從五臟論治糖尿病合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥探討*

彭娟，劉春華，劉飛， 李潔花，賀宏偉

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長(zhǎng)沙 410000

2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 湖南長(zhǎng)沙 410000

糖尿病是以慢性血糖升高為特征的代謝紊亂綜合征，典型癥狀為多飲﹑多食﹑多尿和體重下降，歸屬于中醫(yī)“消渴病”范疇。甲狀腺功能亢進(jìn)癥[1]簡(jiǎn)稱(chēng)“甲亢”，屬中醫(yī)“癭病”“癭氣”范疇，其臨床表現(xiàn)多樣，主要為[2]易激動(dòng)﹑煩躁失眠﹑心悸﹑乏力﹑怕熱﹑多汗﹑食欲亢進(jìn)﹑大便次數(shù)增多或腹瀉﹑消瘦﹑甲狀腺腫大等。兩者具有內(nèi)分泌代謝異常的相似表現(xiàn)，并相互影響，相互促進(jìn)病程的進(jìn)展[3]。

近年來(lái)糖尿病合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥患病率逐年增高，是臨床上常見(jiàn)的合并病，其治療難度較大，發(fā)病后易病程遷延數(shù)年不愈，復(fù)發(fā)率高，并可發(fā)生多種并發(fā)癥，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療糖尿病合并甲亢，多采用聯(lián)合治療的原則，優(yōu)先控制甲亢，但仍存在其治療局限性[5]?！鹅`樞·五變》中提到：“五臟皆柔弱者，善病消癉”，臨床大多醫(yī)家將消癉與消渴等同，正如黃元御言：“消癉，即消渴[6]”；張景岳言：“消癉消中者，即后世所謂三消癥也[7]”?！锻饪普凇ぐ`瘤論》曰[8]：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽(yáng)正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血﹑濁氣﹑痰滯而成?！敝嗅t(yī)學(xué)具有五臟一體的思想，遵循整體觀(guān)念與辯證論治的原則，對(duì)于中醫(yī)眾多疾病的治療具有重要指導(dǎo)作用，但是目前對(duì)于糖尿病合并甲亢的研究較少，需要更多的研究分析探討，以進(jìn)一步提高中醫(yī)藥臨床應(yīng)用水平及擴(kuò)大中醫(yī)治療范圍。因此，筆者以古代文獻(xiàn)和現(xiàn)代研究為理論基礎(chǔ)，擬從五臟著手對(duì)糖尿病合并甲亢進(jìn)行辨治探討，以期為臨床應(yīng)用提供思路參考。

從肝論治

糖尿病﹑甲亢多因七情所傷，糖尿病合并甲亢也多從肝失疏泄開(kāi)始。中醫(yī)認(rèn)為臟腑的功能活動(dòng)依賴(lài)于氣機(jī)調(diào)暢和升降有序，正如古人有言：“人之有生，全賴(lài)于氣”，從五臟的生理特性來(lái)分析，肝主升發(fā)疏泄﹑喜調(diào)達(dá)，能夠調(diào)暢人體氣機(jī)升降，自《靈樞·本臟篇》中最早提出“肝脆則善病消癉易傷”，歷代醫(yī)家已意識(shí)到肝在消渴病發(fā)病與復(fù)發(fā)中發(fā)揮了重要作用。如黃元御《四圣心源》提出肝失疏泄致消渴[9]：“消渴者，足厥陰之病也……凡木之性，專(zhuān)欲疏泄，土濕脾陷，乙木遏抑，疏泄不遂，則強(qiáng)欲疏泄，則相火失其蟄藏?！焙笫馈度彘T(mén)事親》則在前人基礎(chǔ)上進(jìn)一步提出了情志失調(diào)在糖尿病的復(fù)發(fā)中發(fā)揮重要作用：“消渴一癥，如若不減嗜臥，或不節(jié)喜怒，病雖一時(shí)治愈，終必復(fù)作?！倍橹敬碳?duì)于誘發(fā)甲亢也具有重要作用，由于情志刺激導(dǎo)致肝氣郁滯最終引起甲亢，如《濟(jì)生方·癭瘤論治》云：“喜怒不節(jié)，憂(yōu)思過(guò)度而成斯疾焉，大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無(wú)滯留之患，調(diào)攝失宜，氣滯血凝，為癭為瘤”。

糖尿病合并甲亢，考慮由于肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，郁而化火，損失肝陰，肝腎同源，進(jìn)一步傷至腎陰，腎陰虧虛，無(wú)以制火，虛火上浮，煎熬臟腑陰液精微，發(fā)為消渴。肝開(kāi)竅于目，若肝血虧虛，肝失所養(yǎng)不能上養(yǎng)耳目，則后期易并發(fā)視物模糊雙目干澀昏花。肝失疏泄，郁而化火，灼液成痰，痰瘀互結(jié)于頸前，而成癭瘤[10]。同時(shí)還表現(xiàn)為[11]“肝火旺盛，灼傷胃陰，陰傷則熱，熱則消谷善饑；肝旺犯脾，脾失運(yùn)化，癥為大便溏泄，消瘦疲乏”。

所以，臨床治療糖尿病合并甲亢，可從疏肝理氣，調(diào)暢情志著手，可選方丹梔逍遙散加減，常用藥物有柴胡﹑郁金﹑香附﹑玫瑰花﹑川楝子﹑川芎﹑枳殼﹑薄荷﹑芍藥﹑當(dāng)歸等疏肝柔肝理氣之藥。高蕊等[12]運(yùn)用丹梔逍遙散加減治療Graves病肝火旺盛證患者的臨床療效顯著，且明顯優(yōu)于單獨(dú)使用甲巰咪唑片。研究發(fā)現(xiàn)[13-14]丹梔逍遙散配合西藥可有效改善糖尿病合并甲亢患者癥狀，控制血糖﹑心率，恢復(fù)甲狀腺功能等。臨床上可根據(jù)兼癥適當(dāng)配伍，若合并有眼病，應(yīng)補(bǔ)瀉兼施，滋陰與疏肝明目同治，若甲亢突眼明顯，則予黃芩﹑龍膽草﹑夏枯草﹑密蒙花﹑山梔子等清肝火為主佐以六味地黃丸﹑明目地黃丸等滋補(bǔ)之品，若為糖尿病視網(wǎng)膜病變，以滋補(bǔ)肝腎為主同時(shí)要佐以清肝熱之品。

從脾論治

脾為土臟，其轉(zhuǎn)輸與升降功能在水液代謝﹑氣機(jī)升降﹑精微疏布中起著非常重要的作用。正所謂“脾胃一傷，則百病由生也”。《靈樞·本臟》云：“脾脆則善病消癉易傷?！庇捎陲嬍巢还?jié)，致脾胃虛弱﹑中氣不足，水液代謝輸布功能失常，不能散津達(dá)肺，肺津不足，化熱生燥，出現(xiàn)口渴多飲，正如張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中所言[15]：“脾氣不能散精達(dá)肺則津液少，不能通調(diào)水道則小便無(wú)節(jié)，是以渴而多飲多溲也”?；蛞蝻嬍巢还?jié)，長(zhǎng)期嗜食辛辣刺激﹑肥甘厚味之品[16]以致燥熱之邪內(nèi)生，損傷脾胃，使化燥化火傷陰，脾陰不足而胃火熾盛，表現(xiàn)為多食善饑。脾為后天之本，其運(yùn)化水谷精微滋養(yǎng)先天之本，脾胃虛弱，致腎精虧虛，不能充養(yǎng)形體，出現(xiàn)乏力﹑消瘦[17]；脾氣虛弱，升清功能失常，致津液趨下，故多尿。此外，脾胃虛弱，水液代謝功能失常，使痰﹑瘀等病理產(chǎn)物停聚于體內(nèi)，日久出現(xiàn)各種糖尿病并發(fā)癥[18]。而甲亢患者因飲食不節(jié)，損傷脾胃，使津液輸布失常，水濕停滯，痰濕內(nèi)生，阻礙氣血運(yùn)行，痰瘀壅結(jié)于頸部而發(fā)為癭瘤，痰瘀阻于心脈則發(fā)為心悸。脾在體合肉，脾氣不足，運(yùn)化水谷精微力弱，不能濡養(yǎng)肌肉則消瘦，肝旺乘脾，脾不能升清，故出現(xiàn)腹瀉。

因此糖尿病合并甲亢治療上應(yīng)重視益氣健脾﹑生津止渴，可選用七味白術(shù)散或參苓白術(shù)散加減。七味白術(shù)散[19]源于錢(qián)乙的《小兒藥證直訣》，現(xiàn)代臨床發(fā)現(xiàn)它除了在消化系統(tǒng)疾病中有止瀉﹑解渴﹑改善食欲﹑營(yíng)養(yǎng)及精神狀態(tài)等顯著作用外，在糖尿病及其并發(fā)癥﹑免疫類(lèi)疾病等疾病中亦有較好的臨床療效[20]，能夠有效改善糖尿病合并甲亢口渴﹑腹瀉等癥狀，起到益氣健脾﹑養(yǎng)陰生津之功效。參苓白術(shù)散益氣健脾生津之功顯著，在諸多醫(yī)學(xué)論著中多有提及。如《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》云：“消渴證候……治法總要，當(dāng)服真料參苓白術(shù)散，可以養(yǎng)脾，自生津液。”又如明《醫(yī)學(xué)入門(mén)·消渴》云[21]：“心腎皆通乎脾，養(yǎng)脾則津液自生，參苓白術(shù)散是也。”針對(duì)脾陰不足﹑胃火亢盛所致糖尿病合并甲亢引起的體倦乏力﹑多食善饑等相關(guān)癥狀，可與半夏瀉心湯加減。王晶等[22]通過(guò)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證了半夏瀉心湯聯(lián)合胰島素治療2型糖尿病脾弱胃強(qiáng)證可以降低血糖，改善胰島功能及胰島素抵抗。臨床若痰濁明顯，頸部腫塊經(jīng)久未消，食欲差，舌紫暗，舌苔薄白或白膩，可與二陳湯健脾化痰，配合山慈菇﹑浙貝母﹑玄參﹑法半夏﹑瓜蔞皮等散結(jié)之品。若乏力明顯，可加黃芪﹑黨參﹑甘草﹑太子參補(bǔ)益脾氣。

從腎論治

《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》中提出腎與消渴的關(guān)系：“腎脆則善病消癉易傷?！睆奈迮K生理特性分析，腎為先天之本，腎主水，具有促進(jìn)水液代謝﹑生尿和排尿的作用。腎陰為一身陰液之本，先天稟賦不足或勞欲過(guò)度房事不節(jié)導(dǎo)致腎精虧損﹑虛火內(nèi)生，或痰濕內(nèi)蘊(yùn)而化火，或燥熱之邪耗傷津液而出現(xiàn)煩渴多飲﹑情緒易怒，最終發(fā)為消渴。疾病發(fā)展至后期出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥，常累及于腎，出現(xiàn)如視物昏蒙﹑蛋白尿等腎精虧虛的癥狀。腎與甲亢同樣關(guān)系密切，腎陰虧虛則虛火內(nèi)生，灼液成痰，終致痰瘀壅結(jié)而成本??；腎陰虧虛不能上濟(jì)心火，而出現(xiàn)心悸失眠多汗等。

糖尿病合并甲亢以陰虛為本，因此治療上強(qiáng)調(diào)滋補(bǔ)腎陰為主，兼清虛火。正如《景岳全書(shū)·三消》[23]：“凡治消之法……若由真水不足，則悉屬陰虛，無(wú)論上﹑中﹑下，急宜治腎，必使陰氣漸充，精血漸復(fù)，則病必自愈?！笨蛇x方當(dāng)歸六黃湯，加予墨旱蓮﹑女貞子﹑枸杞等滋補(bǔ)腎陰。研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸六黃湯對(duì)甲亢[24-26]﹑糖尿病及其并發(fā)癥[27-29]均有顯著作用，臨床上還有不少醫(yī)家從腎著手運(yùn)用大補(bǔ)陰丸[30]﹑二冬湯[31]﹑滋水清肝飲加味[32]治療糖尿病合并甲亢均取得了較滿(mǎn)意的療效，能夠有效改善甲狀腺功能及血糖水平，明顯緩解癥狀。若陰虛陽(yáng)亢明顯，可予龜甲﹑鱉甲等滋陰潛陽(yáng)之品調(diào)適之。

從心論治

心為君主之官，五臟運(yùn)行依賴(lài)于心火的溫煦，心腎相交，水火既濟(jì)，若腎精虧虛，不能制約心火而導(dǎo)致心火亢盛；或因肝木火旺，引動(dòng)心火，或因長(zhǎng)期心氣郁結(jié)，郁而化火。不論何種原因引起的心火亢盛，均能灼傷津液，造成五臟陰液的消耗，從而引起或加重糖尿病。心主血脈，血液的生成與運(yùn)行需要心氣的推動(dòng)而濡養(yǎng)全身，若心氣不足，推動(dòng)血脈無(wú)力；或氣虛日久損傷心陽(yáng)，心陽(yáng)溫煦不足；或先天腎陰虧虛致心陰﹑心血不足，心脈失于濡養(yǎng)，而瘀阻脈中?？偟膩?lái)說(shuō)，心的氣血陰陽(yáng)不足和虛衰皆可致瘀，從而導(dǎo)致糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生[33]。瘀血不僅是糖尿病及甲亢發(fā)病過(guò)程中的病理產(chǎn)物，也是病理因素，瘀血阻滯于心脈會(huì)影響氣血運(yùn)行，從而加重痰瘀互結(jié)，瘀阻頸前而成癭腫，按之較硬或有結(jié)節(jié)，腫塊經(jīng)久未消，瘀阻心脈可出現(xiàn)心悸﹑失眠等表現(xiàn)?！夺t(yī)學(xué)入門(mén)》中描述癭瘤：“心陰虛損，證見(jiàn)心悸﹑失眠﹑多汗﹑舌質(zhì)紅”?！昂鼓诵闹骸?，心氣不能攝津則汗液外泄，故可見(jiàn)多汗。

糖尿病﹑甲亢多為慢性病，病程久，多伴隨有焦慮抑郁表現(xiàn)，治療上注意養(yǎng)心陰﹑清心火﹑補(bǔ)心氣﹑安心神，可用天王補(bǔ)心丹加減應(yīng)用，研究證明其在治療糖尿病性心肌病﹑甲狀腺功能亢進(jìn)中取得了滿(mǎn)意療效[34]。若心悸明顯，可加生龍骨﹑生牡蠣﹑磁石﹑遠(yuǎn)志﹑玄參﹑百合鎮(zhèn)心安神。若心火亢盛﹑心陰虧虛者加黃連﹑蓮子心﹑麥冬﹑丹參﹑生地黃等養(yǎng)陰清熱。若瘀血明顯，可用血府逐瘀湯加減，加穿山甲﹑王不留行﹑牡丹皮﹑地龍﹑水蛭等活血化瘀，消癭散結(jié)[35]。

從肺論治

肺為水之上源，肺的宣發(fā)肅降能夠推動(dòng)和調(diào)節(jié)全身水液的輸布和排泄，使精微營(yíng)養(yǎng)周身，使水液下降成為尿的生成之源。肺為嬌臟，通調(diào)水道，喜潤(rùn)而惡燥，若燥熱之邪損傷肺陰，影響其宣發(fā)肅降﹑輸布津液的功能，就會(huì)導(dǎo)致津液代謝障礙而發(fā)為消渴，表現(xiàn)為口干多飲﹑多汗多尿，津液輸布失常，聚而為痰，痰瘀互結(jié)于頸則發(fā)為癭瘤。若肌表衛(wèi)外不固，邪閉腠理或外邪入侵犯肺，化熱生燥耗傷肺陰，肺熱傳于皮毛則皮膚瘙癢。“肺為貯痰之器”，痰飲停滯體內(nèi)，又會(huì)加重氣機(jī)運(yùn)行失調(diào)，津液輸布失常，循環(huán)往復(fù)。此外，肺能助心行血，若肺氣不足，推動(dòng)無(wú)力，則易導(dǎo)致心脈瘀阻，出現(xiàn)心悸﹑胸悶等癥狀[36]。

從肺論治糖尿病合并甲亢者，應(yīng)補(bǔ)虛與瀉實(shí)兼施，以補(bǔ)肺益氣為主，兼活血化瘀，藥用人參﹑黨參﹑黃芪﹑五味子﹑丹參﹑川芎等。若納呆便溏﹑頭身困重等濕邪明顯時(shí)，在健脾利濕的基礎(chǔ)上可加予宣肺利氣之品。若肺陰不足，口渴多飲明顯，可加強(qiáng)補(bǔ)陰清熱，如沙參﹑麥冬﹑玉竹等。陳如泉教授[37]從肺論治甲狀腺病時(shí)，主張用蘇葉﹑荊芥﹑防風(fēng)等宣散肺氣治療甲狀腺腫大，以麻黃﹑蘇葉等宣肺行水治療甲狀腺相關(guān)眼病眼瞼浮腫；胡恒昶[38]等認(rèn)為治療癭氣時(shí)要考慮肺胃功能的改變，及時(shí)調(diào)理肺胃，而治療糖尿病性皮膚瘙癢癥時(shí)認(rèn)為其總屬于皮毛病變范疇，故也可通過(guò)調(diào)理肺臟以治之[39]。

結(jié) 語(yǔ)

總的來(lái)說(shuō)，糖尿病合并甲亢總體以虛為本，以實(shí)為標(biāo)，其發(fā)病與進(jìn)展并非單一因素所致，與肺的宣降﹑脾的運(yùn)化﹑腎的濡養(yǎng)和氣化﹑肝的疏泄﹑心的溫煦功能密切相關(guān)，并受先天稟賦﹑情緒﹑飲食等因素的影響。治療上應(yīng)注重五臟的生理特性，從五臟陰陽(yáng)﹑氣血盛衰入手，詳審臟腑虛實(shí)，不僅應(yīng)重視顧護(hù)脾腎，也應(yīng)時(shí)時(shí)不忘調(diào)理心肝肺，臨證用藥從整體出發(fā)，辨證論治，并據(jù)癥靈活加減。