宗惠應(yīng)用大柴胡湯加減治療月經(jīng)前后諸證的臨床經(jīng)驗*

段楠，楊子藤，梁竹茹，宗惠

山西中醫(yī)藥大學(xué) 山西太原 030000

月經(jīng)前后諸證是女性在經(jīng)期或行經(jīng)前后，周期性反復(fù)出現(xiàn)不適癥狀，通常多在經(jīng)前1～2周出現(xiàn)，包括乳房脹痛﹑頭痛﹑眩暈﹑身痛﹑泄瀉﹑發(fā)熱﹑吐衄﹑浮腫﹑情志異常﹑口糜等一系列癥狀，這些癥狀可單獨出現(xiàn)，也可多癥同見，月經(jīng)來潮后減輕或消失[1]。本病多見于25～45歲婦女，是婦科常見病﹑多發(fā)病，與精神情志因素密切相關(guān)，是臨床治療的難點。隨著人們生活方式的改變﹑二胎政策的開放，越來越多的女性面臨著來自家庭和工作的雙重壓力，使得本病發(fā)病率明顯升高，嚴重者可影響患者的正常工作和學(xué)習(xí)。

西醫(yī)沒有月經(jīng)前后諸證這一病名，根據(jù)其發(fā)病特點可將其歸屬于經(jīng)前期綜合征（PMS）的范疇。西醫(yī)認為PMS的發(fā)生與精神社會因素﹑卵巢激素水平的波動﹑泌乳素水平升高﹑5-羥色胺水平降低﹑β-內(nèi)啡肽水平顯著下降﹑前列腺素水平升高﹑維生素B6缺乏等因素有關(guān)[2-3]。 對本病的治療目前主要是對癥治療，如糾正水鈉潴留﹑控制精神神經(jīng)癥狀﹑應(yīng)用激素治療﹑抑制排卵等，缺乏特異性，治療后復(fù)發(fā)率高[4]。導(dǎo)師宗惠副教授為中醫(yī)婦科學(xué)博士，多年來從事中醫(yī)婦科臨床﹑教學(xué)及科研工作，治療月經(jīng)病經(jīng)驗豐富，擅長從調(diào)理氣機角度治療月經(jīng)前后諸證。筆者跟隨老師學(xué)習(xí)，受益良多，現(xiàn)將老師的臨床經(jīng)驗整理如下，以期為月經(jīng)前后諸證的中醫(yī)治療提供新的思路。

氣機升降失調(diào)為綱

本病的發(fā)作呈明顯的周期性，與經(jīng)期及經(jīng)行前后患者的特殊生理狀態(tài)﹑情志因素和體質(zhì)因素均密切相關(guān)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云“女子二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子?！闭f明月經(jīng)的來潮是沖任二脈的氣血在天癸作用下規(guī)律溢瀉的結(jié)果。而氣為血之帥，氣行則血行，氣機的調(diào)暢決定著血海的溢瀉。導(dǎo)師認為人體的氣機是左升右降﹑環(huán)流不息的。沖任氣血的變化和全身氣機的周流都是人體圓運動的體現(xiàn)，可以相互影響，導(dǎo)師在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，在月經(jīng)來潮前，沖任氣血變化急驟，易于影響到少陽﹑陽明的氣機，而導(dǎo)致少陽樞機不利或陽明腑氣不通，再加上其他致病因素如脾腎虛﹑氣血虛或血瘀的影響，進而引發(fā)一系列不適癥狀[5]。

1 少陽樞機不利

導(dǎo)師認為少陽樞機不利是本病最常見的病機之一，這與女性的體質(zhì)特點和情志因素特點密切相關(guān)。肝藏血﹑主疏泄，《素問·舉痛論》言：“百病生于氣也”，《婦人大全良方》有云“婦人性情執(zhí)著，不能容忍”，怒則傷肝，若肝氣不疏，氣機郁滯，加之經(jīng)前氣血下注沖任，沖任氣血較平時更加旺盛，郁而化熱，致使?fàn)I衛(wèi)失調(diào)，可見經(jīng)行發(fā)熱；氣能行津，氣機不暢，水濕宣泄不利，益于肌膚，故經(jīng)行浮腫。“氣有余便是火”，若肝氣上逆﹑肝火上炎，可見經(jīng)行頭痛﹑眩暈﹑情志異常﹑口糜等；木火刑金，導(dǎo)致肺陰不足，肺火偏旺，郁于表皮可見經(jīng)行痤瘡。《傅青主女科》云：“經(jīng)欲行而肝不應(yīng)，則拂其氣而痛生”，女子乳頭屬肝﹑乳房屬胃，肝胃氣血郁滯，可見經(jīng)行乳房脹痛；氣滯血瘀，可導(dǎo)致頭面部經(jīng)脈不通則痛。中焦脾胃為氣機升降的樞紐，肝氣橫逆犯脾致使脾失健運﹑痰濁內(nèi)生，經(jīng)行時氣血下注胞宮，沖氣夾痰上擾，見經(jīng)行眩暈。

2 陽明腑氣不通

導(dǎo)師認為，肝氣之疏泄和陽明腑氣的通降是相輔相成的，陽明腑氣不通常常伴隨少陽樞機不利而出現(xiàn)?！端貑枴づe痛論》提出：“百病生于氣也。”《素靈微蘊·噎膈解》云“飲食消腐，其權(quán)在脾，糞溺疏泄，其職在肝”?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》言“經(jīng)脈所以上行者，固多因沖氣之上干，實亦下行之路，有所壅塞?！比舾问栊梗瑱M逆犯脾，致使中焦脾胃氣機升降失常，清陽不升，濁陰不降，疾病易從燥化﹑熱化，沖為血海，其脈隸屬于陽明，經(jīng)前經(jīng)血本應(yīng)下注，若陽明之氣不能下行，則郁而化熱上炎，可見經(jīng)行口糜﹑情志異常﹑痤瘡等；《內(nèi)經(jīng)》中記載“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也”，六腑以降為順﹑以通為用，六腑不通可引起頭痛。

治療以調(diào)節(jié)氣機升降為要

本病發(fā)作時間與月經(jīng)周期密切相關(guān)，治療時應(yīng)分清虛實，“實則瀉之，虛則補之”，根據(jù)本病發(fā)生時患者的生理特點，經(jīng)前期血海充盈宜疏泄﹑勿濫補；經(jīng)期血室大開，宜調(diào)和氣血?；谝陨险J識，導(dǎo)師臨床治療本病，常采用和解少陽﹑和胃降濁之法，使少陽陽明氣機得暢，血海溢瀉得通，則諸證得解。

劉完素《素問病機氣宜保命集》云：“婦人……天癸既行，皆從厥陰論之”；《丹溪心法》云“一有怫郁，諸病生焉……人身諸病，多生于郁”；《景岳全書》云：“婦人之病不易治也……此其情之使然也”；《四圣心源》曰：“風(fēng)木者，五臟之賊，百病之長”；《臨證指南醫(yī)案》云：“情志之郁，由于隱情曲意不伸，故氣之升降開闔樞機不利。導(dǎo)師認為情志因素在女性發(fā)病及疾病發(fā)展中起著至關(guān)重要的作用。女子以肝為用，肝藏血，主疏泄，體陰而用陽。育齡期婦女要經(jīng)歷經(jīng)孕產(chǎn)乳等生理活動，使得精血耗傷，機體處于“陽長有余，陰常不足”的狀態(tài)，容易出現(xiàn)心煩易怒﹑善太息﹑胸脅乳房脹痛等癥?！端貑?。五臟別論》：“魄門亦為五臟使，水谷不得久藏”；秦景明《癥因脈治·大便秘結(jié)論》云：“諸氣怫郁， 則氣壅大腸， 而大便乃結(jié)”；《醫(yī)學(xué)入門》中指出：“肝與大腸相通，肝病宜疏通大腸，大腸病宜平肝”；臟腑有密切聯(lián)系，治腑不可忘治臟，肝主疏泄，可調(diào)暢全身氣機，促進機體氣機的升降出入。大腸是傳導(dǎo)糟粕的器官，其功能的正常與肝氣調(diào)達密切相關(guān)。若肝氣郁滯，則大腸傳導(dǎo)失常，致使大便秘結(jié)不通。導(dǎo)師在臨床工作中，從女性特殊的生理角度出發(fā)，指出在月經(jīng)病的治法中以調(diào)為要，疏肝理氣為治本之法，通過調(diào)暢肝與大腸的氣機，使少陽樞機得利﹑陽明腑氣得通，恢復(fù)脾升胃降的生理狀態(tài)及機體氣血運行且可調(diào)暢情志。

大柴胡湯加減

大柴胡湯是張仲景為治療少陽陽明合病而設(shè)，其方藥組成是由小柴胡湯和四逆散去人參﹑甘草加大黃而成，具有和解少陽，通下里實之功。方中柴胡入肝膽經(jīng)可清瀉少陽相火，舒暢肝膽之氣；黃芩具清熱瀉火之功，與柴胡配伍一升一降可增強柴胡清瀉之功；白勺斂陰柔肝，柴胡配伍白芍一收一散，可制約肝木，防止肝木疏泄太過；半夏調(diào)節(jié)中焦氣機升降；生姜有助恢復(fù)中焦氣機且又能制約半夏的毒性；大黃可蕩滌胃腸﹑清瀉陽明之熱，恢復(fù)中焦氣機升降；枳實與大黃相配可增強大黃攻下之力；大棗固護脾胃，防黃芩﹑大黃﹑枳實等苦寒之品損傷正氣，且與生姜同用可調(diào)和營衛(wèi)，助氣血津液化生。從配伍方面來看， 本方可調(diào)節(jié)肝胃氣機升降，疏肝健脾和胃并舉。現(xiàn)代研究證實，婦科疾病的發(fā)生于少陽證所累及的臟腑﹑經(jīng)絡(luò)﹑氣血密切相關(guān)[6]，柴胡為婦產(chǎn)科臨床常用藥物，柴胡皂苷﹑柴胡多糖是其主要成分，具有解熱﹑鎮(zhèn)痛﹑調(diào)節(jié)免疫的功能，經(jīng)前期綜合征﹑更年期綜合征﹑痛經(jīng)﹑月經(jīng)失調(diào)﹑慢性盆腔炎等多種婦產(chǎn)科疾病的臨床治療中常用此藥[7]。柴胡-黃芩為常見藥對，可使藥力直達病所，而瀉肝經(jīng)郁火[8]。大黃的主要成分為大黃素﹑大黃酚等，具有致瀉﹑止血﹑調(diào)節(jié)機體免疫力﹑抗病毒等藥理作用，對葡萄糖球菌﹑淋病雙球菌的抑制作用較為敏感[9]，根據(jù)經(jīng)﹑帶﹑胎﹑產(chǎn)特點謹慎選擇大黃用量，治療婦科疾病，療效明顯[10]。枳實能加強平滑肌的收縮強度和持續(xù)時間，從而改善患者胃腸功能[11]。半夏具有鎮(zhèn)靜﹑祛痰﹑降壓﹑抗腫瘤等多種作用，臨床應(yīng)用廣泛[12]。

導(dǎo)師在臨床實踐中常用本方作為基礎(chǔ)方，治療本病辨證屬少陽陽明合病者，經(jīng)行頭痛者加川芎﹑葛根﹑白芷﹑菊花等引經(jīng)藥清利頭目，若頭痛劇烈，則加龍膽草﹑石決明清泄肝火或丹參﹑紅花活血止痛；經(jīng)行吐衄者加牛膝引火下行，加白茅根﹑生地等涼血止血；經(jīng)行乳房脹痛者加桔梗﹑荔枝核﹑橘核﹑延胡索﹑瓜蔞等行氣散結(jié)止痛，若乳房經(jīng)絡(luò)不通﹑郁結(jié)成塊則加夏枯草﹑海藻以軟堅散結(jié)；經(jīng)行情志異常者加郁金﹑合歡花﹑凌霄花等疏肝解郁，遠志﹑石菖蒲等品交通心腎以安神，或牡蠣斂肝潛陽以達安神之效；經(jīng)行發(fā)熱者常加入牡丹皮﹑連翹﹑生地黃等品以清熱涼血;若見經(jīng)行痤瘡，則加皂角刺﹑枇杷葉清肺排膿；經(jīng)行口糜者加黃連﹑竹葉﹑梔子﹑黃柏等清熱之品，或加入肉桂﹑制附子引火歸元[5]。若見患者咽干不適則加沙參益胃生津；失眠多夢者加百合﹑茯神﹑夜交藤寧心安神，夜不能寐﹑心悸不安者加龍骨﹑琥珀﹑珍珠母寧心安神；面紅目赤者加菊花﹑桑葉疏風(fēng)清熱﹑清肝明目；口干口苦者加金銀花﹑龍膽草清熱解毒﹑瀉肝膽火；小便短赤者加生地﹑竹葉﹑通草清心養(yǎng)陰﹑利水通淋。

典型病案

李某，女，39歲，離異，2020年8月25日初診，主訴“經(jīng)前及經(jīng)期頭痛、乳房脹痛10余年”?；颊咂剿卦陆?jīng)尚可，3d/34d，經(jīng)量少，色暗紅，血塊（+），痛經(jīng)（+），伴經(jīng)前頭痛、乳房脹痛。帶下無明顯異常。末次月經(jīng)2020年7月26日。近十余年，輾轉(zhuǎn)各地尋求治療，均療效不佳。平素不善言辭，急躁易怒，口苦口干，面色發(fā)青，每于經(jīng)前2～3d出現(xiàn)頭痛、乳房脹痛，心煩失眠，喜外出乘涼，至月經(jīng)來潮后3～4d緩解，大便2～3d1次，質(zhì)干。現(xiàn)癥見：頭痛難以忍受，煩躁易怒、較難控制，心煩失眠，口干口苦明顯，面青目赤，耳鳴，雙側(cè)乳房脹痛，痞滿，小便黃，大便3d1行，質(zhì)干。舌紅苔黃干，脈弦滑大。G1P1A0（2010年順產(chǎn)一男嬰）。行腦CT、MRI未見異常。行婦科彩超示：子宮大小4.9×4.0×3.1cm，內(nèi)膜線居中，厚約0.8cm，雙附件未見明顯異常。西醫(yī)診斷：經(jīng)前期綜合征。中醫(yī)診斷：經(jīng)行頭痛，辨證屬少陽陽明合病，治療時應(yīng)和解少陽、內(nèi)瀉熱結(jié)。處方：柴胡18g，黃芩9g，清半夏12g，炒枳實9g，白芍9g，生大黃6g（后下），木通3g，石斛12g，麥冬15g，郁金12g，元胡15g，生地20g，竹茹12g，生姜3片，大棗3個（掰）。共5劑，1劑/d，囑煎兩次，水煎至600mL，分三次溫服，經(jīng)后復(fù)診[13]。

二診：2020年9月25日患者訴服藥后癥狀較前緩解，時有頭痛、尚可忍受，心煩易怒、可以控制，口有苦味，小便淡黃，大便1次/d質(zhì)軟。囑患者經(jīng)前5天繼服上方，共5劑，1劑/d，煎兩次，水煎至600mL，分三次溫服，經(jīng)后復(fù)診。

三診：2020年10月22日患者訴服藥后癥狀較前明顯減輕，偶有頭痛、心煩，口稍苦，小便調(diào)，大便1～2次質(zhì)稀。前方改生大黃5g同煎，囑患者經(jīng)前5d服用，共5劑，1劑/d，煎兩次，水煎至600mL，分三次溫服，經(jīng)后復(fù)診。

四診：2020年11月13日患者訴本次月經(jīng)來潮無明顯不適癥狀，大便1次/d，呈香蕉便。

按：患者平素肝郁，使得肝失疏泄﹑肝氣上逆，經(jīng)前及經(jīng)期氣血下注沖任，沖氣偏盛夾上逆之肝氣，故出現(xiàn)經(jīng)行頭痛；肝氣犯脾，使脾失健運，影響水谷精微的輸布，故出現(xiàn)經(jīng)血量少﹑血塊（±）；女子乳頭屬肝，乳房屬胃，肝氣犯胃，肝胃氣機升降失調(diào)，故見經(jīng)前乳房脹痛；肝膽互為表里，肝氣郁而化火，使膽火亦盛，肝火上炎見面青目赤，膽火上炎故口干口苦，膽火擾心故心煩失眠，熱盛傷津，故見小便黃，舌紅苔黃干；肝氣犯胃，胃失和降，腑氣不通，故而痞滿﹑大便3日1行質(zhì)干。因此選用大柴胡湯加木通3g，清心降火﹑引火下行；石斛12g﹑麥冬15g，益胃生津﹑滋陰清熱；郁金12g﹑元胡15g，活血止痛﹑疏肝安眠；生地20g，清熱涼血﹑滋陰生津；竹茹12g，清熱除煩。全方共奏疏肝瀉熱﹑行氣通腑﹑滋陰除煩之功，少陽樞機得解，陽明腑氣得通，則一身之氣機得暢，諸證緩解。

結(jié) 語

月經(jīng)前后諸證獨特的發(fā)病特點，決定了其治療的特殊性。女子以血為本，月經(jīng)以血為用，氣為血之帥，氣血調(diào)和則病無以生[14]。導(dǎo)師在治療本病時，遵循“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的原則，采用和解少陽﹑和胃降濁之法，從多年臨床實踐中證實使用大柴胡湯加減治療本病的特殊療效。但是我們同時需要注意，隨著三胎政策的開放，女性將面臨更大的社會壓力，所以在治療本病時，必須關(guān)注患者的社會心理因素，使其能夠平穩(wěn)的度過這一特殊時期。