基于脾腎相關理論探討老年糖尿病肌少癥*

王越，唐琳，徐筱瑋

1.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250013；2.青島大學附屬醫(yī)院，山東 青島 266003；3.青島市中醫(yī)醫(yī)院(市海慈醫(yī)院)/青島大學附屬海慈醫(yī)院，山東 青島 266033

肌少癥是以老年患者肌肉力量減弱、質量下降和功能減退為主要表現的退行性衰弱病變。隨著我國人口老齡化趨勢的加重，老年衰弱性疾病已經成為重要的公共衛(wèi)生安全問題。一項607名中國社區(qū)60歲及以上老年人的橫斷面研究發(fā)現，肌少癥的患病率高達18.5%，預計到2050年肌少癥患者將達到5億人次[1]。流行病學調查顯示，合并2型糖尿病和代謝綜合征的老年患者糖脂代謝紊亂，是肌少癥發(fā)生的高危人群[2]。骨骼肌肌肉萎縮，活動能力下降，嚴重影響老年人的生活質量，導致老年人骨質疏松、骨折的風險顯著增加，嚴重損害患者的生活能力，甚至導致惡性結局的發(fā)生，給個人及社會都帶來了沉重的負擔。

1 中醫(yī)病因病機

糖尿病在中醫(yī)學中稱為“消渴”[3]，其病機表現為陰虛為本，燥熱為標，病位在肺、脾、腎，據此分為上消、中消、下消，而以脾腎為發(fā)病關鍵[4]。中醫(yī)學對肌少癥的記載較少，其肌肉萎縮瘦削、軟弱無力為其臨床表現，國內醫(yī)家將其歸屬于“痿證”“虛勞”等范疇[5]。

1.1 脾虛為關鍵病機所在《素問·六元正紀大論》[6]首次提出了“痿證”的病名，并強調脾胃為發(fā)病根本[7]。脾胃為后天之本，飲食水谷所化的精微物質接受以脾胃為主導的代謝與運化。《四圣心源》[8]指出，“肌肉者，脾土之所生也，脾氣盛則肌肉豐滿而充實”。脾主四肢肌肉，脾氣充盛不衰，脾臟運化功能正常，將食物和水液化為水谷精微，吸收并轉輸到全身以促進人體的生長發(fā)育，促進肌肉的滿壯與功能的維持。反之若消渴日久，脾虛失健，胃津虧虛，納運失調，氣血生化乏源，四末不榮，脾不散精，濕邪停聚，蘊久則易化熱，濕熱之邪搏結，煎灼精血津液，氣血運行不暢而生濕生瘀，肌肉骨骼失于后天精微濡養(yǎng)而肌肉瘦削、筋骨萎弱，肢體倦怠無力，發(fā)為痿證。正如《素問·太陰陽明論》[6]中提到，“脾病而四肢不用何也……今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣……筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉”。

1.2 腎精虧虛在致病過程中起到重要作用腎為先天之本，就老年人而言，腎精腎氣已處于相對虧虛耗損狀態(tài)，加之消渴陰虛為本、燥熱為標的基本病機，消渴日久，不斷煎灼耗竭腎精腎氣，陰損及陽，終致陰陽兩虛，使得腎精腎氣更加虧虛，不能支撐機體正常的生命活動，亦無法滿足全身肌肉筋骨以及臟腑形體官竅的正常機能的發(fā)揮?！峨y經·二十四難》[6]中闡述，“足少陰氣絕，則骨枯……故骨髓不濡，即肉不著骨；骨肉不相親，即肉濡而卻……”消渴日久，腎精虧虛，骨髓失養(yǎng)，筋脈肌肉失養(yǎng)而瘛瘲，以致骨肉相親不能，演變?yōu)樾误w日漸消瘦枯萎，肌肉軟弱無力的肌少癥。

1.3 脾腎兩虛，先后天互濟失調中醫(yī)藏象理論指出，脾陽根植于腎陽的溫煦而生化健運，腎水依賴于脾土的培育而生生不息。脾運化水谷，得益于腎精腎氣的滋助和促進而健旺；腎精腎氣功能的正常發(fā)揮，也離不開脾胃運化的水谷精微的濡養(yǎng)和培育。脾腎相關，肌肉筋骨亦屬于共生共存的關系，二者生理上相互滋生，相輔相成，病理上相互制約，相互影響?！饵S帝內經》中《素問·玉機真藏論》中提到，“五藏相通，移皆有次，五藏有病，則各傳其所勝……弗治，脾傳之腎”，以五行的相生相克關系指出了脾腎兩臟的內在聯系[9-10]。若脾病不治，氣血無以生化濡養(yǎng)，則腎所藏的先天之精亦得不到培育充養(yǎng)，筋骨經脈無以滋養(yǎng)而骨枯肉削；若腎精腎氣虧虛，骨髓失于溫煦滿壯，肌肉失于依附，骨肉不相親和而致痿，即《難經》中提出的[11]“腎氣隱伏流行……故骨髓不溫即肉不著骨，骨髓無腎氣以溫養(yǎng)，故肉肌不著于骨，骨肉不相親……故齒漸長而枯”。

2 現代醫(yī)學認識

2.1 糖尿病與肌少癥的聯系2型糖尿病是以慢性高血糖為臨床特點的常見代謝性疾病，其主要發(fā)病機制為胰島素抵抗所引起的糖脂、蛋白質的代謝紊亂，與非糖尿病的老年人比較，患2型糖尿病的老年人肌少癥發(fā)生風險顯著增加[12]，成為影響糖尿病患者的預后轉歸和生活質量的重要因素。就糖尿病患者而言，往往重點關注血糖調控的正常與否，因懼怕血糖升高帶來的并發(fā)癥而過于控制飲食物的攝入，膳食營養(yǎng)結構失于均衡，尤其蛋白質等攝入減少，忽視了由此帶來的老年虛弱癥狀，肌肉瘦削，萎縮乏力，導致跌倒和骨折的風險大大增加。肌少癥的發(fā)病機制尚不十分明確，但骨骼肌的損害與糖尿病之間的病理基礎存在共通之處，胰島素抵抗可能是老年糖尿病、肌少癥密切聯系的重要樞紐之一[13]。胰島素抵抗加速肌肉細胞內蛋白質的降解[14]，對蛋白質合成途徑的刺激減少，通過泛素蛋白酶體途徑使肌肉細胞內蛋白質的合成和分解之間的平衡被打破[15-16]，最終導致2型糖尿病患者肌量損失，肌力下降，活動能力減弱[17]。反之，作為胰島素靶器官之一的骨骼肌肌量減少，也在一定程度上加劇了胰島素抵抗，使得2型糖尿病患者病程延長。研究表明，隨著病程的延長，糖尿病患者的肌量減少程度與糖化血紅蛋白呈正相關[18-19]。胰島素抵抗的存在和隨著病程的不斷進展，使得糖尿病與肌少癥在發(fā)病和轉歸等方面存在密切的聯系。

2.2 肌肉-骨骼的生理病理肌肉和骨骼是運動系統(tǒng)的重要組成部分，二者共同起源于中胚層[20]，具有相同的生理和生物學特性。除解剖位置毗鄰外，肌肉與骨骼還擁有共同的旁分泌及內分泌調節(jié)機制，存在某些相似的信號通路及共同的作用靶點[21]。肌肉的生長發(fā)育速度比骨骼快，其通過機械力學的收縮作用于骨骼，對骨骼組織產生刺激，促進骨生成與骨發(fā)育。在此期間，肌肉還通過內分泌和旁分泌途徑作用于破骨細胞、成骨細胞，分泌多種化學因子[22]如骨鈣素、胰島素樣生長因子-1、硬骨素、成纖維細胞生長因子1等促進骨骼生長發(fā)育，加強骨密度與骨強度。而老年糖尿病患者隨著病程進展，胰島素抵抗明顯，導致肌肉細胞內蛋白質的分解代謝加快[23]，合成減少，造成肌肉萎縮，活動能力減弱，無法產生足夠的力量作用于骨骼組織，以致骨骼失用，骨量減低；反之，骨骼亦通過此內分泌和旁分泌途徑作用產生相似的化學因子反作用于肌肉[24]，使肌量減少，肌肉功能下降，造成了臨床上許多老年糖尿病患者骨質疏松與肌少癥相伴行的身體狀態(tài)，從現代醫(yī)學角度詮釋了中醫(yī)學的“骨肉相親”理論，也是以此生理病理為基礎從脾腎入手治療老年糖尿病肌少癥的佐證。

3 中醫(yī)辨證與現代治療研究

3.1 健脾益氣為肌少癥的主要治法《太平圣惠方》有云：“脾胃者，水谷之精，化為氣血，氣血充盛，營衛(wèi)流通，潤養(yǎng)身形，榮于肌肉也。”脾氣充盛不衰，脾臟運化功能正常，將飲食物和水液化為水谷精微，吸收并轉輸到全身以促進人體的生長發(fā)育，促進肌肉的滿壯與功能的維持。施今墨先生指出：“血糖者，飲食所化之精微也”，骨骼肌為胰島素作用的靶器官之一，脾胃所運化的精微物質即葡萄糖，轉輸到骨骼肌儲存起來變?yōu)榧√窃?，供給肌肉使其充養(yǎng)滿壯，而血液中的葡萄糖不至于過度升高；反之，脾胃虛損，失于運化時，血液中葡萄糖升高，不能供給到骨骼肌，脾胃虛損日久，則致胰島素抵抗，發(fā)生消渴，進而導致肌少癥的出現。因此我們認為，血糖的代謝調控、骨骼肌的充盛滿壯，都與脾胃關系密切。針對老年糖尿病合并肌少癥患者，當培補后天，健脾益胃，使氣血化生有源，則四肢肌肉得以濡養(yǎng)，同時兼顧改善糖尿病患者的胰島素抵抗?，F代藥理研究證實，益氣健脾類中藥(人參、黃芪、山藥、山萸肉、丹參、大黃)具有刺激胰島素分泌[25]，改善趨于紊亂的糖脂代謝，修復受損的胰島細胞，改善胰島素抵抗的作用[26]，其中的主要成分人參皂苷[27]、黃芪多糖[28]、山藥多糖[29]等通過多種通路能夠改善內皮細胞功能，發(fā)揮抗炎癥作用，從而減少胰島細胞的凋亡而改善胰島功能。同時，動物實驗證實，參芪中藥復方可上調骨骼肌GLUT4蛋白的表達水平，一定程度上改善骨骼肌肌量和功能[30]，防治糖尿病合并肌少癥，一舉而兩得。

3.2 補腎填精是肌少癥治療中不可忽視的重要一環(huán)腎主骨，為先天之本，《素問·上古天真論》[6]記述了腎精腎氣在人體生長壯老已演變過程中的獨特作用，女子七七，男子八八，隨著年齡的增長，腎精腎氣由稚嫩到充盛，由充盛到衰竭，肌肉筋骨也隨之生長、充盛到強壯。到老年階段，腎精虧虛，腎氣耗竭，則表現為形體衰敗，肌肉筋骨萎軟無力、發(fā)落齒枯等萎廢不用的特征。由此可見，腎精腎氣的充盛與否，是決定人體生長發(fā)育和肌肉筋骨強健與否的關鍵因素。針對腎精虧虛所致肌少乏力，當補腎填精，使先天腎精充足，氣血津液得腎精以化生，才能使形體不衰，筋骨強健，肌肉豐厚，達到“骨肉相親”的目的。在一項補腎中藥復方(淫羊藿、鹿茸等)對大鼠骨骼及肌肉組織的實驗[31]中發(fā)現，補腎中藥可通過激活信號傳導通路，提高相應通路在骨骼及骨骼肌中蛋白的表達，促成骨分化，增加骨密度。臨證時可在治療本證基礎上加用補腎填精之品，如淫羊藿、骨碎補，二者配伍使用，能夠協(xié)同促進成骨細胞的增殖和分化[32]，改善消渴日久患者因腎精虧虛所致肌肉萎廢失用的癥狀。

3.3 健脾補腎，脾腎相關，先后天之本得滋，肌肉筋骨得養(yǎng)中醫(yī)學強調整體觀念，脾胃為后天之本，腎為先天之本，先天后天相互滋生。脾腎相關，肌肉筋骨亦屬于共生共存的關系，二者相輔相成。脾主肉，腎主骨，在補益脾胃的同時重視脾腎雙補，使先后天之本不敗，則對臟腑機能的恢復更能起到促進的作用。老年糖尿病肌少癥，即消渴合并虛勞、痿證，多基于臟腑虛損的病理基礎，脾虛失于健運，胃虛失于攝納，腎虛精虧，先后天之本不得互滋互用，則肌肉筋骨失于濡養(yǎng)而不得滿壯。我們基于先后天之本的相互作用，從中醫(yī)學與現代醫(yī)學角度出發(fā)，著重剖析了脾腎相關理論對老年糖尿病肌少癥治療的指導意義，因此我們立足“虛則補益、實則清利”的原則，其治療當以健脾益胃、補腎填精為基本原則，補其脾腎臟腑之虛損，以促進骨肉親和、肌肉滿壯；同時，消渴患者往往兼具多瘀多熱的中醫(yī)體質，應兼顧其病久所致濕熱、瘀血等病理產物的存在，佐以清利瘀熱、調和氣血、通利經脈筋骨，以保證氣血生化有源、肌肉得到充分的濡養(yǎng)。另外，一項最新運用健脾補腎法改善老年糖尿病肌少癥的臨床研究[33]發(fā)現，用藥(中藥組方：黃芪、太子參、當歸、白術、升麻、柴胡、枳殼、千斤拔、五爪龍、龜板、鹿角霜、紫河車、甘草等)3個月后，治療組患者的肌肉質量、力量與功能明顯優(yōu)于對照組，且治療組患者的血糖相關指標及胰島素抵抗得到有效改善。綜上，無論是從中醫(yī)藥辨證論治，抑或是現代藥理及臨床研究，我們認為，運用“脾腎相關”理論指導老年糖尿病肌少癥的治療能夠更好改善肌少癥與血糖的相關指標，在補益后天脾胃的基礎上顧護先天腎精，能夠更好地達到先后天互滋互用、肌肉筋骨親和的目的。

4 結語

本文以老年糖尿病肌少癥的中醫(yī)病因病機為出發(fā)點，結合現代醫(yī)學藥理研究及臨床觀察成果，從脾腎相關方面探討了肌少癥的中醫(yī)理論內涵及現代肌肉-骨骼的生理病理相關性的發(fā)病機制，同時，基于脾腎相關的角度剖析了老年糖尿病患者肌少癥的中醫(yī)藥辨證防治，確立了健脾補腎的基本治法，同時又兼顧實邪的存在而佐以清利?？傊?，中醫(yī)藥的整體觀念與辨證論治對糖尿病肌少癥的研究提供了獨到的認識和理論奠基，同時可基于該理論進一步優(yōu)化當前老年糖尿病肌少癥的中醫(yī)藥防治方案。除此之外，我們發(fā)現，肌少癥與骨質疏松同為老年衰弱疾病，病因病機有相似之處又各有側重[34]，基于脾腎相關理論在臨證時合理側重脾腎對肌肉筋骨的作用，可能收到事半功倍的臨床療效。因此在臨床診療此類老年糖尿病患者時，不應把肌少癥單純作為單一病種進行防治，應綜合考慮衡量患者體質，同時完善現代醫(yī)學對于肌少癥骨骼肌指數以及骨密度等輔助檢查指標的考量判定[35]，判斷其是否存在有骨質疏松的伴行情況辨證施治，由此我們進行了此次綜述，以期為后續(xù)研究奠定理論基礎，并為診療此類患者提供臨床思路。