臨床健脾漫談

趙慧，汪曉娟，徐彥龍

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅蘭州 730000；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅蘭州 730000）

脾化生水谷精微，再通過胃受納腐熟，使之運(yùn)化布散于其余臟腑[1]。運(yùn)化分為兩種，一為運(yùn)化谷食，二為運(yùn)化水飲。脾病的病因?yàn)檫\(yùn)化功能失常，病理改變?yōu)槠⒉唤y(tǒng)血、清陽不升；因脾喜燥惡濕，易被濕熱之邪侵犯，使脾失健運(yùn)；某些疾病病程日久及脾也可致脾健運(yùn)失常，引起脾虛證[2]?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“陰者，地氣也，主內(nèi)；故陰道虛”[3]。故脾臟受病時(shí)，脾多見虛證，臨床上醫(yī)家治療脾病也遵從“健脾”思想。健脾方法有益氣、利濕、溫陽、理氣、疏肝等，但在臨床中不僅只有“脾虛證”，治療“脾病”時(shí)也不僅用“健脾法”，臨床中“脾病”復(fù)雜多樣，治療方法也是眾多。比如“治肝病及雜病”時(shí)可用“實(shí)脾法”、“心脾積熱及脾胃蘊(yùn)熱”時(shí)可用“瀉脾法”、“陽虛陽虛、冷積中焦、虛寒、腎虛及脾、腎陽虛、脾陽虛”可用溫脾法、“便秘”可用約脾法、“小兒驚風(fēng)”可用慢脾法、“肝脾不和之胃痛”可用快脾法、“小兒厭食”可用啟脾法。臨床根據(jù)這些病癥特點(diǎn)各有其理論和醫(yī)方，現(xiàn)綜述如下。

1 實(shí)脾

1.1 治肝病“實(shí)脾”源于《金匱要略》“治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”；治未病者，觀一臟有病防其傳變他臟，要“先安未受邪之地”，即肝臟有病時(shí)應(yīng)當(dāng)實(shí)脾。何為“實(shí)脾”，從兩方面來說：其一，當(dāng)機(jī)體處于脾虛狀態(tài)下，予甘味藥可防邪入侵、加強(qiáng)脾胃運(yùn)化功能；其二，使用平和之法，使脾運(yùn)化功能正常。治療脾胃疾病要遵循“虛則補(bǔ)之，以平為安、以和為順”之法，此為實(shí)脾之意[4]。有趣的是，關(guān)于“實(shí)”字也有很多注釋記載，清代陳昌治刻本《說文解字》：“實(shí)，富也”；張志聰注曰：“精氣為滿，水谷為實(shí)”；《靈樞·本藏》中指出：“五臟堅(jiān)則臟安難傷”；《內(nèi)經(jīng)》中認(rèn)為“實(shí)”指水谷之意，而《金匱要略》中認(rèn)為“實(shí)”指脾胃堅(jiān)固，堅(jiān)固之意指脾生理功能正常。脾臟功能為運(yùn)化水谷精微，因此《金匱要略》中的“實(shí)脾”范圍較大，包括了運(yùn)脾、理脾、燥濕健脾、芳香醒脾[5]。幾種情況下需要實(shí)脾：①肝木受邪氣致肝實(shí)，肝實(shí)可用瀉青丸；《幼科發(fā)揮》曰：“諸風(fēng)搐搦，牽引唱斜，皆肝之病也，宜瀉青丸主之?！盵6]現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為瀉青丸病因?yàn)楦谓?jīng)郁火，肝郁之火上侵頭目，故目赤腫痛；肝經(jīng)郁熱與邪氣相爭則易驚，肝在志為怒，肝熱則易怒，肝膽互為表里，尿赤便秘、脈洪實(shí)，皆為熱象[7]。②脾土虛致肝木旺而乘脾，“精氣奪則虛，邪氣盛則實(shí)”中的“虛”指肝氣不足，“實(shí)”指肝受邪氣而致病。肝主藏血又主疏泄，邪實(shí)致肝郁則不達(dá)，故當(dāng)散氣行血?！端貑枴饨蛔兇笳摗吩疲骸皻q土不及，風(fēng)乃大行，化氣不令，草木茂榮，飄揚(yáng)而甚……民病飱泄霍亂。肝氣本不亢盛，但由于脾胃不足，脾亦可受肝氣乘犯，故使虛者更虛，則見“土虛木乘”[8]，可用芍藥甘草湯，出自《傷寒論》第29條：“傷寒，脈浮，自出汗……若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸。”甘草收斂脾氣以降為補(bǔ)，可恢復(fù)臟腑陰陽之正氣[9]；芍藥將犯脾的肝膽之氣斂回肝膽?？虑僭凇秱畞硖K集》中認(rèn)為：“以芍藥之酸收，協(xié)甘草之平降，位同力均，則直走陰分，故腳攣可愈?！盵10]③祛濕利水要實(shí)脾：《素問·至真要大論》提出“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾運(yùn)化津液到三焦，若肝木盛犯脾，脾運(yùn)化水液代謝發(fā)生障礙，津液無法被運(yùn)輸?shù)饺砩舷潞笸＞郛a(chǎn)生病理產(chǎn)物如水飲痰濕等，則“土濕木郁，肝不條達(dá)”[11]。仲景說“水在肝，脅下支滿、黃家所得，從濕得之”，臨床常見脅痛、腹水、黃疸、泄瀉等，治療上多用茯苓、豬苓、大腹皮、澤瀉、車前子等藥物淡滲利濕，水濕去則脾健可復(fù)運(yùn)化；臨床常用五苓散，如《傷寒論》71條：“太陽病，發(fā)汗后，……若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之”[12]，此條文治療蓄水證方用五苓散[13]。脾胃為中焦氣機(jī)樞紐，脾氣健則氣機(jī)達(dá)。白術(shù)補(bǔ)氣健脾來運(yùn)化水濕，合茯苓即可健脾，又可輸布津液全身。④祛瘀養(yǎng)血以“實(shí)脾”，脾統(tǒng)血，肝病傳脾，脾虛統(tǒng)攝無權(quán)，血溢脈外而成瘀，或脾氣虛則運(yùn)化水液失常，其后產(chǎn)生病理產(chǎn)物如痰飲淤堵脈絡(luò)，使血行不暢而成瘀[11]。關(guān)老認(rèn)為[14]，疾病病因必關(guān)乎氣血。氣不行致血不暢，氣滯則血瘀，血瘀日久可化為痰濁。痰瘀互結(jié)互為因果，從而導(dǎo)致惡性循環(huán)，使病情錯(cuò)綜復(fù)雜終成“頑癥”。臨床治療以丹參、白芍、桃仁、龜板、鱉甲理血祛瘀，使氣機(jī)通利，氣血運(yùn)行無阻。水濕困脾久則氣血凝滯，致肝脾瘀血阻滯：腹脹如鼓，脅肋刺痛，肌膚甲錯(cuò)，腹壁筋脈顯露，顏面胸前絲狀血痣，舌絳紅、苔少，脈弦細(xì)，方用調(diào)營飲。

1.2 治雜病“實(shí)脾”思想也可治雜病，《金匱要略》中治療婦人產(chǎn)后痛：肝脾不合者用小建中湯；脾胃虛寒者用大建中湯；氣血虛弱者用黃芪建中湯；產(chǎn)后發(fā)熱疼痛用當(dāng)歸健脾湯?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“欲治肝者，原當(dāng)升脾降胃，培養(yǎng)中宮，脾中宮氣化敦厚，以聽肝木之自理……所以脾氣上行則肝氣自隨之上升，胃氣下行則膽火自隨之下降也?！盵15]現(xiàn)代醫(yī)家對“實(shí)脾”的應(yīng)用也不會(huì)單局限于“補(bǔ)脾”，更發(fā)展了“和、下、消、吐、清、溫”等法以使脾氣血平衡。因此，“實(shí)脾”這一思想不能局限于“補(bǔ)脾”，以后在臨床上應(yīng)該辨證論治采用不同治法以“實(shí)脾”。

2 瀉脾

2.1 心脾積熱《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》[16]曰：“心火者，陰火也，起于下焦，其系于心，心不主令，相火代之，相火，下焦包絡(luò)之火，元?dú)庵\也?！被鹋c元?dú)獠粌闪?，一勝則一負(fù)。脾虛則氣血生化不足，精微不可濡養(yǎng)五臟，致心血和腎精不足，致相火亢盛，此相火便是陰火。脾虛使升清降濁功能受到影響，從而導(dǎo)致陽虛，氣虛無法推動(dòng)體內(nèi)陽氣運(yùn)行，陽氣無法輸送四肢，只能郁積體內(nèi)消耗營血，行成內(nèi)熱。因而得到結(jié)論：脾胃虛弱導(dǎo)致陰火，故要瀉脾熱以消陰火。治療此類疾病可用：“清瀉升發(fā)并用，配合醒脾和中防瀉脾所傷”[17]。從五行來說，“黃”屬脾色，故從瀉黃散上來討論瀉脾的癥狀特點(diǎn)。錢乙《小兒藥證直決》中一方名為瀉黃散，又名瀉脾散，方藥：為藿香、山梔、防風(fēng)、石膏、甘草，主治脾胃伏火證；也可以治療由心脾積熱導(dǎo)致的所有疾病如鵝口瘡等，癥見口瘡口渴、心煩易饑、唇干、舌紅[18]。脾氣虛致陰火，張聲生教授稱為“脾之陰火”，瀉脾熱指益氣健脾消陰火。方中重用防風(fēng)以升散透發(fā)配合石膏、梔子，可宣達(dá)脾胃郁積之伏火；藿香配合防風(fēng)散脾胃陰火；加上甘草和緩瀉脾不傷脾，使得脾運(yùn)得復(fù)，達(dá)到標(biāo)本同治之功。

2.2 脾胃蘊(yùn)熱《素問·六節(jié)藏象論》曰：“脾胃大腸小腸三焦膀胱者，其華在唇。”從而得知脾胃有病會(huì)反映到唇的顏色、形態(tài)變化。后世多認(rèn)為唇炎因脾胃二經(jīng)濕熱內(nèi)蘊(yùn)，郁久化火，火邪熏蒸而發(fā)病[16]；癥狀表現(xiàn)初為唇部干燥，日久則脫屑、結(jié)痂，秋冬季易裂口，自覺灼痛或刺痛?！稖匾哒摗?shù)下亡陰》：“津不到咽，唇口燥烈，緣其人陽臟多火而陰虧?！苯蛞和鍪?yán)重，宜清燥養(yǎng)營湯。清燥養(yǎng)營湯中地黃、白芍、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血潤燥，知母、花粉、燈心草清熱生津，陳皮理氣調(diào)中，甘草和緩諸藥[19]。

3 溫脾

3.1 陽虛冷積“脾”之特性“喜燥惡濕”，脾最易被濕困?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》謂：“在天為濕，在地為土，在體為肉，在臟為脾?！睗駸崤c脾胃相類，故脾胃最易被侵犯，如《醫(yī)門棒喝·卷七》中所言：“濕土之氣，同類相召，故濕熱之邪，始雖外受，終歸脾胃也?！逼⒅魃澹苍飷簼?，故脾氣升清降濁功能失常，濕屬陰邪，則易損傷脾陽；陽氣虛弱不能推動(dòng)腸道蠕動(dòng)，容易形成便秘。臨床多用溫脾湯，其出自《備急千金藥方·卷十三》，功擅攻下冷積、溫補(bǔ)脾陽，主治陽虛便秘[18]。

3.2 中焦虛寒 脾主四肢，若脾胃受寒邪侵襲，失其溫養(yǎng)，故四肢不溫；也可致腐谷不熟，脾不升清，則并走腸間，故大便溏薄、脈沉緩。溫脾法包含了溫脾建中之義，具有溫運(yùn)脾陽的作用，是針對腹部冷痛而設(shè)立的治療法則?！秱浼鼻Ы鹚幏健ぞ硎濉分杏涊d的溫脾湯比《備急千金藥方·卷十三》中少芒硝、當(dāng)歸，大黃用量減少，附子用量大于干姜，此方[20]主治下利赤白，連年不止，雖然陽虛寒積，但大便自立，故只用大黃，重用附子取其溫陽之功。綜上所述，溫脾法治療陽虛腹瀉證，使脾陽得溫，脾升清降濁功能正常，則不會(huì)生飧泄。

3.3 腎虛及脾“癃閉”主要病因?yàn)槟I與膀胱氣化功能異常，尿液生成或排泄障礙。外感病邪入侵至膀胱則氣化不利；入侵肺部則燒灼肺液使肺燥津傷，上源枯竭則尿液生成不足；入侵脾胃則氣虛下陷，清陽不升濁陰不降更加重膀胱氣化功能異常。清代醫(yī)家李用粹在《證治匯補(bǔ)·癃閉》中曾經(jīng)闡述過燥脾健胃可以治療癃閉，曰：“……若肺燥不能生水，當(dāng)滋腎滌熱?！睆埵缼X[20]用溫脾泄?jié)釡珌碇委煷瞬『蟑熜Ш芎?，其用大黃化濁利濕，附子起溫陽之功，從西醫(yī)的角度可認(rèn)為該方可提高免疫力，使血清肌酐減少或消失，對緩解此病的臨床癥狀作用較好。

3.4 脾陽虛“脾陽虛”可導(dǎo)致消渴中的“中虛”，因此可用溫陽法治療“中消”。逄雯麗認(rèn)為[21]，脾胃傳輸津液的功能與西醫(yī)解剖學(xué)中的胰腺功能有緊密聯(lián)系，糖尿病病因?yàn)橐认俜置谝纫旱墓δ苁С！慕蛞旱纳?、形成、輸布來講，主水者腎、制水者脾、布水者肺，其中與脾臟關(guān)系尤為密切。脾為生化之源，脾陽健則谷精運(yùn)，谷氣升則肺腎贍。若脾陽不運(yùn)，無法布精微，無法給機(jī)體提供營養(yǎng)，故胃便加倍納食，多食善饑；脾腎陽氣虧虛，固攝失司，精微下泄，則見尿糖增多；肺氣不能下降制約關(guān)門，腎火不能上升蒸發(fā)津液，上下失交，故消渴之證成。若醫(yī)家以為機(jī)體出現(xiàn)內(nèi)熱津干現(xiàn)象，甘寒涼之品瀉熱則治標(biāo)不治本。脾運(yùn)化功能正常后，向全身上下輸布津液，則肺腎功能亦恢復(fù)，消渴之癥亦除。消渴雖然病因起自內(nèi)熱，但病程持久，正氣漸衰。陽氣不足后變?yōu)樘摵?，此為病情陰陽轉(zhuǎn)化，古人對此已有精確認(rèn)識(shí)，溫脾藥物選擇上各家醫(yī)家有所不同，陳修園主張用“燥脾之藥”理中湯倍白術(shù)加瓜萎根治之。此因中焦之運(yùn)，使上下升降得宜，肺布津液，腎司蒸發(fā)，何至上渴下消，亦即理中之旨也。治療中消理論：溫陽化氣，可謂不升津而津自回，不滋陰而陰自充。

3.5 脾陰虛《靈樞·本臟》言“脾脆，善病消癉”，指出脾虛可導(dǎo)致消渴；《脈經(jīng)》中說：“脾脈實(shí)兼浮，消中脾胃虛，口干欲飲水，多食亦肌虛?！盵22]《金匱要略》曰：“趺陽脈浮而數(shù)，浮即為氣，數(shù)則消谷而大堅(jiān)，氣盛則溲數(shù)，溲數(shù)則堅(jiān)，堅(jiān)數(shù)相搏，即為對于消渴。”脾主太陰，胃主陽明，燥濕相濟(jì)，以“趺陽脈浮而數(shù)”知陽明熱盛而太陰不足，陽明熱盛則導(dǎo)致小便頻數(shù)，太陰不足不能轉(zhuǎn)輸精微充養(yǎng)四肢、皮膚，使人日漸消瘦，則為消渴?！渡鼾S遺書·渴》中云：“蓋多食不飽，飲多不止渴，脾陰不足也?！眳且詭X認(rèn)為[23]，消渴病根本病因在于脾轉(zhuǎn)輸功能異常后致機(jī)體津液代謝不平衡或紊亂，出現(xiàn)“陰虛燥熱”、“水津不足”的現(xiàn)象，還會(huì)亡失大量水谷精微，因此在治療消渴這類疾病時(shí)要考慮到“健脾陰”這類治法。劉完素認(rèn)為：“消渴者，脾胃極虛，益宜溫補(bǔ)，若服寒藥，耗損脾胃，本氣虛之，而難治也?！逼樘帲幷呷幹L，太陰足可灌溉其余四臟，黃精可養(yǎng)脾陰。明代周之干《慎齋遺書·渴》言：“蓋多食不飽，飲多不止渴，脾陰不足也?！庇脜④甙仔g(shù)散“專補(bǔ)脾陰之不足”[24]。

4 約脾

“脾約”病，“約”可概括出此病的病機(jī)?！墩f文解字》曰：“約，纏束也”。脾氣被約束，運(yùn)化功能異常，則腸失濡潤，從而大便干結(jié)?！捌⒓s”[25]首見于《傷寒論》“太陽陽明者，脾約是也”。《傷寒論》曰：“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相博，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之。”“浮則胃氣強(qiáng)”指胃氣異常興奮，趺陽脈提示病位在小腸；脈見浮象則示太陽之氣欲外出，即太陽開闔太過致陽明不閉則胃氣強(qiáng)；脈見澀象即示津液少；又因趺陽脈病位在小腸，則小腸氣機(jī)不利[26]。“脾約”病機(jī)[18]為胃強(qiáng)脾弱，脾胃互為表里，脾布津之職失常，津液但輸膀胱致腸失濡潤，從而出現(xiàn)大便干結(jié)、小便頻數(shù)的典型癥狀，故用麻子仁丸。麻子仁配合大黃潤腸瀉熱以通腑；杏仁可下氣通腑；白芍養(yǎng)陰健脾；枳實(shí)、厚樸行氣破結(jié)；蜂蜜潤燥滑腸，諸藥合用，復(fù)脾健運(yùn)之職，故病可愈[18]。

5 慢脾

“慢脾風(fēng)”又稱“慢驚風(fēng)”，多發(fā)季節(jié)在秋冬。當(dāng)秋令濕氣之時(shí)，濕邪入侵脾胃；冬季仍有濕氣夾雜寒邪，共犯脾土，脾土惡濕，脾升清降濁功能異常，水谷不分，則致泄瀉。宋代《小兒衛(wèi)生總微論方·吐瀉》曰：“小兒吐泄者，皆由脾胃虛弱，乳哺不調(diào)，風(fēng)寒暑濕，邪干于正所致也?！庇忠蛐号K腑嬌嫩，正氣不足，脾胃虛弱，復(fù)因小兒吐瀉日久而致脾腎陽虛，筋脈缺乏陽氣溫煦，而成時(shí)時(shí)搐動(dòng)之慢脾[27]。慢驚風(fēng)多用侯氏黑散治療，出自《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病》篇[28]，該方以酒通行周身助藥力，治風(fēng)先治血，更妙升陽益氣開痹，使陽氣達(dá)全身，驅(qū)除內(nèi)寒。此方正應(yīng)慢脾風(fēng)陽虛陰寒內(nèi)伏的病因病機(jī)，治療當(dāng)溫補(bǔ)脾腎、回陽救逆。

6 快脾

古往今來，醫(yī)家說起“快脾”的理論總是很少，只能從補(bǔ)氣快脾這一方劑中窺見一斑。田雋名老中醫(yī)結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及西北地區(qū)氣候因素自創(chuàng)補(bǔ)氣快牌湯[29]，其中黃芪益氣升陽；白術(shù)補(bǔ)脾氣；柴胡升氣機(jī)，取補(bǔ)中益氣湯之意；甘松芳香醒脾；黃精益脾胃；三棱、莪術(shù)破血行氣止痛；生麥芽補(bǔ)脾。此方益氣理脾胃氣機(jī)、活血而健脾生津，因此臨床上有肝脾不和、氣機(jī)不利而導(dǎo)致的兩脅脹痛、胃脘痛，均可以用此方治療。

7 啟脾

啟脾丸[30]可治療小兒厭食癥。小兒脾胃多虛，脾主運(yùn)化，脾虛則運(yùn)化無力，易致消化不良。正如《脾胃論》云：“百病皆有脾胃衰而生也?！眴⑵⑼杵鸾∑⒑臀?、消食止瀉之功效。

8 小結(jié)

健脾法是治療脾病的基本方法，但也要辨證論治，不能看到脾病一概以健脾為主。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“脾在志為思，思則氣結(jié)?！逼⑽改藲鈾C(jī)升降樞紐，氣結(jié)則引起脾胃功能異常，患者易出現(xiàn)納差、時(shí)便時(shí)溏、疲乏無力等癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為思則氣結(jié)也是導(dǎo)致抑郁癥的原因之一，故治療此類疾病應(yīng)以調(diào)暢脾胃氣機(jī)為主，不能以健脾為主。雖然根據(jù)脾胃的機(jī)制而言，健脾是常見之法，但并非所有的脾病均適應(yīng)此類治法。在臨床中應(yīng)根據(jù)不同疾病的癥狀，辨證論治。健脾法在臨床治療時(shí)，也要考慮到脾自身的生理特點(diǎn)，脾雖然是后天之本、生化之源，但健脾也要根據(jù)自身的病癥來看，不可一謂健脾，否則會(huì)導(dǎo)致脾功能異常。若將脾認(rèn)為是一塊“土地”，如脾胃功能正常，則這塊中央之土肥沃，可以讓上面生長的“莊稼”茁壯；但以下三種情況則會(huì)導(dǎo)致脾胃功能異常：①“土地”貧瘠，則會(huì)影響上面莊稼生長；②“土地結(jié)塊”，即“土壅”，其實(shí)這與“思則氣結(jié)”意義相同，“土地”上面的莊稼會(huì)長，但長出來的莊稼會(huì)營養(yǎng)不良；③“土地”被水淹沒，“脾”的特性是“喜燥惡濕”，若“土地”被淹沒，則上面的莊稼完全不能生存。因此，若一味用能補(bǔ)能和能緩的藥物來健脾，雖能暫時(shí)緩解疾病，但容易導(dǎo)致脾胃虛不受補(bǔ)，不僅不能達(dá)到健脾的目的，反而更容易傷害脾氣。雖然脾病多以健脾為主，但治療脾病時(shí)不能忽視其他的治法，要根據(jù)臨床特點(diǎn)，辨證論治，分清導(dǎo)致疾病的主因和次因，根據(jù)辨證論治來判斷使用實(shí)脾、瀉脾、健脾、快脾、慢脾等方法，當(dāng)有共同癥狀時(shí)，一定要同時(shí)兼顧，讓其各自發(fā)揮作用，相得益彰。中醫(yī)學(xué)中，“脾胃為后天之本，生化之源”，故“脾”受邪氣侵襲時(shí)，易致多種臟腑受累，臨床中脾病種類繁多，雖多以健脾為主，但不得忽視其他方法；健脾時(shí)要取之有度，不可一味專攻；如此脾病得以全治也。