強(qiáng)直性脊柱炎中醫(yī)藥治療進(jìn)展

任偉凡，辛大偉，岳振雙，鄭文杰

(杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院骨科·浙江 杭州 311201)

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis, AS)是一種免疫介導(dǎo)的炎性關(guān)節(jié)炎，其主要涉及中軸骨骼，在一般人群中的患病率為0.1%～1.4%[1]。該疾病的臨床特征是炎性背痛和僵硬，交替的臀部疼痛和脊柱強(qiáng)直。病理性新骨形成是其標(biāo)志性病理特征，病理性骨形成導(dǎo)致骶髂關(guān)節(jié)和脊柱逐漸強(qiáng)直，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能喪失和殘疾[2]。目前AS的病因尚未完全明了，學(xué)術(shù)界多認(rèn)為該病發(fā)病機(jī)制歸因于遺傳、環(huán)境和免疫因素的綜合作用。中醫(yī)藥治療AS有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，本文就AS的中醫(yī)藥治療綜述如下。

1 病因病機(jī)

1.1 中醫(yī)古籍對(duì)AS的論述 中國(guó)古代并無(wú)“強(qiáng)直性脊柱炎”這一病名，根據(jù)AS主要臨床癥狀，可將其歸屬于“痹證”范疇。歷代中醫(yī)書籍中的“骨痹”“腎痹”“大僂”“歷節(jié)風(fēng)”“脊強(qiáng)”等描述均與AS的臨床表現(xiàn)有相似之處。《素問·長(zhǎng)刺節(jié)論》云:“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹?！薄端貑枴ちo(jì)大論》云:“感于寒，則病人關(guān)節(jié)禁固，腰脽痛，寒濕推于氣交而為疾也?！闭撌隽伺cAS類似的腰痛表現(xiàn)，并說(shuō)明寒氣是其致病原因之一。《素問·痹論》云：“骨痹不己，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎……腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭?！薄吨T病源候論》：“肝主筋而藏血。血為陰，氣為陽(yáng)……陰陽(yáng)和同，則血?dú)庹{(diào)適，共相榮養(yǎng)也，邪不能傷。若虛，則受風(fēng)，風(fēng)寒搏于脊膂之筋，冷則攣急，故令背僂?！鄙鲜稣撌稣f(shuō)明此病與肝腎虧虛、感受外邪相關(guān)。《東垣試效方》：“腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣。宜腎氣丸、鹿茸茴香丸類，以補(bǔ)陽(yáng)之不足也。如膏梁之人，久服湯藥，醉以入房，損其真陰，則腎氣熱，腎氣熱則腰脊痛而不能舉，久則髓減骨枯，骨枯發(fā)為骨瘺，宜六味地黃丸、滋腎丸、封髓丹之類，以補(bǔ)陰之不足也?！碧岢鲅a(bǔ)益腎陰腎陽(yáng)的方式治療腰痛。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》：“凡人之腰疼，皆脊梁處作疼，以實(shí)督脈主之?！闭f(shuō)明腰痛與督脈相關(guān)，并提出應(yīng)用“益腎丸”治療。

1.2 現(xiàn)代中醫(yī)各家對(duì)AS的豐富及發(fā)展 陳紀(jì)藩教授[3]認(rèn)為本病以先天腎氣不足為本，風(fēng)寒濕等外邪為發(fā)病誘因，疾病發(fā)展過程中伴隨著寒熱、痰濁、瘀血等病理因素?；静C(jī)為虛實(shí)夾雜，寒熱相間。焦樹德教授[4]認(rèn)為AS患者癥狀雖各有不同，但腎虛督寒是究其根本的病因病機(jī)，故而創(chuàng)下“補(bǔ)腎強(qiáng)督”的基本治療大法， 再辨其兼證不同，分別輔以祛寒化濕、通活血脈、強(qiáng)壯筋骨。馮興華教授[5]認(rèn)為AS患者腰痛、脊背痛、足根痛與督脈、足少陰腎經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)經(jīng)脈空虛，氣血失養(yǎng)有關(guān)，經(jīng)脈空虛，容易受風(fēng)、熱、寒、濕、瘀等外邪侵襲。婁多峰教授[6]認(rèn)為，本病的病因病機(jī)為機(jī)體正氣虧虛、致使外邪侵襲、造成痰瘀氣滯，并將其概括為“虛邪瘀”。劉健教授[7]認(rèn)為本病的內(nèi)因是脾腎虧虛，應(yīng)注重扶正固本，補(bǔ)益后天，提出“健脾益腎”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。楊倉(cāng)良[8]從“邪毒致病”理論分析AS，認(rèn)為和AS病因相關(guān)的微生物感染、外傷、飲食以及環(huán)境因素屬于外毒，而HLA-B27等遺傳方面因素屬于內(nèi)毒；外毒與內(nèi)毒結(jié)合，共同作用，侵犯人體經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)等部位，使氣血凝滯，痰瘀內(nèi)生，不通則痛，觀點(diǎn)較為新穎。全仁夫教授[9]認(rèn)為AS的發(fā)病多因先天稟賦不足，先天不足，臟腑功能受損，使得有形之邪內(nèi)生，或因感受外邪后正氣不足以祛邪外出；正氣不足，陽(yáng)氣內(nèi)虛而使機(jī)體易受外邪侵襲，氣血筋脈不通。氣血筋脈不通又致陽(yáng)氣運(yùn)行和升發(fā)不暢，形成惡性循環(huán)。

綜上所述，AS的病因病機(jī)是復(fù)雜的。其內(nèi)因歸屬于正氣不足，氣血陰陽(yáng)臟腑經(jīng)絡(luò)虧虛，外因風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣趁虛而入；最終導(dǎo)致氣血阻滯，痰瘀內(nèi)生，經(jīng)脈不通，痰瘀滯留關(guān)節(jié)而致疼痛、僵硬。

2 中醫(yī)藥治療

2.1 辨證論治 陳紀(jì)藩教授[3]將本病分為3型：①濕熱毒瘀證，治法為清熱解毒、化濕通絡(luò)、活血止痛，處方用四妙丸加味；②寒熱錯(cuò)雜證，治法為祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)、溫清并用，處方用桂枝芍藥知母湯加減；③肝腎氣血虧證，治法為補(bǔ)益肝腎、調(diào)和氣血，處方用獨(dú)活寄生湯加減。焦樹德教授[4]認(rèn)為“腎虛督寒”是AS的基本病因病機(jī)，根據(jù)個(gè)人體質(zhì)、地域、生活習(xí)慣的不同，臨床癥狀也有所不同，但是“補(bǔ)腎強(qiáng)督”是治療的根本大法。焦氏將AS主要分為4 型：①腎虛督寒證，治法為補(bǔ)腎強(qiáng)督、驅(qū)寒活絡(luò)，方用補(bǔ)腎強(qiáng)督治僂湯；②邪郁化熱證，治法為補(bǔ)腎強(qiáng)督、清熱化濕，方用補(bǔ)腎強(qiáng)督清化湯；③痹阻肢節(jié)證，治法補(bǔ)腎強(qiáng)督、通利關(guān)節(jié)，方用補(bǔ)腎強(qiáng)督利節(jié)湯；④邪及肝肺證，治法補(bǔ)腎強(qiáng)督、調(diào)肝理肺，方用補(bǔ)腎強(qiáng)督調(diào)肝湯。劉健教授[7]將AS分為以下5型：①脾虛濕滯證，治法為健脾化濕、通絡(luò)除痹，處方用參苓白術(shù)散加減；②腎虛督熱證，治法為清熱利濕、活血化瘀通絡(luò)，處方用四妙丸加減；③風(fēng)寒阻絡(luò)證，治法為祛風(fēng)散寒、活血通絡(luò)，處方用防風(fēng)湯加減；④痰瘀互結(jié)證，治法為祛痰化瘀、活血通絡(luò)，處方用雙合湯加減；⑤肝腎虧虛證，治法為滋補(bǔ)肝腎、壯骨榮筋，處方用六位地黃湯加減。婁多峰教授[6]把本病分為4 型：①風(fēng)寒濕邪，痹阻督脈證，治法為祛風(fēng)除濕、疏督通絡(luò)、活血止痛，處方用強(qiáng)脊寧一號(hào)湯；②腎督虧虛，邪痹血瘀證，治法為益腎壯督、養(yǎng)血柔筋、活血養(yǎng)血、通脈蠲邪，處方用強(qiáng)脊寧二號(hào)湯；③肝腎虧虛，邪痹督脈證，治法為滋補(bǔ)肝腎、壯督蠲邪、活血通絡(luò)，方藥用腎痹湯；④腎陽(yáng)不足，寒濕痹阻證，治法為強(qiáng)腎壯骨、祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)，方藥用腰痹湯。郭會(huì)卿教授[10]把本病分為3 型：①腎虛督寒證，治法為益腎壯督、溫經(jīng)散寒、活血化瘀，處方用益腎壯督治僂湯加減；②肝腎虧虛、筋骨失榮證，治法為滋補(bǔ)肝腎、壯骨榮筋，處方用獨(dú)活寄生湯加減；③督虛邪壅、濕熱蘊(yùn)結(jié)證, 治法為益腎壯督、清熱活絡(luò)，處方用補(bǔ)腎清熱治僂湯加減。

2.2 分期論治 除了辨證論治，許多醫(yī)家選擇分期論治對(duì)AS的中醫(yī)藥治療進(jìn)行了補(bǔ)充。馮興華教授[11]認(rèn)為本病活動(dòng)期主要為濕熱痹阻證，治法為清熱利濕為主，兼顧補(bǔ)氣、活血、化痰，用藥以四妙丸加味；中晚期為腎虛血瘀證，治法為溫腎強(qiáng)督、活血化瘀，用藥青娥丸合右歸丸加減。朱良春教授[12]認(rèn)為本病前期為濕熱痹阻腎痹型，治療應(yīng)當(dāng)清濕熱、補(bǔ)腎督、通奇脈；后期為腎督虧損骨痹型，治療應(yīng)當(dāng)益腎壯督，蠲痹通絡(luò)，虛實(shí)兼顧。李澤光教授[13]將本病分為急性期和緩解期。急性期又分為兩型：①腎督濕寒型，治法為宜補(bǔ)益肝腎、祛寒除濕、通絡(luò)止痛；②腎督虧虛型，治法為補(bǔ)腎強(qiáng)督；緩解期主要為肝腎不足，治法以宜補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、調(diào)氣血、通經(jīng)絡(luò)。劉雪梅[14]將本病分為早、中、晚三期；早期為寒濕流注經(jīng)絡(luò), 氣血運(yùn)行受阻，治法為祛寒化濕通痹，處方蠲痹湯加減；中期為正虛邪實(shí), 腎氣虧虛, 寒邪痹著于骨，治法為補(bǔ)腎散寒通痹，處方右歸飲加減；晚期為肝腎兩虧, 筋骨失養(yǎng)，治法為滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋壯骨，處方金匱腎氣丸加減。

2.3 中醫(yī)外治 針刺具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、扶正驅(qū)邪作用。萬(wàn)學(xué)文[15]將病人分為針罐組和針刺組兩組，針刺組只進(jìn)行針刺治療，針罐組在針刺之后迅速在針孔上進(jìn)行閃火拔罐，結(jié)果發(fā)現(xiàn)針罐組總有效率為93.8%，針刺組總有效率為83.3%，針罐組治療次數(shù)少，效果好于針刺組。白偉杰[16]將病人分為兩組，治療組采取揚(yáng)刺法及齊刺法針刺治療配合運(yùn)動(dòng)療法，對(duì)照組采取普通針刺配合運(yùn)動(dòng)療法；結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組相對(duì)于治療前，疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、血沉均改善，并且揚(yáng)刺法及齊刺法針刺治療效果更佳。張海龍等[17-18]發(fā)現(xiàn)針刺華佗夾脊穴和督脈穴可以降低AS患者紅細(xì)胞沉降率、補(bǔ)體3、免疫球白以及相關(guān)炎癥因子水平，改善關(guān)節(jié)疼痛、僵硬程度，且效果好于柳氮磺胺吡啶片。

艾灸有祛風(fēng)散寒、溫通經(jīng)脈、活血止痛的作用。王越[19]將病人分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，兩組均給與同樣的中西醫(yī)結(jié)合治療，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上加上沿督脈的火龍罐的艾灸治療，結(jié)果對(duì)照組的治療總有效率為86.7%，試驗(yàn)組治療總有效率為97.8%，沿督脈的火龍罐的艾灸治療可以明顯減輕患者的疼痛僵硬感，改善脊柱活動(dòng)程度。羅飛[20]將隔物溫和灸配合柳氮磺胺吡啶作為試驗(yàn)組，單用柳氮磺胺吡啶組作為對(duì)照組，分別治療兩組腎虛督寒型的AS患者，結(jié)果證明試驗(yàn)組的臨床療效、生化指標(biāo)改善、副作用的發(fā)生率均比對(duì)照組更優(yōu)。熏洗可以溫經(jīng)散寒、活血祛瘀。一項(xiàng)納入23例研究的meta分析得出結(jié)論，中藥熏洗聯(lián)合西藥治療AS比單純西藥可以顯著降低患者的血沉及C反應(yīng)蛋白指標(biāo)，改善患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，并且可以減少西藥的不良反應(yīng)[21]。推拿有疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血的功效，往往和其他療法合用。賈峻[22]將患者分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組口服柳氮磺吡啶腸溶片，治療組再對(duì)照組基礎(chǔ)上采取補(bǔ)腎通督推拿法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在靜息痛的視覺模擬評(píng)分(VAS)、Bath計(jì)量指數(shù)、晨僵時(shí)間上，治療組均優(yōu)于對(duì)照組。章仁宏[23]通過觀察天龍灸治療寒濕痹阻型強(qiáng)直性脊柱炎的臨床療效，證實(shí)天龍灸對(duì)寒濕痹阻型強(qiáng)直性脊柱炎患者療效顯著，能夠改善患者不適癥狀，減輕疼痛、降低疾病活動(dòng)度、改善關(guān)節(jié)功能和整體狀態(tài)。

綜上所述，AS是一種病因復(fù)雜、起病隱匿、癥狀多樣的疾病，目前尚無(wú)根治的方法，治療以緩解疼痛、改善患者生活質(zhì)量、減慢疾病進(jìn)程為目標(biāo)。中醫(yī)藥作為中華民族五千多年的結(jié)晶，在治療AS上有獨(dú)特的療效。針對(duì)AS，仍需要更加深入的研究，以明確其病因及發(fā)病機(jī)制，會(huì)為早期診治，徹底根治奠定基礎(chǔ)。