楊文輝運用三才單式針法治療頸性眩暈*

曾芳冬，韋佳，鄭諒

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405； 2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

頸性眩暈(Cervical Vertigo)是指因頸椎退行性改變或外傷導(dǎo)致脊椎內(nèi)外平衡失調(diào)，引起椎-基底動脈系統(tǒng)血液循環(huán)障礙，使腦部相應(yīng)區(qū)域出現(xiàn)供血不足，進而引起以眩暈為主要臨床表現(xiàn)的綜合征[1-2]。其主要特征為頭頸部前后屈伸或左右轉(zhuǎn)動時突發(fā)眩暈癥狀。該病的發(fā)病率約為10%，呈逐年升高及逐漸年輕化的趨勢，嚴重影響患者的日常生活質(zhì)量與工作[3]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無治療頸性眩暈的特效藥物[4]，多采用擴血管、鎮(zhèn)靜、牽引、手術(shù)等方法治療[5]，雖能暫時緩解眩暈癥狀，但其遠期療效并不明顯[6-7]。中醫(yī)治療本病歷史悠久，臨床治療常用針灸、推拿、針刀、穴位貼敷、口服中藥等，其中以針藥結(jié)合法鎮(zhèn)痛止眩，治療頸性眩暈更具優(yōu)勢[8-11]。

楊文輝教授是廣東省名中醫(yī)，曾擔(dān)任廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科主任，從事醫(yī)療、教學(xué)、科研工作數(shù)十載，臨床尤擅于運用特殊針法結(jié)合中藥治療各類疑難疾病。針對頸性眩暈，楊老基于三才思維，結(jié)合《針灸大成》“百病之生，皆有虛實，而補瀉行焉”的思想，將針灸治療的補瀉理論與補瀉操作手法相結(jié)合，總結(jié)出三才單式針法，再配合辨證內(nèi)服中藥治療，臨床療效顯著?，F(xiàn)將其經(jīng)驗總結(jié)探析如下。

1 三才思維的歷史回溯

三才，即指天、人、地，最早見于《周易·系辭下》，云：“有天道焉，有人道焉，有地道焉，兼三才而兩之。”三才思維是中國傳統(tǒng)哲學(xué)方法和思維方式，中國古人在認識世界和改造世界的過程中，發(fā)現(xiàn)天、地、人之間有密切聯(lián)系，后將這種思想逐漸發(fā)展為一種哲學(xué)方法和思維方式，認為萬事萬物都普遍相聯(lián)。這種思維融入中醫(yī)學(xué)中，極大促進中醫(yī)理論和實踐的發(fā)展。如《素問·寶命全形論》云：“夫人生于地，懸命于天，天地合氣，命之曰人?！逼洹疤烊撕弦弧彼枷爰词求w現(xiàn)之一。此外，《黃帝內(nèi)經(jīng)》也基于天人地三才的角度論述了疾病的病因。如《靈樞·百病始生》曰：“夫百病之始生也，皆于風(fēng)雨寒暑，清濕喜怒，喜怒不節(jié)則傷臟，風(fēng)雨則傷上，清濕則傷下。”其中臟對應(yīng)人之中，上對應(yīng)人之天部，下為地部，即以人體而言，天人地三部之氣任一太過或不及均可致疾病的發(fā)生，故中醫(yī)在治療疾病時強調(diào)因天、因地、因人制宜。受“天人地”三才思維的啟發(fā)，楊老認為臨床診治疾病不僅要從患者整體出發(fā)考慮，還要重視天地人的人體空間層次分布與疾病之間的密切聯(lián)系，應(yīng)注意“天(時令氣候)、人(個體體質(zhì))、地(地域環(huán)境)”三者存在的差異對疾病的影響。

2 三才單式針法的理論來源

2.1 三才單式針法“燒山火”“透天涼”是傳統(tǒng)復(fù)式針刺補、瀉法的代表，但因其操作手法復(fù)雜繁冗、歷時長，針刺時穴位深淺難以定位準確，影響療效[12-13]。楊文輝教授基于《靈樞·終始》實則深取出邪氣、虛則淺刺養(yǎng)其脈的思想，結(jié)合臨證經(jīng)驗，取用“燒山火”“透天涼”由表出邪、由里補虛、調(diào)和陰陽的核心[14]，將復(fù)式針刺法簡化為單式針刺，針刺的虛實補瀉手法與針刺深淺層次融會貫通，通過辨證單取“天、地、人”三部之一部行針，總結(jié)出“衛(wèi)榮谷虛實進針，皮肉筋骨針刺”的三才單式針法。

2.2 三因制宜、分辨虛實是主要針治原則《靈樞·終始》記載：“春氣在毛，夏氣在皮膚，秋氣在分肉，冬氣在筋骨，刺此病者，各以時為齊，故刺肥人者，以秋冬之齊；刺瘦人者，以春夏之齊?！薄鹅`樞·官能》云：“用針之服，必有法則，上視天光，下司八正，以辟奇邪，而觀百姓，審于虛實，無犯其邪……故曰必知天忌，乃言針意?！逼渲小疤旃狻笔侵溉赵滦浅降倪\行規(guī)律，“八正”指大地8個主要節(jié)氣的正常氣候，中觀百姓即是以人為本[15]，可見《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已用三才思維分虛實作為針刺的原則之一，其具體應(yīng)用細節(jié)表現(xiàn)如下。

天部：《素問·四時刺逆從論》中記載，針刺治療須遵循“春夏秋冬，各有所刺，法其所在”的大法，若違背而施之，則會出現(xiàn)“春刺夏分，脈亂氣微，入淫骨髓，病不能愈；春刺秋分……又且哭；春刺冬分……又且欲言語”等不良療效。按照天部針刺，進針深淺則應(yīng)如《靈樞·本神》所言：“春取絡(luò)脈諸滎大經(jīng)分肉之間，甚者深取之，間者淺取之；夏取諸輸，孫絡(luò)肌肉皮膚之上；秋取諸合，余如春法；冬取諸井、諸俞之分，欲深而留之。”

地部：《素問·異法方宜論》云：“一病而治各不同……地勢使然也。”其亦提到居住在東方治宜砭石、北方治宜灸焫、南方治宜微針、中央治宜導(dǎo)引按蹺，此即論述針刺治療也應(yīng)因地制宜。

人部：針刺也應(yīng)根據(jù)人體差異而治，如《靈樞·終始》提出：“凡刺之法，必察其形氣?！碧岢雒}實深刺以瀉，脈虛淺刺瀉邪氣而留住精氣養(yǎng)脈，更有肥人刺于秋冬、瘦人刺于春夏之說，這些都是針刺應(yīng)根據(jù)人體差異而治的佐證。

楊教授在《黃帝內(nèi)經(jīng)》三才思維的影響下，并結(jié)合中醫(yī)整體觀念和辨證論治，提出針灸治療疾病時，需三才兼顧，充分理解時間、空間及人體臟腑、經(jīng)脈、氣血運行之間存在的緊密聯(lián)系和必然規(guī)律，了解三才之禁忌，分辨疾病之虛實，將天地人三才思維貫穿取穴和施針的全過程，從三因中體現(xiàn)治療過程的整體性與差異性，才能取得良好療效。

2.3 “天地人”三位一體取穴方法元代竇漢卿《標幽賦》中記載的“天地人三才也，涌泉同璇璣、百會”廣為后人所傳，如王國瑞《玉龍經(jīng)》對其注解：“百會在頂，應(yīng)天主乎氣；涌泉在足底，應(yīng)地主乎精；璇璣在胸，應(yīng)人主乎神；得之者生，失之者亡，應(yīng)乎三才者也[16]。”三穴分別在人體的上中下3個空間位置，三者共用可以使得上中下協(xié)調(diào)、天人地統(tǒng)一，達到調(diào)節(jié)陰陽，調(diào)整臟腑，調(diào)理精氣神的目的[16]。

楊教授在對三才理念下針刺取穴方法的研究與實踐中得此啟發(fā)，總結(jié)在針刺選穴時，根據(jù)患者病位上中下三部對應(yīng)治療“氣神精”的病變辨證取穴，或根據(jù)患者“氣精神”的病變情況對應(yīng)獲取患者天人地病變部位進行局部取穴等，由此相互轉(zhuǎn)換角度，無外乎天人地三位一體，協(xié)調(diào)共治。

2.4 針刺應(yīng)辨明深淺層次，分清虛實《靈樞·終始》首次將穴位進針層次分為天人地三部：“凡刺之屬，三刺至谷氣……故一刺則陽邪出，再刺則陰邪出，三刺則谷氣至，谷氣至而止。所謂谷氣至者，已補而實，已瀉而虛，故已知谷氣也?！逼洹耙淮獭笔轻槾讨翜\筋膜和深筋膜之間，刺過皮膚為腧穴淺層，為天部；“再刺”是針刺至肌肉淺層，刺達肌肉為腧穴中層，為人部；“三刺”進針入肌肉間隙的深層組織之間為腧穴深層，為地部[17]。《針灸大全·金針賦》又云：“初針，刺至皮內(nèi)，乃曰天才；少停進針，刺入肉內(nèi)，是曰人才；又停進針，刺至筋骨之間，名曰地才?！倍峨y經(jīng)古義》則將補瀉與分層相結(jié)合：“所謂從衛(wèi)取氣者，淺留其針，得氣因推下之，使其浮散之氣取于脈中，是補之也；從榮置氣者，深而留之，得氣因引持之，使之脈中之氣散置于外，是瀉之也?！?/p>

楊教授結(jié)合多年臨證經(jīng)驗認為，從腧穴層面針刺時應(yīng)辨明深淺層次，分清虛實，遵循虛補實瀉原則：虛證者針至天部皮內(nèi)，得氣后，施以重插輕提，旨在“從衛(wèi)取氣”以補；實證者針至地部筋骨，得氣后施以重提輕插，旨在“從榮置氣”以瀉；不虛不實者取人部肉內(nèi)，施以提插平補平瀉，旨在“從谷中取氣”，以調(diào)節(jié)人體氣機[18]。

3 針藥結(jié)合治療頸性眩暈

3.1 脾腎兩虛，風(fēng)痰不化是頸性眩暈的主要病機頸性眩暈主要以陣發(fā)性眩暈、惡心、頭昏為主，常伴頸肩部酸痛不適，好發(fā)于中老年人，雖然其眩暈主要與椎動脈管受壓和血液黏稠度增加進而導(dǎo)致的腦供血不足有關(guān)[19-20]。但楊教授認為其本還是在于體虛勞損?！鹅`樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒?！薄毒霸廊珪吩疲骸盁o虛不作眩?！蹦I為先天之本，主骨生髓，腎虛則筋骨錯亂、腦髓不滿；腎水不生肝木，肝虛不柔養(yǎng)頸肩肌肉則局部攣縮疼痛，肝虛生風(fēng)擾清空則耳目眩暈；脾為后天之本，主肌肉，脾虛肌肉不榮則日久力量變?nèi)鮗21]。脾虛失運化則痰濁內(nèi)生，隨肝風(fēng)上竄則作眩?？傊瑮罱淌谡J為頸性眩暈主要病機是肝脾腎虛，風(fēng)痰不化，治療應(yīng)注意補益氣血，疏風(fēng)化痰通絡(luò)止眩。

3.2 三才單式針法治療頸性眩暈的操作方法楊教授認為頸性眩暈為本虛標實，病位在腦，風(fēng)痰蒙蔽清竅，恢復(fù)清氣上養(yǎng)取上部穴位，為天部；其病機根本在肝脾腎虛，補益填精取下部穴位，為地部；溝通天地，調(diào)理臟腑以養(yǎng)神功能取中間軀干穴位，為人部。三部穴位選定后，實施針刺還應(yīng)根據(jù)虛實而補瀉，才能達到標本同治功效，具體針刺處方如下。

3.2.1 取穴天部：百會、大椎、風(fēng)池、天柱、上星、前頂、神庭和C3-5頸夾脊穴；人部：肝俞、腎俞、中脘、關(guān)元、氣海；地部：豐隆、三陰交、昆侖、申脈、足臨泣。穴位方解：百會屬督脈，入腦絡(luò)腎，可清頭目，振陽氣，開竅止眩。大椎，《針灸甲乙經(jīng)》曰：“三陽，督脈之會?！蹦軠亟?jīng)通絡(luò)、平衡陰陽、安神定志?！夺樉木塾ⅰゎ^?！吩唬骸邦^眩，痰挾氣，虛火動其痰。針上星、風(fēng)池、天柱?！比ù钆渖裢?、前頂為頭部局部取穴，梳理氣機，清頭健腦。足臨泣為膽經(jīng)腧穴，祛風(fēng)止痛明目。昆侖、申脈搭配百會、大椎等督脈、膀胱經(jīng)穴位，可充髓益腦止暈?，F(xiàn)代研究也表明，風(fēng)池、百會、天柱、昆侖、申脈可改善椎-基底動脈之血液供應(yīng)，足臨泣可增加腦血流量，從而減輕甚至消除眩暈的癥狀[22-23]。C3-5頸夾脊穴可升陽補氣、通絡(luò)止痛；肝俞、腎俞、中脘、氣海、關(guān)元，補益肝脾腎，益氣養(yǎng)血治其本。三陰交健脾調(diào)肝補腎，活血通絡(luò)；豐隆化痰利濕定眩。諸穴并用，上中下同治，天人地共調(diào)，肝脾腎同補而除暈。

3.2.2 操作采取俯臥位，進行常規(guī)消毒，押手確定腧穴位置，刺手沉肩、垂肘、懸腕，拇指與食指拿捏針柄，配合輕微的翻腕動作，捻轉(zhuǎn)飛針進針，快速破皮，減輕患者疼痛感，降低其對針刺操作的畏懼感，達到“治神與守氣”的效果。風(fēng)池穴向鼻尖方向斜刺0.5～0.8寸；頸部夾脊穴沿脊柱方向斜刺 0.3～0.5寸，大椎穴向上斜刺0.5寸，剩余穴位采取常規(guī)針刺方法。風(fēng)、痰為實邪，進針得氣后，對風(fēng)池、上星、神庭、囟會、前頂、足臨泣、豐隆穴位針刺至地部，施以重提輕插瀉法；補虛取百會、肝俞、腎俞、胃俞、關(guān)元、中脘、氣海、三陰交，針刺至天部得氣后，施以重插輕提補法；剩余穴位刺至人部行平補平瀉法。

3.3 中藥治療頸性眩暈針之不及，可藥也。本病屬于中醫(yī)學(xué) “眩暈”范疇，其主要病理因素為風(fēng)、痰、虛。楊教授臨床治療多以針刺為主，中藥配合治療效果更佳。該病多為本虛標實，楊教授具體治療以辨證施治為主，多采用具有祛風(fēng)化痰，通經(jīng)止眩的藥物，配合補益藥，如鉤藤、天麻、川芎、白芷、秦艽、黃芩、山梔、川牛膝、杜仲、桑寄生等。根據(jù)患者具體病情所及臟腑經(jīng)絡(luò)進行加減：氣滯血瘀者可加地龍、當(dāng)歸尾等；病程日久，臟腑氣血虧虛者，可加黨參、當(dāng)歸等；腎精不足者加熟地黃、山藥、山茱萸等。根據(jù)患者具體癥狀加減化裁：頸部疼痛者可加葛根、白芍；夜寐不寧者可加龍眼肉、煅龍骨、合歡皮、酸棗仁等；伴有耳鳴耳聾患者可加用磁石、遠志等藥物。

4 驗案舉隅

患者，女，54歲，居住廣州，于2019年7月8日首診。主訴：發(fā)作性眩暈伴頸部活動受限5年余，加重1天。患者因工作原因長期低頭，近幾年開始出現(xiàn)眩暈、耳鳴，偶伴惡心、嘔吐等癥狀，頭部活動時癥狀加重，常反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù)4～8 d，嚴重影響日常生活和工作，調(diào)換工作崗位后低頭時間減少，癥狀稍有緩解，但仍反復(fù)。此次因勞累誘發(fā)，經(jīng)人介紹來診?？贪Y：眩暈、耳鳴，頭頸部活動時癥狀加重，伴惡心、嘔吐，頸部僵硬感、活動受限，無發(fā)熱，偶有畏寒，鼻塞流涕，口干口苦，納差，眠差，二便調(diào)。舌淡胖，苔薄黃，脈浮數(shù)。查體見頸椎橫突旁壓痛感明顯，旋頸試驗陽性，頸椎屈伸、旋轉(zhuǎn)活動受限。頸部X線提示：頸椎退行性變，頸椎正常生理曲度變直。西醫(yī)診斷：頸性眩暈。中醫(yī)診斷：眩暈(風(fēng)熱上擾證)。治以疏風(fēng)清熱，化痰止眩，針刺以楊教授的三才單式針法治療。選穴：天部：百會、大椎、風(fēng)池、天柱、上星、前頂、神庭和C3-5頸夾脊穴；人部：中脘、關(guān)元、氣海；地部：豐隆、三陰交、昆侖、申脈、足臨泣。

操作方法：先囑患者采取俯臥位，對天部穴位進行針刺，再采取仰臥位，暴露足腿部與腹部，采取俯臥體位，對人部、地部穴位進行針刺。對風(fēng)池、上星、神庭、前頂、足臨泣、豐隆穴位針刺至地部，施以重提輕插瀉法；百會、關(guān)元、中脘、氣海、三陰交，針刺至天部得氣后，施以重插輕提補法；大椎、天柱、神庭昆侖、申脈刺至人部行平補平瀉法。施治25 min，隔日1次，3次為1個療程。

中藥處以止眩方加減：天麻12 g，鉤藤12 g，半夏15 g，黃芩12 g，白芍15 g，川芎12 g，白芷12 g，秦艽12 g，山藥15 g，茯苓15 g，酸棗仁15 g，川牛膝12 g，杜仲10 g，炙甘草6 g。7劑，先冷水泡30 min，再小火煮30 min，飯后溫服，每日1劑。

2019年7月15日二診：對患者行3次針刺治療后評估療效，患者訴眩暈耳鳴感明顯減輕，不再出現(xiàn)嘔吐，頸部僵硬感較前緩解，活動受限情況改善，但仍有壓痛，納眠改善，觀患者舌象發(fā)現(xiàn)舌下有瘀點，結(jié)合患者頸部仍有僵硬感，中藥選方在原方的基礎(chǔ)上再加葛根15 g，桂枝9 g，桃仁15 g。共7劑，先冷水泡30 min，再小火煮30 min，飯后溫服，每日1劑。針刺選穴及手法操作同前。

2019年7月22日三診，兩個療程后，患者訴眩暈感消失，頸部僵硬感明顯改善，可正常屈曲、旋轉(zhuǎn)活動，雙側(cè)椎間孔擠壓試驗陰性，眠可，舌質(zhì)恢復(fù)至淡紅，已無畏寒、鼻塞流涕癥狀，又患者因工作多感勞累乏力，予針刺選穴及手法操作同前，中藥予原方基礎(chǔ)加減：天麻12 g，鉤藤12 g，半夏15 g，黃芩 12 g，川牛膝12 g，杜仲10 g，山藥15 g，茯苓15 g，當(dāng)歸15 g，葛根15 g，黨參15 g，柴胡15 g，炙甘草 10 g。予7劑中藥鞏固療效。先冷水泡30 min，再小火煮30 min，飯后溫服，每日1劑。另囑患者若無不適無需復(fù)診。

半年后隨訪，患者訴僅復(fù)發(fā)過1次，但癥狀輕，休息后可自行緩解。后再間隔1年電話隨訪，患者訴已更換工作，眩暈未再復(fù)發(fā)。

按語：《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，形壞而無子也?！被颊甙l(fā)病于七七之年，沖任已虛，氣血已虧，腎精衰少。腎藏精主骨生髓，腎虛則骨節(jié)不榮、髓海不滿，再加腎虛肝失“罷極”，長期低頭肌肉勞損失濡養(yǎng)，則頸部氣血不暢，僵硬不適。腎虛火不暖土，又嶺南多濕熱困脾，則中焦失運見納差、釀濕蘊痰，化熱則口干口苦，脾胃不和則營衛(wèi)不利，易感外風(fēng)致鼻流清涕。外風(fēng)合肝虛內(nèi)風(fēng)，挾濕痰上逆，犯胃則惡心、嘔吐；擾亂頭竅，清空失養(yǎng)則眩暈耳鳴。舌淡胖，苔薄黃，脈浮數(shù)為脾腎兩虛，風(fēng)痰夾熱之象。故治以補腎健脾，祛風(fēng)化痰開竅，兼清余熱。此病在下焦為腎精虛，中焦為脾虛痰濕，上焦為腦竅失養(yǎng)，故針刺采取楊老天人地三才單式針法，中藥以止眩方加減。方中杜仲、牛膝、白芍補益肝腎，山藥健脾，茯苓、半夏去濕化痰，天麻、鉤藤平肝熄風(fēng)，白芷、秦艽祛除外風(fēng)，再加酸棗仁寧心，川芎活血，黃芩清熱，甘草調(diào)和諸藥。如是針藥結(jié)合，標本兼治，共奏補虛化痰，祛風(fēng)止眩之功，故收獲良效。

5 結(jié)語

頸性眩暈是指由于頸椎及其周圍軟組織器質(zhì)性或功能性病變壓迫椎動脈或刺激交感神經(jīng)引起大腦供血不足而導(dǎo)致眩暈的一類疾病[24-25]。本病為本虛標實之證，因久虛內(nèi)傷、痰濕阻絡(luò)，致清竅失養(yǎng)而發(fā)眩暈，病位在腦，與脾、腎臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)。楊文輝教授認為當(dāng)注重治病求本，以調(diào)理脾腎，疏風(fēng)化痰止眩為原則，且注重補益先天和后天之本。唐代孫思邈在《備急千金要方·孔穴主對法》有言：“針灸而不藥，藥不針灸，尤非良醫(yī)也。”足以體現(xiàn)針藥并用的重要性。楊文輝教授三才單式針法與中藥結(jié)合治療頸性眩暈思路與方法獨到、操作簡單、療效顯著。