基于中醫(yī)狀態(tài)學(xué)淺談前證的內(nèi)涵及臨床應(yīng)用*

朱建平，鄒茜，邱澤銳，劉弋蓮，何炎森，謝夢(mèng)洲

湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208

社會(huì)醫(yī)療水平的提高及社會(huì)生活方式的急速改變，使人類(lèi)疾病譜發(fā)生了較大的變化，慢性疾病與亞健康狀態(tài)人群以高速增長(zhǎng)的趨勢(shì)遍及全球，醫(yī)療模式也逐漸以癥狀治療為中心的模式向預(yù)防性、預(yù)測(cè)性、個(gè)體化及參與性的“4P”模式轉(zhuǎn)變[1-3]?！?030健康中國(guó)計(jì)劃”的提出及目前的社會(huì)健康形勢(shì)給中醫(yī)藥工作者帶來(lái)了巨大的發(fā)展空間。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，中醫(yī)防治疾病與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)信息技術(shù)結(jié)合共同發(fā)展的趨勢(shì)越來(lái)越明顯，出現(xiàn)了智能化中醫(yī)“治未病”健康管理模式探析[4]、中醫(yī)“治未病”健康管理體系構(gòu)建的探索[5]、互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)智慧醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)模式的提出[6]、基于病例大數(shù)據(jù)的中醫(yī)“治未病”機(jī)器學(xué)習(xí)方法[7]等新的模式。

根據(jù)中醫(yī)狀態(tài)學(xué)理論，前證是以證為方法學(xué)對(duì)“欲病態(tài)”的命名。中醫(yī)健康狀態(tài)學(xué)起源于中醫(yī)證素辨證，根據(jù)人體健康水平分為“未病態(tài)”“欲病態(tài)”“已病態(tài)”三類(lèi)人群[8]，對(duì)于狀態(tài)的形成起重要作用的是人體陰陽(yáng)自和的能力[9]。狀態(tài)(State)是系統(tǒng)科學(xué)常用的概念之一，中醫(yī)認(rèn)為狀態(tài)是結(jié)構(gòu)和功能的統(tǒng)一體，繼承并延續(xù)了中醫(yī)對(duì)世界及人體健康/疾病的基本思維，認(rèn)為身體機(jī)能運(yùn)行與時(shí)空、外界環(huán)境密切關(guān)聯(lián)，不可分裂；同時(shí)認(rèn)為機(jī)體內(nèi)部(氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò))運(yùn)行的狀態(tài)可通過(guò)外狀態(tài)表現(xiàn)，即表征。表征可以作為要素通過(guò)參數(shù)形式表現(xiàn)，并結(jié)合自然界、社會(huì)環(huán)境等宏觀因素，多層次多方面的辨識(shí)狀態(tài)，從而達(dá)成中醫(yī)健康診斷中最重要的一步。

“前證”的提出基于人類(lèi)疾病發(fā)展變化與未來(lái)醫(yī)療趨勢(shì)，既對(duì)中醫(yī)治未病理論進(jìn)行了補(bǔ)充，對(duì)構(gòu)建中醫(yī)健康管理模式提供了理論基點(diǎn)；同時(shí)中醫(yī)狀態(tài)學(xué)的前證具有一定的臨床潛力。故本文從上述幾方面對(duì)“前證”的內(nèi)涵及意義進(jìn)行論述。

1 基于中醫(yī)狀態(tài)學(xué)提出的前證

徐迪華等[10]認(rèn)為，證具有“臨界狀態(tài)”，又包括“證的前沿狀態(tài)”和“臨界證”兩個(gè)階段，這是前證最早的提出。他認(rèn)為，前證狀態(tài)下臨床醫(yī)學(xué)信息量少，需出現(xiàn)佐證才能形成證，并且佐證具有活躍的變化，可左右最終的辨證。羅金才[11]綜合“潛證”和“顯證”，論述了證的三態(tài)。李燦東[9]以狀態(tài)為邏輯起點(diǎn)，提出中醫(yī)狀態(tài)學(xué)，涵蓋了人體機(jī)能的全部狀態(tài)，即“未病態(tài)”“欲病態(tài)”“已病態(tài)”三種狀態(tài)。既往的中醫(yī)學(xué)甚至是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)都著眼于“已病態(tài)”，治療已經(jīng)出現(xiàn)的臨床癥狀，而中醫(yī)狀態(tài)學(xué)的提出將中醫(yī)干預(yù)提前了1～2個(gè)階段，并結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)手段對(duì)欲病態(tài)做出預(yù)判。

根據(jù)中醫(yī)狀態(tài)學(xué)，前證屬于“欲病態(tài)”的范疇[12]。前證是指進(jìn)行正常生命活動(dòng)的人體，由于各種致病因素的影響，或者自身功能失調(diào)，出現(xiàn)的病理變化或趨勢(shì)，但證還未真正形成。雖然沒(méi)有疾病的典型癥狀，但體內(nèi)出現(xiàn)病機(jī)變化，處于尚未發(fā)作或沒(méi)有顯露的階段[13]。發(fā)病前的狀態(tài)可稱(chēng)為前證，與患病狀態(tài)相比，前證與健康狀態(tài)雖有著本質(zhì)的不同，但目前兩者間界限模糊，前證是處于健康與患病間的中間狀態(tài)，但它們并沒(méi)有明確的界限，而是存在一個(gè)中間狀態(tài)。

上述即為基于中醫(yī)狀態(tài)學(xué)提出的前證概念，前證的狀態(tài)與亞健康狀態(tài)相似，與中醫(yī)治未病研究范疇一致，但更具有中醫(yī)辨證思想，前證概念的引入豐富了治未病的思想，使中醫(yī)辨證貫穿人體全部狀態(tài)，完善了中醫(yī)辨證理論。

2 基于中醫(yī)狀態(tài)學(xué)前證的意義

2.1 具化了治未病思想前證的提出為中醫(yī)學(xué)提供一定的理論支撐?；谥嗅t(yī)狀態(tài)學(xué)下前證的精華在于將治未病理論思想與證素辨證結(jié)合，形成一套基于中醫(yī)辨證的治未病理論。治未病體現(xiàn)在未病先防、既病防變等多個(gè)方面，并應(yīng)用于多種治療方法，為人們養(yǎng)生保健、疾病防治提供了指導(dǎo)原則[14]。關(guān)于治未病的思想，大致發(fā)展如下：①《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》曰：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也?！边@是治未病思想的首次提出。②《鹖冠子·世賢第十六》中提出“上醫(yī)治未病，中醫(yī)治欲病，下醫(yī)治已病”的著名思想。③《金匱要略》中體現(xiàn)了“治未病”思想。④孫思邈在繼承扁鵲的思想上疾病分為“未病、欲病、已病”三個(gè)階段，要求醫(yī)生要“消未起之患，治未病之疾，醫(yī)之于無(wú)事之前”，孫思邈的養(yǎng)生方法極大地充實(shí)了“治未病”思想。經(jīng)后世醫(yī)家不斷補(bǔ)充，治未病思想逐漸豐富，但始終無(wú)法成為系統(tǒng)的理論體系。李明奎[15]指出，中醫(yī)伏邪在前證或者潛證的及時(shí)干預(yù)原則體現(xiàn)了治未病思想，并能給予“治未病”狀態(tài)較好的解釋。普通情況下，疾病顯露，患者癥狀明顯，疼痛感明顯，臨床醫(yī)生易于進(jìn)行辨證論治，所以臨床醫(yī)師主要是針對(duì)這類(lèi)患者進(jìn)行治療。而前證由于醫(yī)患的雙方忽視，大部分患者的病情未能得到充分的干預(yù)，以致病情加重。因此，在前證進(jìn)行及時(shí)干預(yù)是極其重要的，符合未病先防、既病防變的治未病思想。在前證階段進(jìn)行干預(yù)可以推遲發(fā)病，促使向愈，降低死亡[15]。

2.2 為構(gòu)建中醫(yī)健康管理體系提供理論支撐隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)信息的迅速發(fā)展和亞健康狀態(tài)人群的高速增長(zhǎng)，目前中醫(yī)“治未病”的思想無(wú)法支撐一個(gè)巨大的健康管理體系?；谥嗅t(yī)狀態(tài)學(xué)提出的前證相比于中醫(yī)治未病中“欲病態(tài)”，前證更具有中醫(yī)辨證思想。前證的理論體系與中醫(yī)辨證理論相似，通過(guò)收集宏觀、中觀、微觀參數(shù)刻畫(huà)“前證”狀態(tài)，利用證素辨證的思想及現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，對(duì)參數(shù)與要素之間的隸屬關(guān)系進(jìn)行刻畫(huà)，逐步實(shí)現(xiàn)從定性到定量的發(fā)展，最終建立宏觀、中觀、微觀三觀參數(shù)體系前證的證素不僅包含了癥狀，并能借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的技術(shù)對(duì)體征、舌脈做出評(píng)分，又在數(shù)學(xué)建模和大數(shù)據(jù)的支持下對(duì)機(jī)體的整體狀態(tài)以及易患病趨勢(shì)做預(yù)判與分析。

2.3 具有臨床應(yīng)用潛力辨明疾病的前證在臨床中有著重要的指導(dǎo)意義。單一地進(jìn)行臨床辨證不能反映疾病的全貌，也易導(dǎo)致治療的失誤。如果僅注意到顯證而沒(méi)有考慮前證，則可能造成漏診；若把前證當(dāng)作證則會(huì)導(dǎo)致治療過(guò)度[16]?；谥嗅t(yī)狀態(tài)學(xué)以前證建立中醫(yī)健康辨識(shí)體系能及早的對(duì)目標(biāo)人群進(jìn)行干預(yù)，減少醫(yī)療與患者負(fù)擔(dān)，尤其針對(duì)重大疾病及慢性消耗性疾病患者。

2.3.1 前證應(yīng)用于肺系疾病的臨床潛力兒童慢性咳嗽是一種普遍的呼吸系統(tǒng)疾病，多指持續(xù)咳嗽時(shí)長(zhǎng)超過(guò)8周以上，經(jīng)X線檢查顯示，肺部病變不明顯[17]。據(jù)報(bào)道，兒童慢性咳嗽的門(mén)診患病率為 1%～3%，占兒童哮喘的 24%～59%[18]，若未得到及時(shí)治療，患兒大概率會(huì)發(fā)展成典型的支氣管哮喘，因此通過(guò)前證進(jìn)行早期干預(yù)至關(guān)重要[19-20]。小兒處于生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)期，極易引發(fā)慢性咳嗽，加之誘因較多，如果醫(yī)護(hù)人員在問(wèn)診過(guò)程中忽略前證，容易出現(xiàn)漏診、誤診現(xiàn)象。當(dāng)患兒被誤診為肺炎或支氣管炎后，往往使用抗生素或激素類(lèi)藥物，不僅得不到有效治療，還會(huì)引發(fā)一系列并發(fā)癥，損害身體健康。

因此，臨床應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)重視，早期干預(yù)工作，明確不同病因?qū)е碌那白C差異，便于慢性咳嗽的確診。也可以利用前證的出現(xiàn)干預(yù)防治，防止疾病的進(jìn)一步發(fā)展演變，有利于患兒的康復(fù)痊愈。王俏等[18]利用先證而治的原理，將前證應(yīng)用于臨床，治療咳嗽變異性哮喘療效顯著?？人宰儺愋韵悄壳芭R床上常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病之一，以慢性咳嗽為唯一或主要臨床表現(xiàn)[21]，是導(dǎo)致兒童慢性咳嗽的一個(gè)重要的原因，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，可發(fā)生于任何年齡，兒童時(shí)期高發(fā)[22]。《雜病源流犀燭·感冒源流》曰：“風(fēng)邪襲人，不論何處感受，必內(nèi)歸于肺?！憋L(fēng)性善動(dòng)，游走不定，風(fēng)邪致病來(lái)去迅速，因而風(fēng)邪發(fā)病常表現(xiàn)為突發(fā)、陣發(fā)、劇烈地干咳。王有鵬[23]在“客邪貴乎早逐”理論的基礎(chǔ)上，認(rèn)為治療風(fēng)邪所致疾病，應(yīng)當(dāng)先于證予藥，提倡早用祛風(fēng)藥，防止風(fēng)邪與他邪相合而進(jìn)一步傳變。此外，王有鵬[23]認(rèn)為，臨床上若醫(yī)師能做到先于證識(shí)證，既能做到有是證用是藥，亦可提高臨床療效、縮短病程、減少患者負(fù)擔(dān)。

2.3.2 前證應(yīng)用于冠心病的臨床潛力冠心病是由冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化，出現(xiàn)管腔狹窄閉塞，繼而引發(fā)心肌缺血缺氧的心臟病，具有高致殘率、高死亡率的特點(diǎn)。隨著人口老齡化及城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加速，我國(guó)心血管疾病危險(xiǎn)因素大幅增加，作為我國(guó)乃至全世界都極為重視的一項(xiàng)公共衛(wèi)生問(wèn)題[24-25]，心血管疾病的患病率和死亡率正在持續(xù)上升[26]，更令人擔(dān)憂的是，心血管疾病發(fā)病年齡正在年輕化，這將嚴(yán)重影響我國(guó)居民的生活質(zhì)量及健康狀態(tài)[27]。此外，據(jù)研究顯示，冠心病的年粗發(fā)病率和標(biāo)化發(fā)病率男性均高于女性[28]，與男性人群的較高強(qiáng)度工作，不良的生活習(xí)慣如吸煙、飲酒等有關(guān)[29-30]。中醫(yī)并無(wú)冠心病這一病名，一般將其歸屬胸痹、心痛、真心痛的范疇。復(fù)合證和單個(gè)證素是冠心病辨證分型的兩種常用方法[23，31]。韓旭[32]從氣論治冠心病，認(rèn)為氣機(jī)失調(diào)是人體發(fā)病的本質(zhì)，氣病可逐漸發(fā)展為血病，氣血為病，其本在氣。歸納冠心病總病機(jī)為氣虛和氣滯，病機(jī)為氣血失調(diào)，本在于氣。冠心病可分三種類(lèi)型，一為元?dú)馓撍?，此?lèi)型多出現(xiàn)在老年患者，病機(jī)為心氣虧虛，無(wú)力推動(dòng)血行，導(dǎo)致氣虛血瘀；反過(guò)來(lái)氣虛無(wú)以生血，導(dǎo)致氣血兩虛，從而出現(xiàn)胸部悶痛等癥狀。二為宗氣不足，宗氣居于胸中以貫心脈，促進(jìn)心臟推動(dòng)血行；宗氣不足則心氣、心血皆虛，心血虛不能濡養(yǎng)心脈，不榮則痛；心氣虧虛則心血運(yùn)行無(wú)力，血脈瘀阻，不通則痛，發(fā)為“胸痹”“心痛”。三為氣機(jī)郁滯，此類(lèi)型多發(fā)于年輕患者，表現(xiàn)為平素即有情志失調(diào)、肝郁氣滯，因其他原因傷肺、傷脾、傷心皆導(dǎo)致氣機(jī)阻滯，血行瘀阻，氣滯血瘀，發(fā)為胸痹。故在冠心病的前證時(shí)期，特別是中老年患者，醫(yī)師應(yīng)重視患者出現(xiàn)的氣虛氣滯的輕微癥狀，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)治療，防止其向冠心病進(jìn)一步發(fā)展。而對(duì)于年輕患者，在出現(xiàn)氣郁氣滯表現(xiàn)后，也要警惕冠心病的發(fā)生。

3 前證的客觀化表達(dá)依賴(lài)三觀參數(shù)的建立

狀態(tài)辨識(shí)是實(shí)現(xiàn)中醫(yī)健康診斷的核心，篩選出具有某疾病傾向的人群進(jìn)行中醫(yī)干預(yù)，降低患病風(fēng)險(xiǎn)，符合未來(lái)醫(yī)療發(fā)展的趨勢(shì)。李燦東等[8]提出基于中醫(yī)狀態(tài)學(xué)理論，用宏觀、中觀、微觀三觀參數(shù)刻畫(huà)“前證”狀態(tài)。利用證素辨證的思想及現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，對(duì)參數(shù)與要素之間的隸屬關(guān)系進(jìn)行刻畫(huà)，實(shí)現(xiàn)從定性到定量的發(fā)展，最終建立宏觀、中觀、微觀三觀參數(shù)體系，賦予每個(gè)參數(shù)對(duì)相關(guān)特定狀態(tài)要素的診斷閾值，設(shè)計(jì)健康狀態(tài)辨識(shí)量表，使反映生命狀態(tài)變化的過(guò)程更加全面客觀[33-34]。

與健康狀態(tài)相關(guān)的天氣、環(huán)境、時(shí)間等參數(shù)稱(chēng)為宏觀參數(shù)，由天、地、時(shí)三個(gè)部分的參數(shù)組成。天由天文、天氣、空氣質(zhì)量、自然災(zāi)害等組成；地主要分為地域、海拔、植被、土壤、水源、環(huán)境污染等地理因素；時(shí)包括季節(jié)、節(jié)氣、日期、晝夜等。其中有關(guān)天和地的參數(shù)內(nèi)容則需要借助各相關(guān)管理部門(mén)發(fā)布的數(shù)據(jù)等來(lái)獲取，有關(guān)時(shí)的參數(shù)內(nèi)容可以通過(guò)就診時(shí)間、發(fā)病時(shí)間等來(lái)確定。人生活在自然中，人體的生理功能和病理變化必然受到自然的影響。中醫(yī)認(rèn)為，時(shí)間與空間密切聯(lián)系，人與自然息息相關(guān)，與外界通過(guò)物質(zhì)、能量和信息交換相連，與周期性變化相適應(yīng)，形成自身的運(yùn)行規(guī)律。時(shí)間和空間的改變會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生影響。因此，這些自然環(huán)境因素在一定程度上與人體的健康狀態(tài)相關(guān)，而成為判斷健康狀態(tài)的表征參數(shù)之一[35]。

中觀參數(shù)由生、心、社三個(gè)部分的參數(shù)組成。生理參數(shù)主要以四診收集的資料和各種量表構(gòu)成；心理參數(shù)包括各種心理測(cè)評(píng)量表，如康奈爾醫(yī)學(xué)指數(shù)、韋氏智力測(cè)驗(yàn)等；社會(huì)參數(shù)主要由社會(huì)環(huán)境、社會(huì)適應(yīng)力等組成。中觀參數(shù)的采集主要通過(guò)醫(yī)生的四診和個(gè)人的自評(píng)來(lái)獲取。這些人體自身直接表現(xiàn)或密切接觸的參數(shù)，就是辨識(shí)健康狀態(tài)的重要表征參數(shù)[36]。

微觀參數(shù)是指以現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)手段采集的參數(shù)，如中醫(yī)脈診儀、舌診儀等和醫(yī)學(xué)理化指標(biāo)、病理檢查等。微觀參數(shù)由理、化、病三個(gè)部分的參數(shù)構(gòu)成。理是指采用物理檢查，如影像資料和儀器采集結(jié)果；化是指采用化學(xué)檢測(cè)方法，主要包括人體體液、分泌物、排泄物等檢測(cè)指標(biāo)和分子生物學(xué)指標(biāo)；病主要指病理檢查報(bào)告。微觀參數(shù)作為中醫(yī)健康狀態(tài)辨識(shí)的依據(jù)之一，在建立健康狀態(tài)辨識(shí)中具有重要意義，主要體現(xiàn)在突破了傳統(tǒng)四診的局限，從微觀層次將臨床證據(jù)客觀化表達(dá)，填補(bǔ)了狀態(tài)辨識(shí)依據(jù)的不足[37]。但是微觀參數(shù)中理化指標(biāo)基礎(chǔ)還是西醫(yī)病理，因此如何區(qū)分證的微觀指標(biāo)與病的微觀背景，是微觀辨證的研究中急需解決的問(wèn)題。因此，應(yīng)用微觀參數(shù)進(jìn)行狀態(tài)辨識(shí)應(yīng)重視中醫(yī)思維，賦予微觀參數(shù)中醫(yī)學(xué)含義，建立中醫(yī)特色的微觀參數(shù)體系，遵循中醫(yī)思維規(guī)律，充分挖掘微觀指標(biāo)在健康狀態(tài)辨識(shí)方面的積極意義[38]。因此，對(duì)前證的刻畫(huà)應(yīng)以中醫(yī)狀態(tài)學(xué)理論為基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)及三觀并用的健康辨識(shí)體系?？梢赃_(dá)到執(zhí)簡(jiǎn)馭繁的目的[39]。但是，無(wú)論是參數(shù)體系的建立，還是參數(shù)分析、篩選和優(yōu)化都需要不斷發(fā)展完善，這不僅與科學(xué)認(rèn)識(shí)水平和醫(yī)學(xué)模式有關(guān)，還強(qiáng)調(diào)中醫(yī)理論的指導(dǎo)，注重發(fā)揮中醫(yī)整體醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)，以適應(yīng)未來(lái)從疾病醫(yī)學(xué)向健康醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要[33]。

4 總結(jié)

基于中醫(yī)狀態(tài)學(xué)的前證不僅幫助完善中醫(yī)“治未病”理論，為構(gòu)建中醫(yī)健康管理體系提供理論支撐，更在臨床應(yīng)用中有發(fā)展?jié)摿?。?duì)于前證的干預(yù)治療體現(xiàn)了中醫(yī)治未病的理念，對(duì)建立健康辨識(shí)體系有重要作用。通過(guò)對(duì)前證參數(shù)的分析，從宏觀、中觀、微觀三個(gè)角度對(duì)臨床的各種癥狀進(jìn)行預(yù)判，建立客觀的健康辨識(shí)體系，使用中醫(yī)手段阻斷疾病的發(fā)生發(fā)展，大大減少及減緩患病人群或疾病狀態(tài)。