接受；從中醫(yī)的角度出發(fā)對慢性咳嗽進行治療有著較好的療效，中醫(yī)在慢性咳嗽的治療中堅持標本兼治，逐漸成為治療慢性咳嗽的重要方向。高雅教授在三十余年的臨床中治療兒童慢性咳嗽疾病見解獨到，遵循《內經》時代的《素問·咳論篇》中“五臟六腑皆令人咳非獨肺也”，這句話主要表示將人體視為一個有機的整體，其中五臟是這個整體的核心，并且每個臟器在生理上都是相互支持或者相互制約的，在病理上也是相互影響。因此臟腑在功能上的失調是導致咳嗽發(fā)生的重要原因，臨床上久咳不愈的慢性咳嗽單獨治肺而效果欠佳時，我們須考慮五臟六腑功能正常與否對肺臟的影響，以及肺系受病日久對五臟六腑功能的影響，如五臟之邪而后傳肺病咳嗽；每一部分的臟咳又傳胃、小腸、大腸、三焦、膽、膀胱，而六腑在功能上出現(xiàn)問題，其也會影響五臟，從而在臟象間進行橫傳，皆可致咳；治療兒科咳嗽尤為如此，因為小兒為稚陰稚陽之體，形體未充，肌膚薄弱，傳播迅速，且肺葉嬌嫩，它臟有病，往往易傳于肺而致咳，而肺臟有病亦可導致它臟受累而致“五臟六腑皆令人咳”。故高雅認為臨證小兒咳嗽時，尤應詳辨五臟六腑，以伏其所因，先其所主；應該不僅關注發(fā)生病變的臟腑，同時還應該關注與病變臟腑有關聯(lián)的，清除病因，同時并創(chuàng)造性的提出“風、痰、瘀”是慢性咳嗽病程中聯(lián)系五臟六腑的核心病機，在治療中重視調理臟腑氣機，臨床療效顯著，筆者現(xiàn)將高雅教授治療兒童慢性咳嗽的學術經驗總結如下。

慢性咳嗽的定義

在兒童的呼吸道疾病中咳嗽癥狀的發(fā)生率較高，并且會對病患的身體產生極大的影響，兒童慢性咳嗽的定義是咳嗽為主要或唯一的臨床表現(xiàn)，患病的天數(shù)一般會＞28d，胸部X光片無明顯的異常情況[1]治療該病的前提在于先明確病因，咳嗽是某種疾病的癥狀之一，這種類型稱為特異性咳嗽；咳嗽為唯一或主要癥狀，胸片顯示正常，即為非特異性咳嗽。[2]同時咳嗽是一種既復雜又精確的神經肌肉現(xiàn)象，尤其是兒童患者，由于其身體發(fā)育尚未健全，因此其中部分臟器發(fā)生問題，則會導致病患出現(xiàn)咳嗽[3]。從西醫(yī)的角度出發(fā)，導致慢性咳嗽的因子較多。這些因素常相互交錯。其中外部因素主要有：感染、吸入物、飲食、氣候變化、藥物、運動等；內部的因素如：高敏體質、精神因素、全身性疾病等。[4]有研究表示，對于學齡前的兒童呼吸道感染常見病因有呼吸道感染和感染后咳嗽、上氣道咳嗽綜合征、咳嗽變異性哮喘、胃食管反流、遷延性細菌性支氣管炎等；同時相關研究表示，處于學齡期的兒童常見的病因主要是上氣道的咳嗽綜合征、心因性咳嗽等。我國于2009年組建的研究組，對兒童咳嗽病的成因調查后，發(fā)現(xiàn)排名前三的為咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合癥以及感冒后咳嗽。[5]不同年齡段患兒慢性咳嗽病因分布并不完全相同，感染后咳嗽隨著年齡增大呈現(xiàn)發(fā)生減少的特點，咳嗽變異性哮喘則與之相反[6]。

中醫(yī)方面，從中醫(yī)的角度出發(fā)可以將咳嗽分為外感和內傷兩個部分。外感咳嗽的特點為新發(fā)生，發(fā)病較急，病程較短，常常會伴有一定肺部癥狀，一般屬于急性咳嗽范疇；另外一種慢性咳嗽則是屬于內傷的范疇，該類型在外感表證方面沒有明顯的特征，病程較長，易反復，且久病不愈，耗損正氣，更易復感外邪，導致咳嗽累作，愈傷肺氣，清肅功能很難恢復。亦可出現(xiàn)肺陰不足或肺氣虛弱等證侯，終發(fā)展成為內傷咳嗽。在古文的記載中，沒有“慢性咳嗽”的說法，通常將咳嗽為主要癥狀的病因都歸于“咳嗽”的范疇。[7]《丹溪心法·咳嗽》中記載的“勞嗽”指久嗽成勞或勞極傷肺所致的咳嗽，與本病內涵相似。根據相應咳嗽的性質以及時間，將其歸因于“久咳”“久嗽”“頑咳”“內傷咳嗽”等范疇[8]。

慢性咳嗽的病因病機

早期的醫(yī)學典籍《黃帝內經》對于慢性咳嗽的相關特征就已經展開了敘述，并在《素問·生氣通天論篇》中就有記載“秋傷于濕，上逆而咳”“五氣所病……肺為咳”“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，并且在其中已經闡明咳嗽的主要發(fā)病部位在肺部，并且外邪是導致肺部感染的主要原因，他臟先病累及于肺者亦可致咳。在《諸病源候論·小兒雜病諸候》中已經將小兒的咳嗽癥狀與成人的咳嗽癥狀有所區(qū)分，對于小兒咳嗽的論述也開始越發(fā)細致，與小兒慢性咳嗽相近的描述為“虛勞咳嗽”“久咳嗽”“久咳嗽上氣”等。在《丹溪心法·咳嗽》中表示，“勞嗽”主要指的是久嗽成勞或勞極傷肺所致的咳嗽，這與慢性咳嗽的癥狀有著較大的相似之處。清·《沈氏尊生書》中表示“久咳經年累月百藥不效，余無他證，與勞嗽異者”。這里提到的“久咳經年累月”與本病反復發(fā)作、纏綿不愈的臨床特點相吻合。在最近幾年，中醫(yī)研究者已經針對兒童慢性咳嗽的病因病機進行了多方面的研究。主要包括風邪侵襲論、痰濁內阻論、肺脾兩虛論、五臟致咳論、肺燥陰傷論、中氣受損論等。

“五臟六腑咳”對慢性咳嗽的啟迪

《內經》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也?！闭f明導致咳嗽的主要病變器官不僅僅在于肺部，但是值得注意的是，凡是其他臟腑所導致的咳嗽都需通過肺臟，因此五臟在一定的時令受病后會傳至肺部，如“乘春肝先受邪，乘夏心先受邪，乘秋肺先受邪，乘至陰脾先受邪，乘冬腎先受邪?！蔽迮K之邪而后傳肺病咳嗽;各臟咳又傳胃、大腸、膽、小腸、膀胱、三焦，其中六腑出現(xiàn)問題也會導致五臟受損，從而導致臟器之間的橫傳，皆可致咳。在醫(yī)學典籍《景岳全書》中記載：“五臟之氣分受傷，則病必自上而下，由肺由脾，以極于腎。五臟之精分受傷，則病必自下而上，由腎由脾，以極于肺。肺腎俱病，則他臟不免矣。所以勞損之嗽，最為難治，正以其病在根本，而不易為力也”。腎虛所導致的咳嗽較難治愈，如《辨證玉函·咳嗽》中所言：“腎虛之嗽，更自難明，肺為腎之母，子母相戀，豈有相忌而作嗽之理。殊不知肺金之氣，夜臥必歸息于腎宮，所謂母藏子舍也……于是水化為痰，終年咳嗽而不能愈也?！迸K腑功能的亢進與降低都會導致肺部清肅功能出現(xiàn)問題，進而導致咳嗽的發(fā)生，這其中主要依據的是五行生克制化的理論。[9]至于其他的臟腑所導致的咳嗽在醫(yī)學著作中《素問·咳論》認為是“五臟之久咳，乃移于六腑”。這種轉移的途徑主要是通過臟腑表里相和以及經脈之間的相連所傳導的[10]。

咳與臟腑的病理關系

咳嗽是肺氣上逆兼咳痰所導致的，其是肺部疾病的主要癥候。無論對內傷咳嗽還是外感都是影響肺臟而咳，咳雖為肺系疾病的主要癥狀之一，但也是他臟影響肺系所致。在《內經》中，作者還根據臟腑與咳嗽的關系，對五臟六腑所導致的咳嗽的相關特點進行了總結。因臟腑之間存在著生理關系，同樣在病理變化上又相互影響。五臟的咳嗽癥狀主要為邪犯所導致的各個經脈以及臟腑氣血出現(xiàn)逆亂的問題，從而導致咳嗽癥狀的出現(xiàn)。研究表明，病位要素從高到低分別為：肺、脾、肝、腎、胃、腸。[11]在諸多臟腑之中脾胃與咳嗽的關系最為密切。因而《素問·咳論》言：“皆聚于胃，關于肺”。[12]若脾胃失調，則會導致脾濕生痰，阻塞于肺，進而導致肺失宣降，出現(xiàn)咳嗽、痰多、氣喘、脘腹脹滿等問題，此證其在肺而本在脾胃也，上為子盜母氣，故有“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”之論。如果病患的心氣不足、氣血運行不暢，進而將導致肺脈受阻，則必然會導致肺部主氣功能受到影響，進而呼吸不暢，出現(xiàn)咳嗽、氣喘、胸悶等。在醫(yī)學典籍《醫(yī)學正傳·咳嗽》中表示：“咳嗽有痰有聲，蓋因傷于肺氣，動于脾濕，咳而為嗽也”。肺司宣發(fā)而主氣，肝調暢氣機，主疏泄，二者共主作用氣機升降，使氣血調和，二者協(xié)調則周身氣血運行舒暢。[13]若肝失疏泄，氣郁化火，或者肝升太過，氣火上逆，均可循經上行，灼傷肺津，導致肺臟的肅清功能失常，進而出現(xiàn)咳嗽、喘息等，此為木火刑金。肺與腎屬母子之臟，與呼吸相應，金水相互作用為生，如果腎氣虛弱而失養(yǎng)，則陰損于下，陽孤于上，肺臟苦于燥邪，則致久咳不已。若大腸壅塞、腑氣不通，傳導功能失衡，則肺氣壅塞則不能下降，可引起咳嗽、胸悶、呼吸困難。濁氣上升，胃氣不降，亦至肺氣失調，肺清肅功能受到影響，從而引發(fā)咳嗽。綜上為咳嗽與臟腑之間的作用機理。

五臟六腑咳的證候表現(xiàn)

肺咳：“肺咳之狀，咳而喘息有音，甚則唾血?！毙目龋骸靶目戎疇?，咳則心痛，喉中介介如梗狀，甚則咽腫，喉痹?！睂τ趦和瘉碇v，心火旺又分為虛和實，如果病患表現(xiàn)為虛火的話，則會出現(xiàn)咳嗽聲沉悶，同時還伴有盜汗、睡眠不安、心煩、口干等的癥狀，實火旺則表現(xiàn)為咳嗽聲重濁，伴有口腔潰瘍、小便量少且黃、心煩易怒的癥狀。[14]肝咳：“肝咳的癥狀，咳則兩脅下痛，甚則不可以轉，轉則兩脅下滿。”脾咳“脾咳之狀，咳則右脅下痛，陰陰引肩背，甚則不可以動，動則咳劇?！蹦I咳：“腎咳之狀，咳則腰背相引而痛，甚則咳涎?！绷茸C：“五臟之久咳，乃移于六腑?！薄端貑枴た日摗吩唬骸捌⒖炔灰眩瑒t胃受之，肝咳不已，則膽受之，肺咳不已，則大腸受之，心咳不已，則小腸受之，腎咳不已，則膀胱受之”。胃咳：咳而嘔，嘔甚則長蟲出;膽咳：嘔膽汁;大腸咳：咳而遺矢;小腸咳：咳而失氣，氣與咳俱失;膀胱咳遺溺;三焦咳：咳而腹?jié)M不欲飲食。五臟久咳可影響所對應的六腑，相反六腑感受外邪后至自身功能失常亦可涉及五臟，而致肺失宣肅，肺氣上逆作咳。

從臟腑辨證論治

高雅在治療兒童慢性咳嗽方面有一定的準則：①標本之分：“治病必求其本”，通常情況下，外感所造成的咳嗽主要應該進行肺部治療，而內傷所導致的咳嗽應該以其他腑臟治療為主。兒童慢性咳嗽屬內傷咳嗽，經曰：“肺之令人咳[15]”然而在治療肺臟同時要兼顧其他臟腑，如腎為氣之本，肺為腎之母，脾上生肺金，脾為肺之母，虛則補母，實則泄其子，因此在治療咳嗽中肺脾腎關系最密切。②“止咳不獨治肺，重在調五臟”是治療兒童慢性咳嗽的重要觀點，從五臟論治以及五行學說相生相克的角度近現(xiàn)代中醫(yī)理論加以改進，可以提高兒童咳嗽的治療效果。高雅認為從肺論治，應治以宣肺祛風、止咳化痰；從脾論治，應治以健脾祛濕、止咳祛痰；從腎的角度進行治療，應采用納氣平喘以及溫腎助陽的方法；從肝論治，應治以調肝疏泄、理氣止咳；如《丹溪心法》有云：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉?！毙焊纬Ｓ杏啵瑢τ趯W齡兒童，因為環(huán)境的發(fā)生，學習及社會壓力增大，或欲求不得等導致肝氣不暢，而犯脾胃，使胃氣上逆且而犯肺臟，肺肅降失常，導致咳嗽的發(fā)生。從心論治，應治以清心瀉火。當患兒的咳嗽從五臟轉至六腑時，則表示病情已經開始逐漸加重，同時也表示病情處于發(fā)展的狀態(tài)，治療的時候應臟腑表里同治。醫(yī)學典籍《內經》中認為：六腑咳嗽主要是因為五臟咳嗽久治不愈所導致的，除了咳嗽的癥狀，還會出現(xiàn)六腑失調的問題。這對于臨床的治療有著重要的指導意義。對于治療，錢乙在《小兒要證直訣》中提出：“治嗽大法：盛即下之，久即補之，更量虛實，以意增損[16]。”以大腸和肺為例，肺為里，大腸則為表，若腸道內熱停滯，腑氣不通，進而導致肺氣閉阻壅塞，肺臟肅降功能失調，因此單從肺治療的時候就會很難見效，因此從治療上可以采用瀉表安里的方法，使腑氣得通，肺復清肅，咳嗽自止。高雅治療小兒咳嗽是整體觀念與靈活性的結合，既有針對病因的治療，又有對證治療，有先祛邪而后培本以善后，也有扶正祛邪同施，因人之體質的強弱、感邪的深淺、病程的久暫而具體運用，這是高雅主任辨證施治的實質。將人體視為一個有機的整體，五臟為中心，生理上各臟腑之間相互依存、相互制約和相互為用，病理上互為影響。因此在臨床的治療中，應該綜合考慮，并要了解不同臟腑間疾病相互傳遞的關系，去除病因，這樣可以更有效的治療慢性咳嗽[17]。

病案舉隅

1 案例1

兒童頓咳，在臨床上主要表現(xiàn)為痙攣性咳嗽，常呈陣發(fā)性，伴有吸氣性雞鳴樣聲音，甚則咳至嘔吐痰涎，與西醫(yī)“類百日咳”相似，該病由類百日咳嗜血桿菌導致。對于該病臨床上主要從肺部論治，高雅主任在臨床工作中對小兒頓咳確采用從肺、脾、肝治療，治療效果甚為理想。

薛某，男，1歲。于2019年11月23日初診，反復咳嗽40天余，已口服多種中西藥，靜滴大環(huán)內酯類抗生素等，效果欠佳，咳嗽加重，呈陣發(fā)性咳嗽，直至嘔出較多的痰液，咳嗽才得到了一定的緩解，夜間及哭鬧后咳嗽明顯，飲食欠佳，腹脹。用“旋覆代赭湯加瀉白散”加味治療。魚腥草20g，黃芩12g，白芍10g，地龍 9g，僵蠶 9g，木瓜 10g，瓜蔞 9g，玄參 10g，地骨皮12g，桑白皮 12g，萊菔子 10g，焦三仙各 15g，枳實 9g，姜半夏9g，旋復花10g，代赭石10g，射干10g，炒白術10g，茯苓 10g，杏仁 10g。六劑，水煎服，1劑 /d，每次100mL。

二診：服6天后復診，咳嗽的癥狀有著明顯的好轉，出汗較多，在原方基礎上及煅龍牡各20g以斂汗，繼服9付，后痊愈，未再咳嗽，癥狀消失。

按：本病病因為感受百日咳時邪所致。百日咳時邪侵人肺系，夾痰交結氣道，則會導致肺部肅清的功能下降，從而肺氣上逆，這是該病的主要病因。因為頓咳持續(xù)時間長，病變易累及及上中下三焦，從而導致氣機的紊亂，使肺宣降失常，脾胃失調，肝失疏泄，而導致頓咳之特有臨床表現(xiàn)。肺主氣、司呼吸；肺主宣發(fā)肅降，外邪犯上，肺臟首當其沖，失其宣發(fā)肅降之職，肺氣上逆而為咳，《內經》云“五臟所主，肺為咳也”“脾為生痰之源，肺為貯痰之器，”慢性咳嗽的病理因素多以痰為主[18]。小兒脾常不足，運化功能弱，則水谷精微不能布于四肢而聚為痰液，阻滯于中焦，而至脘腹脹滿，胃氣上逆于胸，則至咳甚嘔吐痰涎;肝屬木，并與風同類，小兒“肝常有余”，“氣有余便是火”，肝熱則易生風，故常見痙咳之癥。在頓咳病程變化中，肺脾肝三臟失衡，氣機失調，導致風痰互擾，時邪與伏痰膠結日久，使氣道受阻，氣逆上沖，則痙咳陣作，陣咳之后，方能嘔出痰涎，吐后可緩解。治療以解痙降逆，宣肺止咳為則，使脾痰得化，肝風則止，氣機得以條暢，痙咳方止。方中杏仁、地骨皮、桑白皮、入肺經，可宣肺止咳平喘兼以清熱;炒白術，茯苓，姜半夏入脾經胃經，可健脾化濕，降逆止咳化痰;代赭石、旋復花入胃經，重鎮(zhèn)降逆；白芍，地龍入肝經，解痙平抑肝陽，納氣止咳平喘。川射干苦寒，清熱解毒，化痰

利咽，降肺氣，現(xiàn)代藥理學研究表明射干可清除上呼吸道炎癥的滲出物[19]。脾得平，切斷生痰之源;肝得平，去除動風之本;肺得清，咳嗽方能自愈。

2 案例2

肺病及腸，先治腸。“肺與大腸相表里”是中醫(yī)基礎理論之一，在臟腑的相互聯(lián)系中，肺與大腸是一對“配偶”，一表一里，一陰一陽，互相交合，密切聯(lián)系。[20]在醫(yī)學典籍《素問·咳論》中：“肺咳不已，則大腸受之。大腸咳狀，咳而遺矢”，主要闡明了咳屬肺臟，咳久則進一步影響大腸。另《傷寒論》[7]242條中：“喘冒不得臥者，有燥屎也，宜大承氣湯”。病機常為燥屎結于腸道，至使腑氣不通，肺氣不能肅降而至喘?？捎枰源蟪袣鉁訙p以瀉熱通腑，腑氣通，肺氣方能正常宣降，同樣，在臨床工作中，高雅教授對于長期慢性咳嗽伴有腑氣不通者，注重通腑瀉熱以肅肺，也可謂臟病治腑法。

患兒，白某，女，5歲，間斷咳嗽1月余，加重伴發(fā)熱2天，首診2021年3月2日。體溫最高39.3℃，畏寒，手足頭涼，少汗，頭身疼痛；咳嗽頻繁，呈單聲咳，清涕淚多；就診前一天曾嘔吐，吐出白涎樣物。近日飲食欠佳，大便4日未行（患兒平素大便偏干，一日行一次）；舌質紅，苔薄白而膩，脈稍弱；查體咽腔充血，兩肺呼吸音粗糙，可聞及痰鳴音，腹脹，心臟余無殊。方以宣白承氣湯加減，處方如下：麻黃6g，柴胡15g，石膏 40g，黃芩 10g，清半夏 6g，杏仁 10g，桑白皮 12g，紫菀 10g，浙貝母 10g，瓜蔞 10g，甘草 3g，生大黃 5g。3劑，水煎服，1劑/d，每次100mL。當日服第1付藥后，仍發(fā)熱，但熱勢減輕，熱程延長，連服2付方藥后汗出明顯，熱退37.9℃，并排大便1次，質軟，量偏多，瀉后汗大出，熱退至正常，咳嗽次數(shù)減輕，有痰易咳出，繼續(xù)上付方中去柴胡，石膏減量至15g，大黃2g，繼續(xù)服9付，大便1次/d，質軟，未再咳嗽，諸癥消失。

按：在咳嗽肺系疾病中，若肺氣肅降之功失調，大腸傳導功能受阻，則糟粕停留與腸道，閉而化熱，肺與大腸相表里，一表一里，使得肺氣不宣，郁閉更甚。高主任提倡應瀉腸而通肺氣，宣肺理氣化痰，瀉腑熱攻下，肺氣肅降調達，大腸得以通暢，所以在臨床上應該充分應用肺與大腸的作用原理，清熱瀉下攻積等釜底抽薪法是治療慢性咳嗽的有效方法。

結 語

綜上所述，“五臟六腑皆令人咳”所述的道理對于臨床上慢性咳嗽的治療有著重要的意義，其主要運用了中醫(yī)的整體辨證論治的理論，從整體出發(fā)?，F(xiàn)代醫(yī)學也已認識到慢性咳嗽多與臟腑有關，如臨床上的一些疾病，包括：鼻后滴漏綜合征、咽炎、心功能不全、胃食管返流、腎功能不全等。這些疾病均能導致咳嗽的癥狀，與五臟六腑皆令人咳有殊途同歸之理。在對癥治療時，則考慮到的各個臟腑，以達到事半功倍的效果。