非氣管插管的電視胸腔鏡肺減容手術(shù)

魏博華，金 鑫，張 毅

非氣管插管的電視胸腔鏡手術(shù)(non-intubated video-assisted thoracoscopic surgery,NI-VATS)是在傳統(tǒng)電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的。在NI-VATS中，避免了深度麻醉，應(yīng)用面罩或喉罩代替?zhèn)鹘y(tǒng)的氣管插管。采用此種麻醉方式的患者通常較少在圍手術(shù)期出現(xiàn)不適主訴并且恢復(fù)更迅速。自首例非插管的肺楔形切除術(shù)被報道以來，全世界的外科醫(yī)師們已經(jīng)將非插管技術(shù)應(yīng)用于幾乎所有的胸腔鏡手術(shù)，包括縱隔腫瘤切除術(shù)[1]、隆突重建術(shù)[2]、肺葉切除術(shù)[3]等。肺減容術(shù)(lung volume reduction surgery,LVRS)是一種治療因慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)、吸煙或其他因素引起的嚴重肺氣腫的方法。在LVRS中，切除氣道塌陷、氣體滯留、肺泡過度膨脹導(dǎo)致氣腫的上葉肺組織，剩余的肺組織會代償膨脹，患者的氣短或呼吸困難等癥狀會得到改善[4-5]。Brantigan等[6-7]于20世紀50年代在馬里蘭大學(xué)首次報道了開胸入路的LVRS，但死亡率高達18%。隨后，在1995年，圣路易斯的Cooper等[8]利用現(xiàn)代外科技術(shù)改進了Brantigan醫(yī)生的方法，從而降低了并發(fā)癥率和死亡率。1997年，McKenna等[9]證實了胸腔鏡LVRS的安全性。自此，LVRS正式步入了微創(chuàng)手術(shù)的時代。2006年，Mineo等[10]對12例在清醒狀態(tài)下行非切除法LVRS的患者開展了非插管胸腔鏡的試點研究。與機械通氣下傳統(tǒng)的切除法LVRS相比，此技術(shù)縮短了手術(shù)時間[(90±17)min vs (145±19)min，P<0.01]和住院時間[(7.8±5.0)d vs (11.7±4.0)d，P=0.02]，證實了非插管LVRS的可行性和安全性。在接下來的幾年中，Pompeo醫(yī)生的團隊擴大了樣本量，進一步研究了非氣管插管的電視胸腔鏡肺減容手術(shù)(NI-VATS LVRS)，發(fā)現(xiàn)非插管手術(shù)組的手術(shù)或麻醉相關(guān)創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)更快，表明對于嚴格選擇的患者，相較于傳統(tǒng)術(shù)式，NI-VATS LVRS可能是更好的選擇[11-13]。

1 手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證

LVRS通常適用于嚴重異質(zhì)性肺氣腫，改良呼吸困難指數(shù)評定為3～4級[14]，肺功能檢查第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second,FEV1)<50%，同時殘氣容積(residual volume,RV)大于預(yù)測值的150%，休息時不吸氧狀態(tài)下血氣分析動脈血氧分壓(partial pressure of oxygen in artery,PaO2)>45 mmHg，同時二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide in artery,PaCO2)<55～60 mmHg的患者。此外，患者的6分鐘步行測試(6-minute walking test,6MWT)的距離應(yīng)>150 m[15]。NI-VATS的要求還包括年齡在18～80歲間，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)<25 kg/m2，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級≤3級，術(shù)側(cè)無胸部手術(shù)史，其他重要器官如心、腦、肝、腎等無嚴重疾病等[1，16]。為降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，患者術(shù)前必須至少戒煙12周[17]。無論是插管或非插管手術(shù)方式，F(xiàn)EV1小于等于預(yù)測值的20%，或一氧化碳彌散量(diffusing capacity of lung for carbon monoxide,DLCO%)占預(yù)計值≤20%均為手術(shù)禁忌證，因為這類患者的手術(shù)死亡率高達16%[18]。伴有嚴重的慢性支氣管炎以及存在大量氣道分泌物也是LVRS的禁忌證，因為這會損害手術(shù)對通氣機能帶來的有益影響。CT證實為均質(zhì)性肺氣腫也被認為是手術(shù)禁忌證，只有異質(zhì)性的重度肺氣腫，尤其是病變主要位于上葉的患者，才能從手術(shù)中最大程度獲益[15]。其他的一般禁忌證還包括循環(huán)不穩(wěn)定、急性心腦血管意外事件、凝血功能障礙以及較短的預(yù)期壽命等[14，19-20]。對于NI-VATS LVRS而言，高分辨率CT提示術(shù)側(cè)胸膜腔閉鎖以及其他無法應(yīng)用胸段硬膜外麻醉(thoracic epidural anesthesia,TEA)的原因也為手術(shù)禁忌證[16，20]。值得一提的是，若擬在清醒狀態(tài)下行非切除法LVRS，那么患者的意愿是重要的考慮因素，過于焦慮或不愿意在清醒狀態(tài)下接受手術(shù)均為手術(shù)禁忌證[20]。此外，人為因素例如術(shù)者和麻醉醫(yī)師的技能水平也應(yīng)納入是否采用NI-VATS LVRS的考慮。術(shù)前應(yīng)對患者宣教并獲得患者對此改良術(shù)式的知情同意。

2 麻醉技巧

NI-VATS LVRS的核心是不進行氣管插管。若患者擬行非切除法LVRS，可以僅行TEA使患者全程保持清醒。硬膜外導(dǎo)管需放置在T4～T5椎間隙中。持續(xù)泵入0.5%的羅哌卡因和1.66 μg/ml的舒芬太尼以阻斷T1～T8的感覺和運動。在縫合傷口時，將麻醉方案替換為2～5 ml/h的0.16%羅哌卡因和1 μg/ml的舒芬太尼[10]。如果患者擬行切除法LVRS或在清醒狀態(tài)下無法配合，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用靜脈麻醉。在麻醉前30 min為患者肌注咪達唑侖(0.06 mg/kg)和阿托品(0.01 mg/kg)[21]。在常規(guī)心電監(jiān)護及潮氣末二氧化碳、腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)的監(jiān)護下應(yīng)用丙泊酚(目標血漿濃度2～3 μg/ml)和舒芬太尼(0.1～0.2 μg/kg)進行誘導(dǎo)麻醉。在手術(shù)過程中，應(yīng)用丙泊酚(目標血漿濃度1～2 μg/ml)和右美托咪定[0.5～1 μg/(kg·h)]持續(xù)泵入并聯(lián)合TEA維持麻醉，術(shù)中不使用肌松藥物，應(yīng)用文丘里面罩或喉罩供氧(2～10 L/min)，以12～20次/min的頻率維持自主呼吸，保證患者血氧飽和度在90%以上[21]。在進行術(shù)式的創(chuàng)新時，不傷害患者是首要原則。筆者強烈建議外科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師在術(shù)前全面評估并討論通氣方法。經(jīng)過全面評估，NI-VATS的復(fù)雜性是可以被克服的。然而，術(shù)前也應(yīng)做好應(yīng)急預(yù)案，當嚴重的并發(fā)癥例如無法控制的出血、顯著的縱隔擺動、持續(xù)性低氧血癥或二氧化碳潴留發(fā)生時，應(yīng)立刻在可視喉鏡的幫助下進行氣管插管，以切換到常規(guī)麻醉[3]，并在纖維支氣管鏡的幫助下，將雙腔管放置在單肺通氣的正確位置[11]。為抑制刺激引起的咳嗽反射，可以在肺表面噴灑利多卡因(6 ml，2%)或應(yīng)用左旋布比卡因(2 ml，0.25%)在胸內(nèi)或椎旁進行迷走神經(jīng)阻滯[3，21]。還可以在超聲引導(dǎo)下聯(lián)合阻斷頸段迷走神經(jīng)和膈神經(jīng)[22-23]。建議縫合切口時以0.2%羅哌卡因局部麻醉，以減少術(shù)后不適。

3 手術(shù)技巧

3.1切除法NI-VATS LVRS手術(shù)技巧 LVRS的目標是降低肺容量的20%～30%。切除法非插管手術(shù)與傳統(tǒng)插管手術(shù)方式?jīng)]有太多不同?；颊咛幱趥?cè)臥位。所有的手術(shù)入路(例如4孔、3孔、單孔)均可采用。在生命體征的監(jiān)測下建立人工氣胸，獲得足夠的操作空間[24]。置入30°鏡頭，應(yīng)用器械探查，找到氣腫最嚴重的肺組織。小心地應(yīng)用切割縫合器切除病變組織同時避免牽拉肺門以減少咳嗽反射。在手術(shù)結(jié)束后放置胸腔引流管[25-26]。

3.2非切除法LVRS手術(shù)技巧 對于能夠在手術(shù)期間保持清醒并配合指導(dǎo)的患者，可以考慮行清醒狀態(tài)下的非切除法LVRS，因為這種術(shù)式可以加速術(shù)后恢復(fù)并改善預(yù)后[11，27]。用鉗子夾住肺組織的邊緣，用棉棒下壓將其折疊，隨后將肺組織的兩個邊緣并到一起，使用縫釘長度45 mm，釘高3.5 mm的無切割組件的縫合器進行縫合。在靶區(qū)域的腹側(cè)和背側(cè)重復(fù)此過程兩次，以連貫縫合線。通過此種方法，在不切割的情況下，仍可減少上葉50%的體積。此外，這種術(shù)式的優(yōu)勢在于剩余肺組織的復(fù)張力可以被分散到折疊的臟層胸膜上而不是直接沖擊縫合線，避免了脆弱肺組織撕裂導(dǎo)致的漏氣，從而降低了死亡率[10-12，27]。接受傳統(tǒng)氣管插管LVRS的患者通常術(shù)后需要禁食并在重癥監(jiān)護病房(intensive care unit,ICU)觀察至少24 h。然而，在清醒狀態(tài)下行非切除法LVRS的患者，可以術(shù)后在麻醉后恢復(fù)室(postanesthesia care unit,PACU)短暫觀察或直接轉(zhuǎn)回病房并恢復(fù)正常飲食。復(fù)查X線或CT提示無大量胸腔積液、漏氣或其他異常時，即可拔除胸管，其引流時間通常較傳統(tǒng)手術(shù)更短。此外，清醒狀態(tài)下LVRS患者呼吸功能的改善[氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、PaCO2]更為顯著[13]。這種改善同時增強了患者的活動能力和代謝功能。這些優(yōu)勢使清醒狀態(tài)下非切除性LVRS的患者術(shù)后恢復(fù)更快，住院時間更短。

3.3LVRS切除范圍 傳統(tǒng)的LVRS通常是雙側(cè)進行的，但是術(shù)中改變體位，尤其是在非插管手術(shù)中，會增加并發(fā)癥的發(fā)生率。簡化手術(shù)程序可以縮短手術(shù)時間并降低手術(shù)難度，因此也有學(xué)者正在探究是否可以只行單側(cè)手術(shù)。接受單側(cè)手術(shù)的患者持續(xù)通過多學(xué)科會診隨訪，除非術(shù)后肺功能和生活質(zhì)量出現(xiàn)持續(xù)性且不可耐受的惡化，否則不需行對側(cè)手術(shù)[14]。根據(jù)Zhang等[28]的關(guān)于11例雙側(cè)單孔胸腔鏡LVRS的報道，雙側(cè)或單側(cè)手術(shù)均能改善患者的肺功能和活動能力。然而，36項健康調(diào)查問卷(SF-36)顯示單側(cè)和雙側(cè)手術(shù)患者的生活質(zhì)量沒有顯著差異。Oey等[29]進行了更大范圍的研究，包括26例雙側(cè)手術(shù)患者和39例單側(cè)手術(shù)患者，在24個月的隨訪之后，結(jié)果顯示與雙側(cè)手術(shù)的患者相比，行單側(cè)手術(shù)的患者住院時間更短(16 d vs 28 d，P=0.004)，術(shù)后通氣需求更少(5% vs 42%，P=0.002)。此外，術(shù)后第1年雙側(cè)手術(shù)患者的FEV1下降顯著，而單側(cè)手術(shù)患者下降不顯著(-313 ml/y，P=0.04 vs -50 ml/y，P=0.18)。這些研究表明，擴大手術(shù)范圍并不能使患者獲益，在肺氣腫患者接受肺移植手術(shù)前，分期LVRS可能更為合適。

4 結(jié)語

LVRS是嚴重異質(zhì)性肺氣腫患者一種可行的治療方法。然而，全身麻醉時的機械通氣可能對脆弱的病變肺組織造成損害，從而導(dǎo)致漏氣或其他術(shù)后并發(fā)癥。LVRS后的高并發(fā)癥率和高死亡率阻礙了其廣泛普及。根據(jù)世界胸外科醫(yī)師協(xié)會的數(shù)據(jù)，盡管符合手術(shù)指征的患者數(shù)量眾多，但在8.5年中僅有528例最終接受了手術(shù)治療[30]。非插管胸腔鏡手術(shù)已經(jīng)被證實是一種安全、微創(chuàng)的術(shù)式，避免應(yīng)用肌松藥物，且不進行氣管插管可以加速手術(shù)過程和術(shù)后恢復(fù)。此外，與插管手術(shù)患者相比，非插管手術(shù)患者術(shù)后的炎癥因子例如白細胞介素-6(interleukin 6，IL-6)、腫瘤壞死因子α(tumour necrosis factor-α，TNF-α)的水平更低[31]，插管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率更低，為患者采用此種術(shù)式提供了進一步理論支持。一系列研究已經(jīng)證實對于特定的肺氣腫患者，NI-VATS LVRS是可行的，患者通過此術(shù)式可在圍手術(shù)期與術(shù)后遠期獲益。

總而言之，雖然此創(chuàng)新術(shù)式可能并不適用于每位肺氣腫患者和每位醫(yī)生，且非切除法LVRS具有更好的臨床效果的機制尚不完全明確，還需要基礎(chǔ)和臨床研究來證實。但是，我們的職責(zé)是為合適的患者提供最佳的治療方案。剛開始走出舒適區(qū)總是十分困難的，但在充分準備下，嘗試這種新方法是值得的。