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    “夢魘不寧,厲兌相諧于隱白”探微

    2022-11-15 13:41:55仲桂林陳尚云王麗
    中醫(yī)學(xué)報(bào) 2022年6期
    關(guān)鍵詞:井穴夢魘針刺

    仲桂林,陳尚云,王麗

    1.鹽城市中醫(yī)院,江蘇 鹽城 224000; 2.山西省中醫(yī)院,山西 太原 030012; 3.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,天津 301617

    夢魘,指在睡眠狀態(tài)下被噩夢突然驚醒,對夢境中的恐怖情景能清晰回憶,并心有余悸,重者可有驚叫或感到有重物壓身,動(dòng)彈不得,欲呼不出,恐懼萬分,胸悶,呼吸困難近窒息的病癥[1]。正常人偶有發(fā)生,可作為一種生理現(xiàn)象,通常沒有嚴(yán)重不良后果;但是如果頻繁發(fā)作而不加以干預(yù),則會(huì)影響人正常的生活狀態(tài),產(chǎn)生病理反應(yīng)[2]。中醫(yī)對夢魘的認(rèn)識最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,而后醫(yī)家在《證類本草》《圖像本草蒙筌》《醫(yī)學(xué)入門》等經(jīng)典中均有中藥治療夢魘的相關(guān)記錄,如“蘇合香性甘……祛邪,令人無夢魘”等。而《針灸大成·百證賦》則對前人用腧穴治療夢魘進(jìn)行了歸納,即“夢魘不寧,厲兌相諧于隱白”。

    1 夢魘的含義

    1.1 中醫(yī)認(rèn)識夢魘,屬中醫(yī)睡夢病的一種。夢,《說文解字》中載:“夢,不明也”,通常指患者意識,不明不白。魘,《說文解字》載:“魘,夢驚也。從鬼,厭聲”,本意指噩夢呻吟或驚叫,或覺得被東西壓住,不能動(dòng)彈等。夢是生理現(xiàn)象,與無夢相比,屬淺睡,為陰中之陽;若多夢、噩夢,則為病理反應(yīng),為陰中之陽盛,欲脫陰而出,故常與早醒伴見。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,夢的發(fā)生與淫邪、機(jī)體強(qiáng)弱密切相關(guān)?!鹅`樞·淫邪發(fā)夢》載:“正邪從外襲內(nèi),而未有定舍,反淫于臟,不得定處,與營衛(wèi)俱行,而與魂魄飛揚(yáng),使人臥不得安而喜夢”。情志、飲食與該病也密切相關(guān),虛實(shí)兩端皆可發(fā)病。實(shí)證主要責(zé)之于心、肝、脾、胃等,肝郁日久、從熱化火,或心火熾熱,或痰飲、食積內(nèi)壅日久痰火膠結(jié)可致人清竅被擾、神魂不寧;虛證主要責(zé)之于心、肝、膽、脾、腎等,多因小兒臟腑不足導(dǎo)致。

    1.2 西醫(yī)認(rèn)識正常狀態(tài)下,睡眠和覺醒是人體周期性互相轉(zhuǎn)化的主動(dòng)生理過程,前者又分為兩個(gè)時(shí)相:非快速眼動(dòng)(NREMS)和眼快動(dòng)睡眠(REMS)。整個(gè)睡眠的過程中,NREMS和REMS交替出現(xiàn)。人會(huì)在NREMS中蘇醒,但如果在REMS階段蘇醒,此時(shí)γ-氨基丁酸(GABA)和甘氨酸等抑制類神經(jīng)遞質(zhì)起主導(dǎo)作用,雖然控制人體意識的網(wǎng)狀系統(tǒng)已被激活,但是肌肉運(yùn)動(dòng)受上位中樞抑制而失去控制,呈癱瘓狀態(tài),即夢魘。夢魘屬于睡眠障礙,西醫(yī)又將其分器質(zhì)性和非器質(zhì)性睡眠障礙,后者又細(xì)分為睡眠失常和睡眠失調(diào),而夢魘屬于睡眠失常的一類。本病可由情志因素誘發(fā),任何年齡均可發(fā)生,但以3~6歲多見,約2/3患者20歲以前發(fā)病[3],尤好發(fā)于REMS或長期服用抑制REMS的鎮(zhèn)靜安眠劑突然停藥后。目前,夢魘的最新治療方案為美國睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)推薦的夢魘治療指南(2010年):意象排演治療(Image Rehearsal Therapy,IRT)及哌唑嗪藥物治療,同時(shí)也作為A級推薦治療創(chuàng)傷后夢魘。夢魘的病理轉(zhuǎn)變必須及時(shí)控制,否則有引發(fā)心梗、抑郁、焦慮等合并癥的風(fēng)險(xiǎn),更嚴(yán)重者則有自殺傾向[4]。因此,合理控制夢魘十分必要。

    2 夢魘病因病機(jī)

    夢魘病因病機(jī)繁雜,中醫(yī)認(rèn)為其主要與衛(wèi)氣從肝經(jīng)而出,非正常走脾有關(guān)。衛(wèi)氣夜間在陰分以“腎-心-肺-肝-脾”之相克順序循環(huán)往復(fù)。依此規(guī)律,衛(wèi)氣從陰出陽前必先經(jīng)肝,而后過脾。生理狀態(tài)下,衛(wèi)氣經(jīng)肝時(shí)發(fā)生夢境;在情緒激動(dòng)、食積等病理狀態(tài)下,則表現(xiàn)為衛(wèi)氣經(jīng)肝后,不過脾,而直接從肝而出,引發(fā)夢魘[16]。脾主四肢肌肉,夢魘發(fā)作時(shí)患者雖神識清醒,但神未至脾,肌肉失控,故肢體不能動(dòng)彈。隱白疏暢條達(dá),可和營衛(wèi);又為“鬼壘”,有清心寧神、健脾統(tǒng)血、醒腦開竅之奇效[17];胃經(jīng)之氣止于厲兌,下注太陰,刺之可救急調(diào)陰陽[18]。兩穴共用,穴少而精,對夢魘發(fā)作時(shí)緩解患者癥狀有佳效。隱白為井穴,亦為足太陰脾經(jīng)和足陽明胃經(jīng)表里兩經(jīng)交接之處,有溝通營衛(wèi)陰陽之效。生理睡眠是以營衛(wèi)出入有序、離合有常為基礎(chǔ),因“營出于胃”,故配合足陽明胃經(jīng)井穴厲兌不僅能使陰陽循序有常,而且有開啟脾胃之竅的功效,從而更好地治療夢魘。

    夢魘在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)愈發(fā)受關(guān)注,尤其是其與自殺意念關(guān)系密切,且呈正相關(guān)[19]?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對夢魘的發(fā)生機(jī)制尚不確切,多數(shù)學(xué)者[2,20-22]認(rèn)為其與極度壓力、情緒刺激、精神疾病和藥物濫用等有關(guān),進(jìn)而導(dǎo)致睡眠周期紊亂,發(fā)生夢魘。針刺厲兌、隱白二穴起效可能與神經(jīng)、骨、神經(jīng)遞質(zhì)傳遞等密切相關(guān)。井穴在指端或趾端,其下解剖結(jié)構(gòu)為皮膚、淺筋膜和骨膜。研究指出,含血管神經(jīng)的筋膜是井穴的最基本結(jié)構(gòu),同時(shí)也是針刺井穴產(chǎn)生治療效應(yīng)的主要組織結(jié)構(gòu)[23]。厲兌、隱白皮膚下分布腓淺神經(jīng)趾背神經(jīng)、趾背動(dòng)脈,針刺信號傳入可導(dǎo)致對應(yīng)的大腦皮層投射區(qū)域興奮,反射性提高神經(jīng)元活性,改變夢魘肢體不可活動(dòng)的狀態(tài);另外,針刺產(chǎn)生沖動(dòng)也由脊髓網(wǎng)狀束傳遞,有促醒作用[24],該效應(yīng)可能也與針刺雙向作用密切相關(guān)[25]。傳統(tǒng)針刺經(jīng)驗(yàn)表明:四肢末端腧穴對人體具有很強(qiáng)的調(diào)節(jié)作用。針刺厲兌、隱白至骨時(shí),會(huì)激活相關(guān)“腦-腸-骨骼”軸,針刺信號通過骨骼多覺型感受器(PMR),并經(jīng)無髓C類纖維和纖細(xì)的有髓神經(jīng)A類δ纖維傳入大腦皮層,最終傳達(dá)至脊髓胃腸節(jié)段,抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)傷害性感受器興奮[26],激活胃腸交感神經(jīng)系統(tǒng),改變胃腸微生態(tài),進(jìn)而改善睡眠障礙問題,這與中醫(yī)“胃不和則臥不安”不謀而合。研究發(fā)現(xiàn),通過刺激井穴能即時(shí)降低中樞系統(tǒng)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)GABA、甘氨酸在體內(nèi)的含量[27],激發(fā)腎上腺素分泌[17],并有長期維持的效果。證實(shí)了刺激厲兌、隱白不僅能即刻見效,而且還能長期維持,有利于治療夢魘發(fā)作或預(yù)防夢魘頻發(fā)。

    3 穴對探討

    厲兌標(biāo)準(zhǔn)定位:在足第2趾末節(jié)外側(cè),距趾甲角0.1寸(指寸)。厲指胃,兌代表門,相對于內(nèi)庭,厲兌穴有如胃經(jīng)之門戶。隱白標(biāo)準(zhǔn)定位:在足大趾末節(jié)內(nèi)側(cè),距趾甲角0.1寸(指寸)。隱即隱蔽,白即白色,穴居隱蔽之處,其肉色白,故名隱白。凡病勢之繚亂促暴者,俱宜調(diào)動(dòng)本身清肅之氣(即金氣)以鎮(zhèn)定之?!夺樉拇蟪伞吩唬骸笆嗜缢兰安恢耍膮杻度龎选?。《針灸甲乙經(jīng)》曰:“熱病汗不出……多善驚,厲兌主之”。《針灸聚英》曰:“小兒客忤,慢驚風(fēng)(隱白可主)”?!夺t(yī)學(xué)入門》曰:“尸厥百會(huì)一穴美,更針隱白效昭昭”。以上針灸專著均有厲兌、隱白治療神志精神疾病的記載,無論虛實(shí),皆有良效。

    3.1 特定穴《靈樞·本輸》曰:“胃出于厲兌,厲兌者,足大趾內(nèi)次趾之端也,為井金”“脾出于隱白,隱白者,足大趾之端內(nèi)側(cè)也,為井木”。二者均為各自經(jīng)脈之井穴,“所出者為井”。井穴為十二經(jīng)脈經(jīng)氣的源頭,也是陰陽之氣交界之處。夢魘即為陰陽不相順接所致,而厲兌、隱白二穴雖處肢節(jié)末端,經(jīng)脈之氣略微,但有調(diào)和陰陽之效,恰有四兩撥千斤之勢?!峨y經(jīng)·六十八難》提出:“井主心下滿”。“心下”多指脾胃、胃脘部[5],對于陽盛或小兒不足所致夢魘不寧的患者,根據(jù)“病在臟者,取之井”理論,同時(shí)井穴瀉熱功能強(qiáng),針刺兩者不僅有瀉實(shí)開竅啟閉之功效,而且還可以健脾和胃、充養(yǎng)五臟[6]。

    3.2 五行生克厲兌、隱白分屬足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng),兩經(jīng)五行屬土?;馃釤胧⑺聣趑|者,根據(jù)五行生克理論,土為火之子,依據(jù)“實(shí)則瀉其子”,對厲兌、隱白二穴干預(yù)有利于發(fā)散火熱之邪,緩解夢魘癥狀。厲兌五行屬井金,隱白五行屬井木,脾胃不足,運(yùn)化腐熟失司、久而化熱,在“土生金”理論指導(dǎo)下,使用補(bǔ)法干預(yù)厲兌可加強(qiáng)胃腐熟受納、下傳之功能,加強(qiáng)胃腸蠕動(dòng),瀉法刺激隱白可使脾氣機(jī)舒暢、運(yùn)化有節(jié)。故根據(jù)五行生克理論合理使用厲兌、隱白兩穴,可在臨床發(fā)揮重要價(jià)值。

    3.3 經(jīng)脈循行《靈樞·經(jīng)脈》曰:“胃足陽明之脈……循發(fā)際,至額顱”“是動(dòng)則病……欲上高而歌,棄衣而走”,陽明經(jīng)本身多氣多血,對厲兌穴進(jìn)行干預(yù)可以有效治療胃腸疾病、神志病、熱病等?!鹅`樞·經(jīng)脈》曰:“脾足太陰之脈……其支者:復(fù)從胃,別上膈,注心中”。太陰經(jīng)多氣少血,脾經(jīng)經(jīng)脈氣血與心經(jīng)交接。脾胃為后天之本,飲食積滯,則水谷化生氣血不足濡養(yǎng)心神。心與腦共為神明,針刺隱白穴不僅可以健脾,還可清心寧志[7]。二者合用,效如桴鼓。

    3.4 標(biāo)本根結(jié)標(biāo)本根結(jié)理論強(qiáng)調(diào)經(jīng)氣“源”在四肢,并以此為“根本”,而其“流”在頭面軀干,以此為“結(jié)標(biāo)”。指出人體四肢與頭身之間的密切聯(lián)系,表明經(jīng)氣升降出入、上下內(nèi)外之對應(yīng)關(guān)系,尤強(qiáng)調(diào)四肢肘膝以下的經(jīng)穴對頭身遠(yuǎn)隔部位病證的重要治療作用,對針灸臨床有著重要的指導(dǎo)意義。“胃不和則臥不安”,運(yùn)用位于足部末端的腧穴厲兌、隱白治療夢魘,不僅有疏肝理氣、健脾化濕祛痰、清熱瀉火的功效,而且可以通過腸-腦軸鎮(zhèn)靜安神、補(bǔ)脾寧心,改善心腦神志病變狀態(tài),進(jìn)而使標(biāo)本根結(jié)理論能夠更好地服務(wù)于夢魘患者。

    3.5 穴位敏化病理狀態(tài)下,體表特定腧穴由“靜息”向“激活”狀態(tài)的轉(zhuǎn)化,即為“穴位敏化”。這種敏化反應(yīng)可特異性反映機(jī)體功能狀態(tài),實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)地感知臟腑經(jīng)絡(luò)之氣的變化[8-9]。敏化現(xiàn)象不單是特殊的病理表象,也是針灸施治的有效作用靶點(diǎn)[10],其高反應(yīng)性能夠顯著提高臨床療效。夢魘在人體通常會(huì)出現(xiàn)較為明顯的體表狀態(tài)變化,患者表現(xiàn)有主觀不適(如異常壓痛、發(fā)熱等)[11],醫(yī)師也可以通過艾灸[12]、電敏測定[13]、紅外熱成像[14]等穴位敏化方法對患者進(jìn)行客觀測定。厲兌、隱白兩穴即是如此,是夢魘的病理反應(yīng)區(qū)[15],若此時(shí)加以干預(yù),針刺的臨床治療效果可大幅度提高。

    4 小結(jié)

    目前,夢魘的發(fā)病機(jī)制尚不明確,可以肯定的是其發(fā)生與情志、火熱淫邪密切相關(guān)。有調(diào)查顯示,約19.4%的青少年患者曾有過夢魘頻發(fā)經(jīng)歷[28],女性伴夢魘經(jīng)歷者比其他患者自殺傾向更強(qiáng)[3]。作為較常見的睡眠問題,對夢魘進(jìn)行強(qiáng)有力的干預(yù)十分必要。傳統(tǒng)藥物長期使用后,難免有并發(fā)耐藥性、副作用、停藥后癥狀反彈等不良反應(yīng),故綠色、健康、療效持續(xù)的中醫(yī)療法應(yīng)運(yùn)而生。針刺干預(yù)厲兌、隱白二穴治療夢魘,不僅可以瀉熱斂神定志,還可以未病先防,疏肝理氣、實(shí)脾胃、平陰陽。針刺治療夢魘特有的即時(shí)起效、長期維持(預(yù)防復(fù)發(fā),減少頻發(fā))優(yōu)勢,值得廣大臨床醫(yī)師借鑒使用。

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