從心胃相關(guān)理論辨治兒童孤獨癥譜系障礙

梁育儀，吳波，傅詩書

廣州中醫(yī)藥大學附屬寶安中醫(yī)院，廣東 廣州 510006

兒童孤獨癥譜系障礙(autism spectrum disorder，ASD)主要是由遺傳因素及多種不明原因共同作用，造成患兒腦部異常發(fā)育的一種疾病[1]，以社會互動交流障礙、興趣狹窄以及重復刻板行為為核心癥狀，常伴有不同程度的智力、感知覺和情緒障礙以及胃腸道癥狀[2]。2018年美國疾控中心最新數(shù)據(jù)示[3]，ASD患病率高達1/59，成為全球嚴重的公共衛(wèi)生問題。目前西醫(yī)對該病尚無特效藥治療，針對患兒所表現(xiàn)出的精神異常癥狀，對癥予抗抑郁、抗焦慮藥物治療，效果不理想且不良反應大[4]。早期發(fā)現(xiàn)和實施行為干預及教育對患兒的預后有幫助，但目前ASD診斷機制尚未完全完善，ASD的診斷存在至少1年的延遲[5]。因此嚴重影響ASD患兒的治療進程。

中醫(yī)對孤獨癥譜系障礙系統(tǒng)研究較晚，但近幾年來受到越來越多學者的重視。古代醫(yī)籍沒有與兒童孤獨癥譜系障礙相應的病名，但根據(jù)其主要癥狀，可將其歸屬于“呆病”“語遲”“胎弱”等范疇。該病病位在腦，與心、肝、腎關(guān)系密切，治療多從寧心、疏肝、補腎入手，針灸主要以醒腦開竅與通督調(diào)神為主。有學者發(fā)現(xiàn)，ASD患兒常伴有胃腸道癥狀[6-7]。兒童孤獨癥譜系障礙病機主要為心肝腎失調(diào)，還與脾胃功能的關(guān)系尤為密切。周福生首倡“心胃相關(guān)”理論，認為脾胃功能異常會引起精神情志障礙[8]。

中醫(yī)整體觀念認為，五臟六腑皆為一體，臟與腑相互影響，因此臟腑之間不僅只有表里關(guān)系。心不僅與小腸之腑表里相關(guān)，還與胃腑密切相關(guān)[8]。心胃相關(guān)理論中，“心”之含義不僅指解剖上的心臟，其更多強調(diào)心主神志的功能，“胃”指的是脾胃及整個消化系統(tǒng)[9]。心與胃腸生理上相互聯(lián)系，病理上相互影響。脾胃為后天之本，倉廩之官，主運化、腐熟水谷，化生精微物質(zhì)充養(yǎng)心神，則心主神志功能正常。若脾胃運化失常，心失所養(yǎng)；或脾胃運化不及，水飲痰濕內(nèi)生，停聚擾亂、蒙蔽心神，均可發(fā)為神志疾病。而心主失常，可使五臟六腑皆受損，進一步影響脾胃功能，出現(xiàn)納呆、痞滿、便溏或大便不通等癥狀。孤獨癥譜系障礙患兒除了精神癥狀外，還常伴有胃腸功能紊亂，這種現(xiàn)象提示該病病因病機與心胃相關(guān)理論有相通之處。筆者從心胃相關(guān)理論分析兒童孤獨譜系障礙病因病機，并根據(jù)心胃相關(guān)理論指導臨床治療該病的用藥及選穴。

1 ASD的病因病機

1.1 心神失常為致病之本

1.1.1 心主不明，任物失?！鹅`樞·本神》云：“故生之來謂之精，兩精相搏謂之神……所以任物者謂之心，心有所憶謂之意，意之所存謂之志，因志而存變謂之思，因思而遠慕謂之慮，因慮而處物謂之智”。此句闡釋了“心主任物”的認知過程和獲得“處物”能力所必需的知識學習、積累、升華、生智的積慧過程[10]。處物即日常與人交往，人獲得該能力需要保證心主“任物”功能的正常，所謂任物即是指接受周圍環(huán)境的信息。孤獨癥患兒與人交往有障礙，表現(xiàn)為不擅長“處物”，實則為心主“任物”環(huán)節(jié)出錯，與心神相關(guān)。

1.1.2 心氣不足，目不含神目為五臟神華，五臟六腑之精氣皆上注于目，故目中含神。中醫(yī)望診，首先望神，有神體現(xiàn)在雙目靈活明亮?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“心手少陰之脈，其支者，從心系，上挾咽，系目系”。心之經(jīng)脈上連目系，反應心神，《靈樞·大惑論》曰：“目者心之使也，心者神之舍也”?！秱骼碚摗吩唬骸盎鹬珵樯瘢空咝闹挂?，神所寓焉”[11]。雙目為心與外界交通的窗口，若心氣不足，神失所主，五臟精氣不能上注于目，則目失所養(yǎng)，故心氣不足會使孤獨癥患兒出現(xiàn)兩目晦滯、目光無神、目不識人、眼神躲避接觸、表情淡漠或呆板等癥狀。

1.1.3 舌竅失養(yǎng)，心聲難言《素問·陰陽應象大論》曰：“南方生熱……心生血，血生脾，心主舌。其在天為熱……在竅為舌?！薄鹅`樞·五閱五使》言：“舌者，心之官也。”心開竅于舌，受心氣充養(yǎng)，舌體方能轉(zhuǎn)動靈活，構(gòu)成言語?！缎盒l(wèi)生總微論方》曰：“心氣怯者，則性癡而遲語。心系舌本，怯則語遲也”[12]。《證治準繩·幼科》曰：“五臟有五聲，心聲為言，若兒稍長，應語而語遲，由在胎時，母卒驚怖，內(nèi)動兒臟，邪乘于心，心氣不和，舌本無力，故語遲也”[13]。若舌竅失去心之充養(yǎng)，轉(zhuǎn)動無力，就會出現(xiàn)構(gòu)音障礙，心氣不足易致言語失常。孤獨癥譜系障礙患兒一大癥狀為言語功能障礙，表現(xiàn)為語言發(fā)展遲緩、語言重復、語音異常、代詞混淆、語句結(jié)構(gòu)混亂、缺乏感情色彩等。而舌頭功能失常是言語功能障礙的重要原因之一[14]。由于舌為心之苗，言為心之聲，因此孤獨癥譜系障礙患兒言語功能失常與心密切相關(guān)。

1.1.4 心神無權(quán)，形失所主《素問·靈蘭秘典論》曰：“心者，君主之官，神明出焉。”所謂“神為形之主，形為神之宅”，中醫(yī)學形神合一的整體觀認為，形與神統(tǒng)一，但是神又統(tǒng)領(lǐng)著形。《素問·靈蘭秘典論》載：“主明則下安，以此養(yǎng)生則壽”，強調(diào)了心神統(tǒng)一、形與神俱，把心神放在重要位置?！鹅`樞·天年》云：“神氣舍心，魂魄必俱，乃成為人。”人稟受先天之精而生，而后有神?！鹅`樞·本神》云：“隨神往來者謂之魂，并精出入者謂之魄?！毙纳竦灭B(yǎng)，藏于脈中，行使統(tǒng)御形體之責，則神志清晰，思維敏捷，言行有度。若心神蒙蔽，統(tǒng)攝形體無權(quán)，則行為怪異，反應遲鈍?！端貑枴れ`蘭秘典論》言：“主不明則十二官危，使道閉塞而不通，形乃大傷。”因此孤獨癥譜系障礙患兒具有重復刻板行為及狹隘興趣等表現(xiàn)，都與心神關(guān)系密切。

1.2 心胃關(guān)系為該病發(fā)展的關(guān)鍵

1.2.1 脾失運化，心神失養(yǎng)脾胃為水谷之海、后天之本，滋養(yǎng)心神。臟腑形體官竅中充滿了精氣血津液等物質(zhì)，在臟腑之氣推動調(diào)控下，五臟各司其職，產(chǎn)生生命活動[15]，即“神”。中醫(yī)學中，神的概念主要可以從三個方面來理解，即自然界的運動變化規(guī)律、人體生命活動的高度概括、人的精神意識思維活動[16]。神就是生命活動的一個整體外在體現(xiàn)、高度概括?！端貑枴ち?jié)臟象論》曰：“五味入口，藏于胃腸，味有所藏，以養(yǎng)五氣，氣和而生，津液相成，神乃自生。”飲食五味入口藏于胃，脾胃受納飲食水谷、共同運化傳輸，產(chǎn)生精微之氣輸布全身，滋養(yǎng)五臟?！薄端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。”《靈樞·本神》曰：“心藏脈，脈舍神?！逼⑽高\化飲食以生氣血，氣血充足，心神乃藏。李東垣在《脾胃論》中進一步闡釋：“心之神，真氣之別名也，得血則生，血生則脈旺，脈者神之舍”[17]。若脾胃功能運化失常，非但不能化生氣血滋養(yǎng)心神，反而使谷食、水液停聚為痰，向上蒙蔽心竅。因此《脾胃論》中提出安養(yǎng)心神應以調(diào)理脾胃為先[17]。自閉癥譜系障礙患兒少神、失神、神亂等癥狀皆與脾胃運化功能失常相關(guān)。

1.2.2 土不伏火，真陽外越《素問·陰陽應象大論》曰：“壯火之氣衰，少火之氣壯；壯火食氣，氣食少火；壯火散氣，少火生氣?！彼^少火就是生理之火，是人體生命活動的原始動力，而壯火為病理之火，火勢雖大卻不能為人所用，徒傷正氣。正常情況下，心火溫潤含蓄，不顯露于體表，人身不可須臾失之，其能向下溫煦中焦脾胃之土，若心火過亢，火勢上炎，反成病理之火，戕害人體。相火之降，賴乎胃土，胃土不降，相火失根，虛浮驚怯，神宇不寧[18]。在孤獨癥譜系障礙患兒神志方面表現(xiàn)為煩躁、易尖叫、情感表達過分等。土生萬物，中焦脾胃不僅生理上化生精華充養(yǎng)心火，病理情況下，尚能以厚土伏外越之邪火。正如鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分兴鞅扔鳎骸叭缃裰藢⒒鹕考t，而不覆之以灰，雖焰，不久即滅，覆之以灰，火得伏即可久存”[19]。此即以土伏火之妙用。

1.2.3 胃土不降，心神虛浮脾胃居中焦，為五臟氣機升降之樞紐。氣機升降理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。黃元御對于氣機升降理論做了進一步的闡釋和發(fā)展，關(guān)于臟腑生成，黃元御認為，人體氣機以中氣為樞，土左右而分脾胃，繼而化生肝、心、肺、腎之四維，勾勒出了中氣升降正常則四維運轉(zhuǎn)順暢的生理模式[19]。《四圣心源·精神》曰：“神胎于魂而發(fā)于心，而實根于坎陽；精孕于魄而藏于腎，而實根于離陰”[19]。陰升陽降，權(quán)在中氣，陰陽氣機出入有常，則人體神明得養(yǎng)。若是中焦樞紐失司，運化失常，五臟氣機也易受其影響。胃土不降，則相火失根，心神虛浮而驚怯不寧，自閉癥譜系障礙患兒可表現(xiàn)為郁郁寡歡，對周圍事物不感興趣等癥狀。氣機升降出入之道路受阻，邪熱內(nèi)盛，則上擾神明[20]，可表現(xiàn)為聲高而呼、潮熱汗出、腹?jié)M脹拒按、大便秘結(jié)等。此外，氣機升降失司往往可導致情志不遂，反之情志失于條達對于脾胃氣機升降也有重要影響作用。因此，治療時應氣機與情志兼顧，如彭子益在《圓運動的古中醫(yī)學》[21]中所言：“人身中氣如軸，四維如輪，軸運輪行，輪運軸靈，中醫(yī)之法，運軸以行輪之法，運輪以復軸之法，軸輪并運之法而已。”

1.2.4 經(jīng)絡(luò)相連，感傳相通《靈樞·經(jīng)脈》云：“小腸手太陽之脈……入缺盆，絡(luò)心，循咽下膈，抵胃，屬小腸?！薄捌⒆闾幹}……其支者，復從胃，別上膈，注心中。”《靈樞·經(jīng)別》曰：“足陽明之正，上至髀，入于腹里屬胃，散之牌，上通于心?！敝赋銎⑽附?jīng)與心經(jīng)循行具有相通之處。《靈樞·經(jīng)脈》云：“經(jīng)絡(luò)者，所以決死生，處百病，調(diào)虛實，不可不通?！苯?jīng)脈行氣，絡(luò)脈行血，《靈樞·本神》言：“血者，神氣也?！薄端貑枴ぐ苏衩髡摗费裕骸把獨庹?，人之神，不可不謹養(yǎng)?！薄端貑枴り庩枒蟠笳摗吩疲骸拔迮K安定，血脈和利，精神乃居?！睔庋镔|(zhì)行于經(jīng)脈之中，心神居于其中，為心經(jīng)在體內(nèi)經(jīng)脈的傳導之氣。心經(jīng)與脾胃經(jīng)有多處相連，其經(jīng)氣相通，心神與脾胃通過經(jīng)絡(luò)互相影響。心神安寧則脾胃經(jīng)氣通暢，脾胃經(jīng)調(diào)和則心神得養(yǎng)。若經(jīng)絡(luò)運行失常，造成氣血阻逆，則引發(fā)神志疾病，如《靈樞·經(jīng)脈》所記載胃足陽明之脈病候：“是動則病灑灑振寒，善呻，數(shù)欠，顏黑，病至則惡人與火，聞木聲則惕然而驚，心欲動，獨閉戶塞牖而處。甚則欲上高而歌，棄衣而走，賁向腹脹，是為骭厥?！庇涊d脾足太陰之脈病候：“是動則病……食不下，煩心，心下急痛?！薄端貑枴に臅r刺逆從論》也有相關(guān)記載：“陽明有余病脈痹身時熱，不足病心痹，滑則病心風疝，澀則病積時善驚?！笨梢娦奈冈诮?jīng)絡(luò)上相連相通，提示孤獨癥譜系障礙可依據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學說進行診療。

2 調(diào)理心胃治療ASD

2.1 內(nèi)治法臨床診療孤獨癥譜系障礙時，應以心胃相關(guān)理論為指導，安神是前提，調(diào)胃是基礎(chǔ)。注意辨明是由神志異常導致的脾胃疾患，還是由脾胃功能失常導致的精神癥狀，分清主次緩急，更能執(zhí)簡馭繁，有利于診療。

2.1.1 健脾養(yǎng)心，補益氣血若因脾胃生化不足，心神失養(yǎng)，而發(fā)為孤獨癥譜系障礙，癥見：面色萎黃，睡喜蜷曲，腹喜摩按，吮乳無力，口角流涎，胃納欠佳，小便較清，大便溏薄，便中或有不消化食物，并見神志疾患，唇色淡紅，舌苔薄白，指紋多淡紅。辨證為脾胃虛弱，心神失養(yǎng)。治宜健脾養(yǎng)心，補益氣血，方選調(diào)元散加減，《全幼心鑒》曰：“調(diào)元散，主小兒稟受元氣不足，顱囟伺解，肌肉消瘦，腹大如腫，語遲、行遲、齒遲，手足如癇，神色昏慢”[22]。方中人參、黃芪、白術(shù)、山藥、茯苓、甘草益氣健脾，當歸、熟地黃、白芍、川芎補血養(yǎng)心，石菖蒲開竅益智[23]。納差甚者可加炒稻芽、炒麥芽、六神曲；口角流涎者加益智仁溫脾益腎固攝。劉玉堂等[24]以調(diào)元散結(jié)合針刺治療心脾兩虛證呆病，取得良好的臨床療效。

2.1.2 健脾化痰，理氣安神脾為生痰之所，若因脾胃虛弱，體內(nèi)素多痰濕，痰濕蘊積而生痰濁，痰濁擾心，發(fā)為孤獨癥譜系障礙。癥見：神思渙散，沉默寡言，胸悶脘痞，喉間痰多，不思飲食，夜寐不安，小便黃赤，大便秘結(jié)，舌苔白膩，脈滑數(shù)。辨證為：痰濁蒙竅。治宜豁痰開竅、健脾化濁，方選滌痰湯加減。方中陳皮、半夏、膽南星化痰理氣，遠志、石菖蒲滌痰開竅，枳實豁痰寬胸。喉間痰多者加射干散水利濕、化痰利咽；納呆腹脹者加萊菔子、神曲消食導滯。若痰濕蘊積，積而化熱，痰熱擾心而發(fā)為該病。癥見：情緒躁擾不安，或哭或笑，多語哭鬧，或易于激動，舌質(zhì)紅絳，苔黃膩或黃燥而垢，脈弦大滑數(shù)。辨證為：痰火擾神。治宜清熱滌痰、健脾安神，方選黃連溫膽湯加減。方中半夏、陳皮、枳實、茯苓化痰行氣，膽南星、竹茹清熱化痰，黃連、牡丹皮、連翹清熱瀉火，郁金、石菖蒲安神定志[23]。大便秘結(jié)者加大黃瀉火通便；夜眠不安者加珍珠末安神定志。王素梅[25]從痰論治兒童孤獨癥，認為由痰引起的兒童孤獨癥分為脾腎陽虛、寒痰凝滯證和肝郁化火、痰熱內(nèi)擾證，分別選用自擬附桂益智湯、礞石定志湯治療。嚴愉芬等[26]以加味溫膽湯治孤獨癥患兒異常行為，取得良好療效。

2.1.3 清瀉胃熱，瀉心安神若因調(diào)護失宜，喂養(yǎng)不當，患兒過食肥甘厚味或煎炸炒炙，中焦運化不及，食積蘊而生熱，內(nèi)火偏旺，躁擾心神而發(fā)為孤獨癥譜系障礙。癥見：乳食不思，食欲不振，脘腹脹滿，疼痛拒按，肚腹熱甚，口干口苦，口渴不欲飲，煩躁哭鬧，夜臥不安，大便穢臭，舌紅苔膩，脈滑數(shù)。辨證為：食積生熱，胃熱擾心。治宜清熱胃熱，瀉心安神，方選竹茹湯加減。方中葛根清胃熱生津，連翹、竹茹清解郁積之熱，炒麥芽、山楂、神曲消食導滯，生姜、大棗、甘草健脾益氣，調(diào)和諸藥。脾胃虛弱甚者加太子參、白術(shù)培補中土；脾濕甚者加茯苓、半夏健脾化濕、消脹除滿；火熱擾心甚者可加朱砂、黃連清心火。

2.2 外治法

2.2.1 毫針針刺經(jīng)絡(luò)走勢上，足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)四者脈絡(luò)走向與手少陰心經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)脈絡(luò)走向均為從鳩尾以下至臍上二寸之脘腹、胃脘區(qū)域，這是心與胃腸之間密切聯(lián)系的物質(zhì)基礎(chǔ)[27]。調(diào)治神志疾患時不單可用手少陰心經(jīng)、督脈及頭皮針區(qū)域的穴位，根據(jù)癥狀亦可選用足陽明、足太陰、手太陰、手陽明、手厥陰經(jīng)上的穴位。通過針刺脾、胃、大小腸經(jīng)穴位調(diào)理氣機、通暢氣血，精微物質(zhì)輸布無阻，心神得養(yǎng)則寧。臨床常選用心經(jīng)本經(jīng)神門、少沖、少府及督脈神庭，以調(diào)神寧心，配合手厥陰經(jīng)內(nèi)關(guān)穴。內(nèi)關(guān)穴為八脈交會穴之一，通陰維脈，有調(diào)節(jié)中焦氣機之功，可促進胃腸功能[28]。臨床治療孤獨癥譜系障礙患兒，若屬心脾血虛之失神，臨床除選用神門、內(nèi)關(guān)外，宜配合足三里、三陰交、脾俞、胃俞以補益氣血、養(yǎng)心安神。李慧敏[29]以針刺治療孤獨癥，除選用頭皮針外，還配合足三里、內(nèi)關(guān)、合谷等穴。若脾胃運化不及，聚濕生痰，痰蒙心竅之神昏，宜配合豐隆、足三里、陰陵泉、中脘等穴健脾化痰、開竅醒神；若陽明熱盛，熱擾心神，出現(xiàn)神亂，宜配合足陽明經(jīng)井穴歷兌、內(nèi)庭、曲池，針刺放血以瀉熱安神。

2.2.2 灸法《靈樞·官能》載：“針所不為，灸之所宜”，指出不適合針刺治療的疾病，可用艾灸進行治療[24]?！鹅`樞·五禁》曰：“形肉已脫，是一奪也；大失血之后，是二奪也；大汗出之后，是三奪也；大泄之后，是四奪也；新產(chǎn)下血之后，是五奪也，皆不可針瀉?！碑旉庩枤庋獦O度虛弱時，不可再行針刺，《靈樞·邪氣臟腑病形》云：“陰陽形氣俱不足，勿取以針?！贝藭r應當選用艾灸之法。艾灸不但可以治療慢性疾病，起到溫散寒邪、補益氣血、溫通經(jīng)脈的作用，而且還可以搶救多種危急重癥[30]。聞人氏在《備急灸法》中稱艾灸之法為“救倉卒患難”[31]。脾胃遇寒則怠、得溫則補，臨床治療孤獨癥譜系障礙因脾胃虛寒造成氣血生化不足而少神時，常選用足陽明經(jīng)之合穴足三里、大腸之募穴天樞、胃之募穴中脘、足太陰經(jīng)合穴陰陵泉等穴進行艾灸，溫補脾胃，化生氣血以養(yǎng)心神。

3 小結(jié)

兒童孤獨癥譜系障礙的診療日益受到重視，目前西醫(yī)對其發(fā)病機制尚未完全清楚，對該病尚無特效藥治療。結(jié)合中醫(yī)心胃相關(guān)理論分析ASD的病因病機，可知心神失常為致病之本，心胃關(guān)系為該病發(fā)展的關(guān)鍵，治療應以安神為前提、調(diào)胃為基礎(chǔ)，重視從脾胃辨治兒童孤獨癥譜系障礙，有利于豐富和完善該病的診療思路，對臨床診療有所裨益。