急性缺血性卒中院前延誤的相關因素分析與思考

周艷偉 姚遠 朱潤秀

內蒙古醫(yī)科大學內蒙古臨床醫(yī)學院內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內科，呼和浩特 010010

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS），是發(fā)病率和致殘率雙高的最為常見的卒中類型［1］。有研究顯示，我國卒中終生發(fā)病風險為40%左右，相較其他國家更為高發(fā)［2］，而我國北部和中部更是“重災區(qū)”［3］。

AIS最有效的治療是在發(fā)病后4.5 h內靜脈溶栓，6.0 h內動脈取栓［4］。然而據(jù)統(tǒng)計，我國平均僅有4.1%的患者進行了溶栓治療［5］。AIS患者救治率較低的主要原因是治療時間的延誤，也就是從癥狀出現(xiàn)到獲得有效救治過程中的延誤。近年來，隨著院內綠色通道的開通和血管再通技術的日漸成熟，使到院至治療（door to needle time，DNT）時間明顯縮短，但患者發(fā)病到入院時間（onset to door time，ODT）的延遲問題并未得到有效解決［6］。我國有研究顯示，卒中患者ODT中位數(shù)為15 h，院前救治延遲問題極為嚴重［5］。因此，我們需要全面分析院前延誤的相關因素，從而采取相應對策，提高卒中救治效率。

AIS院前延誤相關因素

1、臨床癥狀對院前延誤的影響

早期的一項研究綜合當?shù)囟嗉裔t(yī)院對收治的近2 000例卒中患者到院時間進行分析時就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評分較高者院前延誤時間更短，也就是卒中嚴重程度與到院時間呈反比［7］。一項分析表明，嚴重的卒中與早到是獨立相關的［8］。有多項研究同樣也證實了這個結論［9-10］，尤其當患者出現(xiàn)意識障礙、言語障礙、運動障礙癥狀時，患者更傾向于積極尋求醫(yī)療支持［5］，可能是因為上述癥狀并不常見，患者可能會將這些癥狀當做某些嚴重疾病的預警信號。我國有研究發(fā)現(xiàn)，存在語言障礙、意識障礙的缺血性卒中患者早期來院是延遲入院患者的1倍多［11］?？梢娀颊甙Y狀越重，越能感知到疾病的嚴重性和緊迫性［12］，從而引起足夠的重視，促使患者及早前往醫(yī)院救治。

多項研究表明，腔隙性中風等小血管中風患者通常僅表現(xiàn)為輕度神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，故而未能引起對疾病的認真對待，自我感覺威脅意識較低［13］，往往會延遲到院。另外，我國和國外的研究都顯示，當患者出現(xiàn)頭暈、肢體感覺異常如肢體麻木癥狀時，他們可能會把這些癥狀視為輕微疾病或某種精神疾病的一部分，將其歸因于壓力或者勞累，傾向于躺下休息一會兒，希望自行緩解［14］。韓國的一項調查同樣發(fā)現(xiàn)這類癥狀的患者到達醫(yī)院的時間相對較長［15］，這些癥狀看起來威脅性較小，多數(shù)患者出現(xiàn)癥狀后仍然可以繼續(xù)進行正常的日常活動，而且特異性不高，也多見于其他疾病，患者常常在猶豫是否需要去醫(yī)院治療，往往已經(jīng)延誤了最佳治療時機。

2、既往病史對院前延誤的影響

韓國和日本合作的一項研究表明，房顫病史與早期到院是獨立相關的，而在臨床工作中也常?？梢钥吹?，因心源性栓塞引起的卒中癥狀往往更為緊迫嚴重［16］。某醫(yī)院調查急診科收治的缺血性卒中患者后同樣證實，房顫出現(xiàn)院前延遲的情況較少，可能歸因于患者錯誤地將卒中癥狀當做突發(fā)心臟?。?4］。多項研究均顯示，房顫、冠狀動脈心臟?。–AD）、缺血性心臟?。↖HD）、既往心肌梗死患者與縮短院前延誤相關［17-18］。這可能是由于這類患者往往起病較急、不適感較強，可見公眾對心臟病的關注度更高。

卒中的其他危險因素，常見的如高血壓、糖尿病和高脂血癥，目前研究表明可能會增加院前延誤時間［16-17］。一項研究收集了近2 000例卒中患者，經(jīng)過比較到院時間，得出糖尿病與更長的到院時間是相關聯(lián)的結論［19］。有研究表明，這類患者可能會習慣于自我管理，忽視新的癥狀［20］?；颊叱⑦@些癥狀認為是基礎疾病的表現(xiàn)，誤以為是高血壓、低血糖的癥狀，認為服用對癥藥物會自行緩解［14］。

既往有卒中病史的患者多出現(xiàn)院前延誤。有研究表明，既往卒中與遲到是獨立相關的［21］。原因可能是患者無法辨別是否出現(xiàn)了新的癥狀，而且他們會認為，如果從上次卒中到此次發(fā)病期間一直預防性服用阿司匹林等藥物，是不可能再次發(fā)作的。還有部分患者既往卒中后恢復較好，往往會忽略卒中的嚴重后果，認識不到及早就醫(yī)的必要性，從而延誤最佳治療時機。另外，有研究顯示，既往短暫性腦缺血發(fā)作史患者可能到院更早［13］，但近年來相關研究證據(jù)不足，結論時有爭議，所以短暫性腦缺血病史患者與院前延誤的相關性尚不明確。

3、卒中識別對院前延誤的影響

造成院前延誤的原因中，有很大的一部分因素是由于患者及家屬無法正確與及時識別卒中癥狀。某醫(yī)院對收治的急性腦卒中患者的調查顯示，僅有約1∕3的患者了解中風癥狀［10］。有研究表明，在對延遲入院的患者進行隨訪后，發(fā)現(xiàn)他們在出現(xiàn)中風預警癥狀或中風癥狀后，部分患者認為那不是中風，尤其當癥狀比較輕微對日?；顒佑绊懖淮髸r會更加堅信他們的判斷是正確的。另外一部分患者不確定是否是中風，將時間花費在猶豫和困惑中，從而也錯過了救治的黃金時間［22］。一項研究為了解患者對腦卒中的認知程度，對收治在院的卒中患者進行問卷調查，結果發(fā)現(xiàn)超過90%的患者認為腦卒中為嚴重疾病，但近60%的患者對卒中治療一無所知［23］。而相應地，有研究表明，了解一些中風癥狀和溶栓知識的患者更早到院［24］。可見患者普遍缺乏卒中識別能力，如果能夠掌握一些卒中相關的基本知識，就可以有效降低院前延誤。

4、到院方式對院前延誤的影響

大量研究顯示，求助急救醫(yī)療由救護車送往醫(yī)院與早到相關［12，25-26］，而由私人交通工具送往醫(yī)院與延遲有關［8］。中國卒中中心聯(lián)盟選取了大量缺血性卒中病例數(shù)據(jù)進行分析，發(fā)現(xiàn)到院時間在2 h的患者中，EMS運輸者占據(jù)絕大多數(shù)［27］。墨西哥對于當?shù)啬翅t(yī)院救治的卒中患者進行了調查，發(fā)現(xiàn)超過60%的患者是自己開車來的，只有不到30%的患者是由救護車轉來的［28］。一項調查同樣顯示救護車轉運到院的患者僅占30%左右［29］。另外，如果患者選擇EMS轉運方式，醫(yī)院可以提前獲得患者相關信息，掌握患者信息，提前做好相應準備，有助于進一步爭取救治時間［30-31］。如果能夠提高緊急醫(yī)療轉運入院率，可以讓患者及早到院進行救治。

5、就醫(yī)選擇對院前延誤的影響

有研究表明，患者發(fā)病后并不尋求緊急醫(yī)療救助而是選擇去看家庭醫(yī)生是造成院前延遲的風險因素［32］。多項研究同樣顯示，直接到達醫(yī)院與早到有關［18］，而首先選擇初級醫(yī)療保健機構或者由其他醫(yī)院轉診與延誤相關［33-34］?？梢姷谝粫r間選擇有卒中救治能力的醫(yī)院能夠最大限度抓住早期治療的時機。

6、旁觀者對院前延誤的影響

研究表明，當患者發(fā)病時身邊有人陪伴或者有其他旁觀者時，他們的癥狀常被目睹，往往會采取積極的方式尋求醫(yī)療援助，促使早到醫(yī)院［12，24，35］，而獨自生活的患者往往到院更晚［34］。一項研究顯示，有一個親屬作為目擊者時，到院時間至少可以縮短15 min［7］。同樣有研究發(fā)現(xiàn)，獨居患者造成院前延誤的可能是與他人同居患者的1.76倍［36］。分析具體原因，可能是由于獨居者常常沒有察覺到自己出現(xiàn)的癥狀，即使意識到出現(xiàn)癥狀需要就醫(yī)，往往由于周圍沒有足夠的人員協(xié)助，從而耽誤了最佳就診時間。

7、發(fā)病時間對院前延誤的影響

一項研究表明，患者癥狀在夜間發(fā)作時平均增加約57 min的院前延誤［37］。而白天中風患者比夜間患者到院早，可能是因為夜間出現(xiàn)癥狀時較難識別，患者往往等待自行恢復［35］，而且患者多處在睡眠中，所以在一定程度上會延誤到院時間。一項研究也提示癥狀出現(xiàn)在白天與早到有關［12］，而癥狀出現(xiàn)在夜晚與延誤有關［37］。

8、性別對院前延誤的影響

近年有研究發(fā)現(xiàn)，年輕女性卒中到院時間較老年和年輕男性晚約2 h，而調查發(fā)現(xiàn)年輕女性救護車使用率較低是造成這一延誤的重要原因［38］。多數(shù)研究顯示，男性和女性在院前延遲方面沒有差異，然而，在美國和一些亞太地區(qū)的研究中，女性延誤時間更長［19］?？梢?，性別差異的結果仍然是不確定的［39］。

9、經(jīng)濟和教育水平對院前延誤的影響

經(jīng)濟水平對到院時間的影響也是不容忽視的，患者在發(fā)病后多會權衡個人或家庭經(jīng)濟狀況來決定下一步治療。國外有研究顯示，經(jīng)濟狀況差者院前延誤時間更長［40-41］。收入水平低的患者癥狀表現(xiàn)輕微時往往不愿意前往醫(yī)院救治，癥狀表現(xiàn)嚴重時又傾向于放棄治療，即使最終選擇就醫(yī)，也常常因為考慮救治費用的問題而造成院前延誤。另外，高等教育水平者更早到院［18］。據(jù)統(tǒng)計，來自農(nóng)村地區(qū)的患者更不愿意求助和聯(lián)系醫(yī)療救援，往往這類患者受教育水平也較低［15，42］?？赡苁且驗樗麄儗ψ渲邪Y狀的識別能力較低，學習和接受卒中知識的能力較差，從而影響到院時間。

10、生活習慣對院前延誤的影響

不同的生活習慣也會對院前延誤造成影響。研究表明，經(jīng)常喝酒或有酗酒史也被發(fā)現(xiàn)與院前延誤相關［13］?；颊咴陂L期飲酒的狀態(tài)下，即使出現(xiàn)卒中癥狀，也可能由于酒精長期麻痹的影響使癥狀被掩蓋，無法發(fā)現(xiàn)卒中癥狀，從而造成院前延誤。

11、交通對院前延誤的影響

交通因素是一個重要的客觀因素。國外有研究表明，距離有卒中救治能力的醫(yī)院小于20 km的患者到院時間更短，而距離較遠、交通擁堵的情況下則會增加院前延誤［43］。顧名思義，居住地距離醫(yī)院較近、交通便利時，患者到院時間更短；相反，居住地距離醫(yī)院較遠、地處偏遠、交通不便（如交通工具有限、路途擁堵等）時，到院時間更長。

12、其他因素對院前延誤的影響

早年就有多項研究表明，白種人與早到相關，而黑種人與延遲相關［44-45］。有研究顯示，黑種人的卒中粗發(fā)病率較白人多4∕1 000，黑種人的發(fā)病率總體而言是高于白種人的，但隨著年齡增加這種差異在逐年減少，而導致這種差異的原因，經(jīng)調查發(fā)現(xiàn)，教育和保險狀況可能是造成種族差異的重要因素［46］。另外，近期一項研究還顯示，從2019年新型冠狀病毒肺炎（COVID-19））突然暴發(fā)以來，急性腦卒中患者的EMS響應時間被延遲，也增加了院前延誤［47］。

討論和展望

綜上所述，造成急性缺血性卒中院前延誤的相關因素有很多，既有患者對卒中癥狀認識不足的主觀因素，也受轉運方式、教育水平、經(jīng)濟、交通等客觀因素的影響?？梢钥吹?，院前延誤主要取決于患者能否正確識別卒中癥狀。因此，提高公眾的卒中識別能力是提升卒中救治效率的關鍵。另外，不同的國家、地區(qū)在生活環(huán)境、經(jīng)濟教育水平等方面的差距很大，因此，我們應著重于本地區(qū)相關因素的分析。

呼和浩特市地處我國北部，北方獨特的生活飲食習慣、氣候條件及地域特點造成缺血性卒中的高發(fā)病率，然而溶栓率和血管內取栓率的比例卻較南方城市低［48］。同時，相較于同期呼和浩特市區(qū)患者，其周邊旗縣村鎮(zhèn)居民癥狀更重，到院更晚［49］?？梢姾艉秃铺厥兄苓吘用裨呵把诱`現(xiàn)象較市區(qū)更為突出，探討緣由，主要還是患者及家屬對卒中癥狀及其嚴重性認識不足，其次還有旗縣村鎮(zhèn)居民受教育程度較低、經(jīng)濟狀況較差以及交通不便等因素。

因此，采取有效措施縮短院前延誤就成為提高卒中救治效率的關鍵。結合呼和浩特市的地域飲食特點，首先要完善呼和浩特市及旗縣村鎮(zhèn)的卒中知識宣教工作，對于網(wǎng)絡基礎薄弱，媒體覆蓋率低的偏遠村鎮(zhèn)，尤其要注重現(xiàn)場宣教方式，提倡醫(yī)生下鄉(xiāng)，深入基層進行健康宣教；其次，市內高級醫(yī)療單位要與基層醫(yī)療單位合作，建立腦卒中救治醫(yī)聯(lián)體，通過區(qū)域化急救轉診、遠程會診等方式協(xié)助患者救治；另外，加強呼和浩特市周邊卒中中心的建設，讓更多的卒中中心加入卒中地圖，優(yōu)化卒中急救流程，增加救護車使用率，也可以有效降低院前延誤。

未來，期待建立具有呼和浩特地區(qū)特色的卒中醫(yī)療救治體系，盡可能縮短院前延誤，有效提高卒中救治效率，為人民的健康保駕護航。