股骨轉(zhuǎn)子下骨折的分型與治療進(jìn)展

張興凱 周楠 趙冬陽 耿澤月 王志剛

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，濱州 256603

對于老年人，股骨近端骨折十分常見，僅次于橈骨遠(yuǎn)端骨折，其發(fā)生率隨著我國人口老齡化的發(fā)展不斷升高，從而導(dǎo)致病死率和經(jīng)濟(jì)成本也在顯著增加。股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)有著高應(yīng)力集中、皮質(zhì)骨堅(jiān)硬、易發(fā)生粉碎性骨折等特點(diǎn)，骨折復(fù)位困難，且畸形愈合、延遲愈合的情況時(shí)常發(fā)生，相對于股骨其他部位骨折，其并發(fā)癥發(fā)生率更高，處理相對困難［1-2］。本文基于以上認(rèn)識對該區(qū)域骨折的分型與治療進(jìn)行綜述，以期為臨床工作提供參考。

定 義

雖然股骨轉(zhuǎn)子下骨折相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道很多，但對于股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)域的解剖學(xué)定義尚未達(dá)成共識。1949年，Boyd和Griffin［3］在描述轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)，將股骨轉(zhuǎn)子下骨折作為其中一個(gè)特殊類型進(jìn)行單獨(dú)描述，他們發(fā)現(xiàn)相對于轉(zhuǎn)子其他部位，股骨轉(zhuǎn)子下骨折最難治療。有研究認(rèn)為，小轉(zhuǎn)子的上界到其以遠(yuǎn)的7.5 cm處為股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)［4］；Wiss等［5］認(rèn)為小轉(zhuǎn)子的基底部為股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)的上界；Zain Elabdien等［6］根據(jù)張力小梁和股骨近端骨髓腔的起點(diǎn)將股骨大轉(zhuǎn)子基底與小轉(zhuǎn)子基底的連線定義為股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)的上界；Wiss等［5］和Donald［7］則將下界擴(kuò)至于股骨干近1∕3交界處。現(xiàn)今多數(shù)學(xué)者認(rèn)為骨折線在小轉(zhuǎn)子下5 cm范圍內(nèi)的骨折為股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)骨折［1］。

流行病學(xué)

股骨轉(zhuǎn)子下骨折在髖部骨折中占比10%～34%［8］。其年齡和性別均呈雙峰分布：年輕患者以男性多見，常由高處墜落傷、車禍傷等高能量損傷所致，往往合并胸腹損傷；老年患者則以女性常見，多由不慎跌倒等低能量損傷引起，有學(xué)者指出骨質(zhì)疏松可能是其發(fā)病因素之一［9］。有研究報(bào)道，在80%的髖部骨折患者中，室內(nèi)簡單跌倒是其創(chuàng)傷機(jī)制，其中85%的患者年齡≥90歲［10］。Gr?nskag等［11］在一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)老年女性在冬季髖部骨折發(fā)生率相對較高。有少部分病例是由于槍傷和最近描述的由于長期雙磷酸鹽治療而導(dǎo)致的“非典型”股骨近端骨折以及病理性骨折。

分 型

一個(gè)理想的分類系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)可靠、可重復(fù)并且方便骨科醫(yī)生之間進(jìn)行準(zhǔn)確的溝通。股骨近端血管解剖在確定最佳治療方式方面起著關(guān)鍵作用，因此分型應(yīng)當(dāng)注意到血管損傷的可能性，還需要根據(jù)骨折碎塊的數(shù)量、骨折線的走向（橫行、斜行或螺旋）、骨折線的移位等來綜合考慮。Fielding等在1966年根據(jù)轉(zhuǎn)子下區(qū)域的骨折線與小轉(zhuǎn)子的相對位置首次進(jìn)行了分型：Ⅰ型骨折是骨折線在股骨小轉(zhuǎn)子上界到其以遠(yuǎn)2.5 cm范圍；Ⅱ型骨折是在股骨小轉(zhuǎn)子上界以遠(yuǎn)＞2.5～5.0 cm范圍；Ⅲ型骨折是在股骨小轉(zhuǎn)子上界以遠(yuǎn)＞5.0～7.5 cm范圍。Fielding認(rèn)為近端骨折比遠(yuǎn)端骨折愈合更好，此分型的缺點(diǎn)是沒有對粉碎性和螺旋形這兩種常見的骨折類型進(jìn)行描述。曾有文獻(xiàn)報(bào)道股骨轉(zhuǎn)子下骨折的分型超過15種，但目前還沒有一個(gè)理想的分類系統(tǒng)來綜合指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后以及警示潛在的并發(fā)癥。目前Seinsheimer分型、Russell-Taylor分型以及AO分型在臨床上最為常用，這3種均為描述型分型，在一定程度上可預(yù)估骨折的嚴(yán)重程度和治療難度。

Seinsheimer在1978年將股骨轉(zhuǎn)子下骨折分為了5型：Ⅰ型為無移位或移位小于2 mm的骨折；Ⅱ型為二部分骨折：ⅡA型是小轉(zhuǎn)子下橫斷骨折，ⅡB型是小轉(zhuǎn)子下斜行骨折（小轉(zhuǎn)子在骨折近端），ⅡC型是小轉(zhuǎn)子下反斜行骨折（小轉(zhuǎn)子在骨折遠(yuǎn)端）；Ⅲ型為三部分骨折：ⅢA型是螺旋形骨折合并有內(nèi)側(cè)蝶形骨折塊（小轉(zhuǎn)子），ⅢB型是螺旋形骨折合并有外側(cè)蝶形骨折塊；Ⅳ型為粉碎性骨折，有4個(gè)及以上骨折塊；Ⅴ型為骨折線向上延伸至大轉(zhuǎn)子類型，即轉(zhuǎn)子下骨折伴轉(zhuǎn)子間骨折［12］。該分型根據(jù)主要骨折塊的數(shù)目以及骨折線的走行和位置進(jìn)行分類，可以詳細(xì)了解骨折粉碎的程度，它提示內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損后穩(wěn)定性較差，內(nèi)固定失敗率相對更高。

AO組織在1990年對轉(zhuǎn)子下骨折進(jìn)行了分型：A型為簡單的橫斷或斜行、螺旋形骨折；B型為有蝶形骨折塊的骨折；C型為嚴(yán)重粉碎性骨折，其中B型骨折經(jīng)治療后其力學(xué)結(jié)構(gòu)較穩(wěn)定，而C型則達(dá)不到穩(wěn)定效果［13］。AO分型較為簡單直觀，有利于術(shù)前診斷及術(shù)后療效評價(jià)，還可以提示治療難度和并發(fā)癥發(fā)生率，但是對于轉(zhuǎn)子下骨折詳細(xì)形態(tài)描述不足，無法指導(dǎo)治療。

Russell和Taylor在1992年根據(jù)小轉(zhuǎn)子的完整性、骨折線是否向后延伸至大轉(zhuǎn)子累及轉(zhuǎn)子窩等因素將股骨轉(zhuǎn)子下骨折分成2大類，每一類又分成2個(gè)亞型：Ⅰ型骨折線不延伸至轉(zhuǎn)子窩，而Ⅱ型骨折線累及轉(zhuǎn)子窩。在ⅠA型和ⅡA型骨折中，小轉(zhuǎn)子完整，在ⅠB型和ⅡB型骨折中，小轉(zhuǎn)子骨折。Russell-Taylor分型強(qiáng)調(diào)小轉(zhuǎn)子和轉(zhuǎn)子窩的完整性，較好地描述了骨折部位和內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的粉碎程度，對于內(nèi)固定物的選擇具有指導(dǎo)意義，但隨著可在大轉(zhuǎn)子處進(jìn)針的髓內(nèi)釘?shù)膯柺溃咽沟迷摲中团R床實(shí)用性下降。

治 療

股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)域強(qiáng)大肌群的力量增大了股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)的應(yīng)力強(qiáng)度。骨折后原先的平衡被破壞，骨折斷端會因原先平衡的破壞產(chǎn)生復(fù)雜的移位：骨折近端會出現(xiàn)屈曲（由髂腰肌引起）、外展（由臀中肌引起）和外旋（由外旋肌引起）畸形，遠(yuǎn)端則由于內(nèi)收肌群的牽拉形成內(nèi)翻畸形。復(fù)雜的解剖特點(diǎn)使得固定失敗和再手術(shù)的發(fā)生率較高。石膏固定、骨牽引等保守治療方式難以克服上述骨折后復(fù)雜應(yīng)力導(dǎo)致的畸形，常出現(xiàn)畸形愈合、不愈合等并發(fā)癥，而且對于老年患者，應(yīng)爭取早期下床行走，長時(shí)間臥床易導(dǎo)致壓瘡、肺炎、下肢深靜脈血栓形成等常見的骨折晚期并發(fā)癥［14］。目前治療觀念是對于轉(zhuǎn)子下骨折患者應(yīng)盡可能選擇手術(shù)治療。

Khan等［15］在一項(xiàng)回顧性研究中證明在最初48 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)可降低并發(fā)癥和病死率。盡管固定方法日新月異，但復(fù)位仍然是股骨轉(zhuǎn)子下骨折預(yù)后中最重要的因素。Wiss和Brien［16］把預(yù)后短縮大于1 cm，在任何平面上成角畸形大于10°或旋轉(zhuǎn)畸形大于15°的轉(zhuǎn)子下骨折定義為畸形愈合。在臨床中可將此標(biāo)準(zhǔn)作為股骨轉(zhuǎn)子下骨折的復(fù)位參考指標(biāo)。

1、髓外固定

股骨近端鎖定鋼板（proximal femoral locking plate，PFLP）是目前較常見的髓外固定裝置，由于其穩(wěn)定性不依靠鋼板與骨質(zhì)之間的摩擦力量，所以減少了板材對骨膜的壓迫作用，在操作時(shí)通過間接復(fù)位技術(shù)使軟組織的破壞程度更小，可保護(hù)斷端血運(yùn)，而且PFLP的解剖型設(shè)計(jì)可使其緊貼于股骨大轉(zhuǎn)子表面，并不需要塑形。PFLP穩(wěn)定性好，在功能上可以看作是一個(gè)鎖定的內(nèi)固定支架，適用于粉碎骨折塊在內(nèi)側(cè)的骨折類型，尤其是伴有骨質(zhì)疏松的高齡患者。其缺點(diǎn)是不適用于內(nèi)側(cè)壁不完整的骨折類型，而且手術(shù)所需切口相對較大，會對部分肌肉造成一定損傷，術(shù)中失血量多，使得術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長。

微創(chuàng)固定系統(tǒng)（less invasive stabilization system，LISS）由鎖定鋼板和螺釘組成，最早應(yīng)用于膝周圍骨折的治療。該裝置沒有加壓孔，只有鎖定孔，具有良好的角穩(wěn)定性，易于微創(chuàng)操作，對骨膜沒有壓迫，利于骨折愈合；經(jīng)皮對股骨矩固定，更符合骨折生物學(xué)內(nèi)固定原則。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)有骨質(zhì)疏松的轉(zhuǎn)子下骨折患者使用LISS鋼板療效良好［17］。不過小轉(zhuǎn)子區(qū)粉碎性骨折的治療不適合使用LISS，而且該裝置的使用對術(shù)者的操作技術(shù)要求也很高。

2、髓內(nèi)固定

Gamma釘能很好地將股骨近端以上的部位固定在一起，使其血液供應(yīng)保持良好狀態(tài)。到現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)展到第3代（Gamma3型髓內(nèi)釘），新型的Gamma釘長度相對更短，主釘直徑更小，其外翻弧度更適合股骨生理解剖，而且改善了遠(yuǎn)端鎖釘?shù)拿闇?zhǔn)裝置，減少了術(shù)后再骨折的發(fā)生率。韓雷等［18］通過將加長Gamma3型髓內(nèi)釘和PFLP進(jìn)行對比后發(fā)現(xiàn)兩者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但研究結(jié)果提示股骨髓腔細(xì)小或前弓過大的患者不適合使用加長Gamma3型髓內(nèi)釘，PFLP由于是偏心固定，術(shù)后不能早期負(fù)重行走。劉計(jì)魯?shù)龋?9］在對Gamma3型髓內(nèi)釘與LISS鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折的臨床效果比較中認(rèn)為2種內(nèi)固定方式均具有良好的治療效果，且相較于鋼板而言，Gamma3髓內(nèi)釘能更好地促進(jìn)骨折愈合、縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量也更少，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）是股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail，PFN）的進(jìn)化產(chǎn)品，一方面延續(xù)了PFN的生物力學(xué)特點(diǎn)，可承受很大的負(fù)荷強(qiáng)度，另一方面在設(shè)計(jì)上使得操作更簡單、固定更有效，術(shù)中能盡可能避免損傷斷端軟組織和骨膜，從而保護(hù)血供［20］。蘇萬富等［21］使用PFNA和倒置LISS鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折時(shí)發(fā)現(xiàn)2種內(nèi)固定物均可使髖關(guān)節(jié)功能獲得滿意恢復(fù)。馮森等［22］采用PFNA結(jié)合重建鋼板治療轉(zhuǎn)子下骨折不愈合時(shí)發(fā)現(xiàn)兩者結(jié)合可以增加內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的穩(wěn)定性，從而起到良好的重建作用，能夠促進(jìn)骨折愈合。

Cook等［23］比較了髓內(nèi)和髓外固定治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折的效果，他們認(rèn)為2種固定方式功能結(jié)果和并發(fā)癥發(fā)生率相似。髓內(nèi)固定屬于中心固定，髓外固定屬于偏心固定，髓內(nèi)固定力臂更短、強(qiáng)度和扭轉(zhuǎn)剛度更大，有著更好的載荷分散能力，力學(xué)優(yōu)勢明顯，而且髓內(nèi)釘可經(jīng)皮小切口置入，對骨折斷端軟組織損傷更小。雖然髓內(nèi)固定的抗旋轉(zhuǎn)效果不如髓外固定，但在抗彎曲和抗壓縮方面獨(dú)具優(yōu)勢，其能夠阻止遠(yuǎn)端骨折塊向內(nèi)側(cè)移位，還能夠抵抗股骨頭和頸的短縮，而且髓內(nèi)固定出血更少、手術(shù)時(shí)間相對更短。髓內(nèi)釘固定在諸多治療方法中被認(rèn)為是最理想的內(nèi)固定方式。

近年來髓內(nèi)外聯(lián)合固定成為一個(gè)重要趨勢。翟生等［24］采用側(cè)臥位行股骨髓內(nèi)釘固定時(shí)，為了利于蝶形骨塊的復(fù)位及髓內(nèi)釘?shù)闹萌肜眯∏锌阝伬|環(huán)扎進(jìn)行輔助，他認(rèn)為此種方法不影響骨折愈合，是治療SeinsheimerⅢ～Ⅴ型股骨轉(zhuǎn)子下骨折可靠的微創(chuàng)手段，而且環(huán)扎固定牢靠后可降低術(shù)后斷端隱性出血。錢建軍等［25］治療長斜形股骨轉(zhuǎn)子下骨折時(shí)使用微創(chuàng)環(huán)扎輔助髓內(nèi)釘固定，發(fā)現(xiàn)能夠有效減輕患者早期疼痛，加速骨折愈合，還具有一定的安全性。

對于粉碎性骨折并伴有骨質(zhì)疏松或者股骨頭壞死的患者，在其他內(nèi)固定手術(shù)失敗后可以考慮人工關(guān)節(jié)置換，關(guān)節(jié)置換允許早期完全負(fù)重，這是其特有的優(yōu)勢，雖然相對其他手術(shù)方式出血量較多，但可使患者早期離床進(jìn)行功能訓(xùn)練，提高生活質(zhì)量。難以閉合復(fù)位且不能耐受切開復(fù)位的患者可使用外固定架，外固定架兼具固定和復(fù)位作用，適合治療各種類型轉(zhuǎn)子下骨折，外固定架術(shù)后效果與動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）相似，但外固定架常出現(xiàn)針道感染、斷端對位較差、成角等畸形難以完全糾正、固定不牢靠等問題，而且不同于其他手術(shù)治療后膝關(guān)節(jié)可以進(jìn)行自由活動，外固定使得下肢關(guān)節(jié)活動受限，影響功能鍛煉，使得骨折不愈合概率增加。另外還存在骨質(zhì)疏松、皮膚條件差、精神病患者等諸多禁忌證。受上述原因影響，如今外固定架在臨床上應(yīng)用較少。

小 結(jié)

股骨轉(zhuǎn)子下骨折治療較復(fù)雜，并發(fā)癥發(fā)生率高，處理時(shí)應(yīng)當(dāng)熟悉骨折特點(diǎn)，仔細(xì)評估骨折類型，以確定最熟悉的技術(shù)何時(shí)能在低并發(fā)癥發(fā)生率的情況下獲得滿意的術(shù)后效果。微創(chuàng)化是骨科手術(shù)發(fā)展的方向，髓內(nèi)固定技術(shù)對于軟組織損傷小、能保護(hù)骨折斷端的血運(yùn)，但髓內(nèi)固定技術(shù)難度較大，一些學(xué)者采用閉合復(fù)位，同時(shí)微創(chuàng)的方法放置髓外固定物，也取得了良好效果。對于股骨轉(zhuǎn)子下的治療采取何種固定方式并沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)實(shí)施個(gè)體化治療，掌握復(fù)位技術(shù)，注意保護(hù)骨折端血運(yùn)，選擇穩(wěn)定的骨折固定方法，盡量避免和減少并發(fā)癥，保證和提高治療效果。