從絡(luò)病理論論治小兒咳嗽變異性哮喘

陳夢(mèng)夢(mèng)，郝瑞芳

1 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 天津 300000

2 國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津 300000

兒童咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）是以慢性咳嗽為唯一或主要臨床表現(xiàn)的一種特殊類型的哮喘，不伴有明顯的喘息﹑胸悶﹑呼吸困難。指南建議[1]，一旦明確診斷CVA，則按哮喘長(zhǎng)期規(guī)范治療，選擇吸入糖皮質(zhì)激素或口服白三烯受體拮抗劑或兩者聯(lián)合治療，療程至少8周。西醫(yī)治療能夠降低氣道高反應(yīng)，改善氣道炎癥，但其存在以下缺點(diǎn)：①長(zhǎng)期使用毒副反應(yīng)較多﹑易產(chǎn)生耐藥；②針對(duì)此病易復(fù)發(fā)，極易發(fā)展為支氣管哮喘的疾病特點(diǎn)，沒(méi)有相應(yīng)的治療方案③ICS治療的有效維持時(shí)間和適宜劑量尚不明確。在臨床實(shí)踐中，不少家長(zhǎng)談“激素”色變，擔(dān)心激素對(duì)患兒生長(zhǎng)發(fā)育造成不利影響，不能遵醫(yī)囑長(zhǎng)期用藥，依從性較差，且年齡較小的患兒不能正確掌握吸入方法，影響藥物肺沉積，停留在口咽部，不僅不能有效緩解氣道炎癥，反而增加患口腔念珠菌病和發(fā)音困難的風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)中醫(yī)學(xué)者在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中不斷探索其病因病機(jī)及治療方法，在CVA領(lǐng)域充分發(fā)揮中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)，形成了獨(dú)具特色的理論與臨床體系，療效顯著。CVA屬小兒咳嗽范疇，因其纏綿反復(fù)的特點(diǎn)，王烈教授[2]認(rèn)為此病類似百日咳樣的頑固性咳嗽，是哮喘發(fā)作的特殊類型，將此種咳嗽命名為“哮咳”，晁恩祥教授[3]認(rèn)為此病以咳為主，特點(diǎn)似以風(fēng)為本，將其稱為“風(fēng)咳”。郝主任以為此病多由風(fēng)邪引動(dòng)而發(fā)病，其似哮而非哮，“風(fēng)咳”之名更能概之。絡(luò)病學(xué)說(shuō)是中醫(yī)學(xué)術(shù)體系獨(dú)特的組成部分，有其特有的“絡(luò)病證治”體系，近年來(lái)臨床運(yùn)用絡(luò)病理論指導(dǎo)治療內(nèi)傷疑難重癥收效斐然，從絡(luò)病理論分析小兒CVA病因病機(jī)和治則治法，以期為臨床診治小兒CVA提供新思路。

絡(luò)病理論基本內(nèi)涵

絡(luò)病不是一個(gè)獨(dú)立的病種，而是廣泛存在于內(nèi)傷疑難雜病及外感重癥中的病機(jī)狀態(tài)，其肇始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，奠定了絡(luò)脈的理論基礎(chǔ)；奠基于《傷寒雜病論》，首開蟲類藥通絡(luò)﹑辛溫通絡(luò)之先河；至清代名醫(yī)葉天士提出“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”，并且發(fā)展了絡(luò)病的病機(jī)治法，使絡(luò)病學(xué)的發(fā)展得到了重大突破與發(fā)展，上個(gè)世紀(jì)九十年代在王永炎﹑吳以嶺等院士的推動(dòng)下，運(yùn)用絡(luò)病學(xué)說(shuō)治療心腦血管疾病成效斐然，引起了學(xué)術(shù)界對(duì)絡(luò)病學(xué)的重視。新時(shí)代賦予了絡(luò)病理論新的內(nèi)涵，吳以嶺院士提出了“三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”[4-5]，即絡(luò)脈是從經(jīng)脈支橫別出﹑逐級(jí)細(xì)分﹑遍布人體上下內(nèi)外﹑溝通聯(lián)絡(luò)臟腑百骸的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，形成外（體表浮絡(luò)﹑陽(yáng)絡(luò)）—中（肌肉之間-經(jīng)脈）—內(nèi)（臟腑之絡(luò)﹑陰絡(luò)）的空間分布規(guī)律，按一定的時(shí)速和常度敷布滲灌氣血，維持人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)。這反映了沉疴痼疾發(fā)展的一般規(guī)律——“其初在經(jīng)在氣，其久入絡(luò)入血”，由功能性疾病發(fā)展為器質(zhì)性疾病以致遷延不愈。后代醫(yī)家依照前人對(duì)絡(luò)病的論述總結(jié)絡(luò)病基本內(nèi)容如下，絡(luò)病基本病機(jī)特點(diǎn)：易入難出，易滯易瘀，易積成形。病機(jī)變化：絡(luò)氣郁滯﹑絡(luò)脈瘀阻﹑絡(luò)脈絀急﹑絡(luò)脈瘀塞﹑絡(luò)息成積﹑絡(luò)虛不榮﹑絡(luò)脈損傷[5]。

絡(luò)脈分別絡(luò)-孫絡(luò)-浮絡(luò)，其支橫別出，逐級(jí)細(xì)分的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與現(xiàn)代解剖學(xué)對(duì)肺臟支氣管樹的認(rèn)識(shí)即氣管-支氣管-終末支氣管結(jié)構(gòu)及毛細(xì)血管網(wǎng)不謀而合。肺絡(luò)分為以主行氣﹑實(shí)現(xiàn)肺氣化功能之“氣絡(luò)”與主行血﹑實(shí)現(xiàn)津血互換功能之“血絡(luò)”，二者共同完成主氣﹑司呼吸，主宣發(fā)肅降，朝百脈﹑主治節(jié)，輔心行血于周身，通調(diào)水道等生理功能。與之相應(yīng)，西醫(yī)認(rèn)為，肺通過(guò)各級(jí)氣道運(yùn)輸氧氣及二氧化碳，實(shí)現(xiàn)通氣換氣，與心相連通過(guò)毛細(xì)血管的吻合共同完成血液肺循環(huán)和體循環(huán)供給自身營(yíng)養(yǎng)需要[6]。

基于絡(luò)病理論探析小兒CVA的病因病機(jī)

CVA患兒臨床表現(xiàn)為由冷空氣﹑大笑﹑大聲說(shuō)話﹑特殊氣味及接觸過(guò)敏原所誘發(fā)的劇烈陣發(fā)性干咳，據(jù)其病程冗長(zhǎng)，遷延難愈，易于復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，認(rèn)為其發(fā)病符合葉天士“久病入絡(luò)”之“易入難出，易滯易瘀，易積成形”的絡(luò)病病機(jī)特點(diǎn)。CVA主要病理特點(diǎn)是以嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主的氣道慢性非特異性炎癥，造成氣道重構(gòu)，導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性。研究表明CVA是支氣管哮喘的早期階段，CVA失治誤治，反復(fù)發(fā)作，氣道平滑肌不斷損壞﹑增殖，小氣道進(jìn)一步損傷，最大氣道反應(yīng)性和氣道高反應(yīng)性增加，產(chǎn)生可逆性氣流受限，發(fā)展為哮喘。從絡(luò)病理論分析小兒CVA的病機(jī)存在以下階段性變化：風(fēng)邪初中人體，肺絡(luò)氣機(jī)不利，宣發(fā)肅降功能失常，肺絡(luò)絀急；祛邪不利，邪氣留而不去，變生他邪，潛伏于肺體，遇誘因引動(dòng)，氣道攣急，痰氣搏結(jié)，氣道壅滯，肺絡(luò)郁滯；肺失通調(diào)，氣血津液運(yùn)行不利，津凝為痰，血滯為瘀，肺絡(luò)瘀阻；遷延日久，痰瘀凝結(jié)，絡(luò)息成積，形成由無(wú)形到有形，由功能性病變到器質(zhì)性病變的沉疴痼疾。

究其病因，首先在于風(fēng)邪，“風(fēng)者，進(jìn)病之首也”，小兒發(fā)病首先在于感受外風(fēng)，尤其是 “四時(shí)不正之風(fēng)”，客于肺絡(luò)，肺失宣肅，使人卒然發(fā)病，表現(xiàn)為突然發(fā)作的咳嗽，呈陣發(fā)性。外界致敏源也當(dāng)屬于外風(fēng)范疇。“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人”，內(nèi)風(fēng)之形成與小兒肺脾腎常不足及特稟體質(zhì)相關(guān)，這里的不足并非指肺脾腎三臟出現(xiàn)氣血陰陽(yáng)虛損之癥，而是相對(duì)不足。肺臟嬌嫩，則衛(wèi)外不固，易感外風(fēng)，脾常不足，則母不生子，賊風(fēng)可襲，腎常虛，則攝納無(wú)權(quán)，風(fēng)邪易著，以上小兒的生理特點(diǎn)，致外風(fēng)留而不去，易入難出，深伏肺絡(luò)，終成夙根，故CVA發(fā)病之初多為外感風(fēng)邪，引動(dòng)在內(nèi)之伏風(fēng)，內(nèi)外相合，發(fā)為咳嗽?！鹅`樞》有言“賊風(fēng)邪氣之傷人也，令人病焉，今有其不離屏蔽，不出室穴之中，卒然病者，非不離賊風(fēng)邪氣，其故何也？”“此亦有故邪留而未發(fā)…其所從來(lái)者微，視之不見，聽而不聞，故似鬼神”。在臨床中，家屬常訴患兒未曾外出，食飲有節(jié)，而卒然發(fā)病，正與文中賊風(fēng)邪氣傷人，“視之不見，聽而不聞”的特點(diǎn)相符。

“怪病多由痰作祟”，此病臨床雖多見干咳無(wú)痰或少痰，但痰是其發(fā)病的重要原因之一，痰分有形之痰與無(wú)形之痰，吾師以為有形之痰易消，無(wú)形之痰難祛，此痼疾難愈之關(guān)鍵在于內(nèi)有膠固之頑痰（無(wú)形之痰），此痰之形成，一則在于風(fēng)盛攣急，氣機(jī)不利，氣滯痰成，二則在于肺脾氣虛，津液輸布不利，聚而成痰。肺為儲(chǔ)痰之器，風(fēng)痰交阻，氣道攣急，久咳不已。

葉天士在《臨證指南醫(yī)案》指出：“久發(fā)﹑頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)，絡(luò)乃聚血之所，久病必瘀閉?！薄按蠓步?jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀，初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)?！奔膊∈е握`治，纏綿不愈，絡(luò)氣郁滯，肺絡(luò)氣化功能失常，氣血津液輸布障礙，津凝為痰，血滯為瘀。吾師以為此瘀實(shí)為“暗瘀[7]”，即存在可引起血瘀證的病因病機(jī)，卻無(wú)特征性“癥”可辨，臨床發(fā)現(xiàn)，大部分患兒無(wú)舌暗有瘀斑瘀點(diǎn)，脈弦澀等瘀證典型臨床表現(xiàn)的，但其咳嗽以夜間﹑凌晨明顯及部分患兒存在雙側(cè)下眼瞼著色“變應(yīng)性黑眼圈”（下眼瞼腫脹導(dǎo)致靜脈回流障礙而出現(xiàn)的下瞼暗影）可為瘀證之佐證。肺絡(luò)瘀阻，終致CVA小兒遷延難愈，易于復(fù)發(fā)，且易發(fā)展為哮喘。

綜上所述，吾師以為CVA主要病理因素為“伏風(fēng)”“頑痰”“暗瘀”，病機(jī)關(guān)鍵為風(fēng)痰瘀阻，肺絡(luò)瘀滯。

從絡(luò)病角度探析小兒CVA的治療

絡(luò)脈是氣血運(yùn)行的通路，絡(luò)病的各種病機(jī)變化，其病理實(shí)質(zhì)均為“不通”，因此，絡(luò)病治療的根本目的在于保持絡(luò)脈通暢，并由此提出了“絡(luò)以通為用”的治療原則，根據(jù)絡(luò)病成因外感六淫﹑內(nèi)傷七情﹑跌撲金刃傷絡(luò)的不同，有理氣﹑益氣﹑祛風(fēng)﹑化痰等審因論治的絡(luò)病治療方法，稱為祛因通絡(luò)。從張仲景及葉天士的通絡(luò)治療經(jīng)驗(yàn)中總結(jié)出來(lái)的，對(duì)絡(luò)脈具有直接疏通作用，使絡(luò)病治療臨床療效更為明顯，具有絡(luò)病特色的藥物，稱為直接通絡(luò)藥，包括辛味通絡(luò)﹑蟲類通絡(luò)﹑藤類通絡(luò)及絡(luò)虛通補(bǔ)類藥物。

角藥是以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，在辨證論治的基礎(chǔ)上，根據(jù)中藥基礎(chǔ)特性，合理運(yùn)用四氣五味﹑性味歸經(jīng)等配伍原則，將三味中藥合理組合在一起，構(gòu)成三足鼎立之勢(shì)，以達(dá)協(xié)同增效之功的藥物配伍[8]。郝主任臨床中尤其重視藥物的配伍應(yīng)用，綜合考慮疾病病因﹑病機(jī)﹑病程階段，針對(duì)上述小兒CVA之病因病機(jī)，以“通絡(luò)”為原則，予以祛風(fēng)化痰活血，理氣止咳綜合施治，以求抽絲剝繭，桴聲桿影，現(xiàn)將其常用藥及角藥藥對(duì)介紹如下。

祛風(fēng)通絡(luò)：“絡(luò)以辛為泄”“因于風(fēng)者，辛平主之……”深伏肺絡(luò)之風(fēng)邪，非氣味輕薄之風(fēng)藥不可達(dá)，祛風(fēng)藥多為辛香之品，辛味通絡(luò)，引經(jīng)報(bào)使，具有祛除外風(fēng)﹑平熄內(nèi)風(fēng)﹑搜剔伏風(fēng)之功，臨床治療CVA常選用麻黃﹑荊芥﹑防風(fēng)﹑辛夷﹑紫蘇葉等藥。麻黃“輕清上浮，專疏肺郁”，主入肺經(jīng)，善于宣肺氣，且臨床發(fā)現(xiàn)其可通鼻竅，本品含麻黃堿，能興奮β受體，使平滑肌松弛，達(dá)到解痙止咳之功。麻黃﹑杏仁﹑炙甘草，此三藥具有宣肺平喘，降氣止咳之功，為治咳嗽的常用藥。防風(fēng)[9]為“治風(fēng)之通用藥”，既可祛外風(fēng)又可祛在內(nèi)之伏風(fēng)，且能止癢，現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明其有抗炎﹑抗過(guò)敏﹑調(diào)節(jié)免疫等作用。防風(fēng)﹑烏梅﹑白芍，此藥對(duì)疏風(fēng)通絡(luò)，斂肺止咳，且有抗過(guò)敏之效，對(duì)于CVA合并有鼻炎﹑咽炎，臨床有鼻癢﹑清咽等癥常用之。辛夷能散風(fēng)寒，通鼻竅，具有抑制氣道慢性炎癥，降低氣道阻力及改善第一秒呼吸容積（FEV1）的作用，是改善氣道慢性炎癥的有效藥物[10]。過(guò)敏是全身性的，絕不會(huì)只存在下呼吸道的慢性非特異性炎癥，臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)CVA患兒常并發(fā)變應(yīng)性鼻炎﹑咽炎﹑結(jié)膜炎﹑皮炎等等變態(tài)反應(yīng)性疾病，以上諸藥均既能疏解外風(fēng)，且通過(guò)抗炎﹑抗過(guò)敏作用祛除內(nèi)風(fēng)，尤其針對(duì)特稟質(zhì)患兒，從而達(dá)到多靶點(diǎn)治療[11-12]。

理氣化痰通絡(luò)：理氣與化痰密不可分，痰隨氣升，氣因痰阻，氣順則痰消，痰化則氣行。痰飲作祟，則肺絡(luò)壅滯，肺氣宣降失常，痰飲內(nèi)生。蠲除痰飲，則肺之氣機(jī)通暢，“氣順則一身之津液亦隨氣而行”。臨床治療除了有形痰飲的消除，更應(yīng)著眼祛除窠伏肺絡(luò)之頑痰，減少疾病復(fù)發(fā)。臨床常選用陳皮﹑半夏﹑枳殼﹑桔梗﹑杏仁﹑浙貝母旋覆花之屬。陳皮[13]理氣健脾，燥濕化痰，研究表明其揮發(fā)油，有松弛支氣管平滑肌之效，起到平喘﹑鎮(zhèn)咳之功，此外，本品也有抗過(guò)敏的作用?！侗静輩R言》曰：“旋覆花，消痰逐水，利下行氣之藥也。”，其能下肺氣，消痰結(jié)，緩解支氣管痙攣，臨床常配伍代赭石同用，用治夜間咳甚干嘔之證[14]。款冬花﹑桑白皮﹑陳皮，祛痰通絡(luò)，用治咳嗽痰多之癥。百部﹑紫菀﹑枇杷葉，三藥均能止咳，適用于干咳無(wú)痰或少痰者。玄參﹑瓜蔞﹑煅牡蠣，化痰散結(jié)，伴有鼻塞﹑夜間鼾聲及呼吸聲重者可用。

蟲類通絡(luò)：蟲類藥是治療絡(luò)病的特色用藥，葉氏認(rèn)為“久則血傷入絡(luò)，輒仗蠕動(dòng)之物松透病根”?！帮w者升，走者降，靈運(yùn)迅速”，功專“追拔沉混氣血之邪”，“搜剔絡(luò)中混處之邪”。蟲類藥既可祛風(fēng)﹑解痙﹑又可祛痰﹑逐瘀，似專為CVA風(fēng)痰瘀互結(jié)，肺絡(luò)瘀滯之病機(jī)而設(shè)，然由于蟲類藥多為有毒之品，臨床應(yīng)用尤需謹(jǐn)慎，尤其在兒科臨床治療咳嗽少用全蝎﹑蜈蚣之類，而以地龍﹑僵蠶﹑蟬蛻多用。蟲類藥為異體蛋白，一般用量在10g以內(nèi)，在臨床中甚少見到過(guò)敏者，也可酌加徐長(zhǎng)卿﹑白鮮皮等同用以預(yù)防過(guò)敏[15]。上述蟲類藥均有搜風(fēng)通絡(luò)之效，臨床使用需體會(huì)其寒熱之異。僵蠶，辛﹑平，息風(fēng)止痙，化痰散結(jié)，抑制血小板趨化聚集，延緩血管重塑，改善氣道重構(gòu)[16]。蟬蛻，辛﹑寒，疏散風(fēng)熱，息風(fēng)止痙，能抗過(guò)敏，解除支氣管痙攣，有實(shí)驗(yàn)證明蟬蛻提取物通過(guò)抑制IL—5﹑IL—2的釋放，能夠減慢支氣管上皮損傷及基底膜增厚等病理改變進(jìn)程，減輕氣道慢性炎癥，降低氣道高反應(yīng)性[17]。地龍，咸﹑寒，清熱定驚，通絡(luò)，平喘，具有抑制嗜酸性粒細(xì)胞活化與增殖﹑抗組胺﹑修復(fù)破損氣道黏膜上皮﹑活化纖溶酶和降解纖維蛋白原的作用，從而扭轉(zhuǎn)氣道重構(gòu)的上皮下纖維化[18]。現(xiàn)代藥理研究為蟲類藥延緩CVA進(jìn)展，提供了強(qiáng)有力的證據(jù)支持。

藤類通絡(luò)：《本草便讀》有言“凡藤類之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)”，取象比類是中醫(yī)學(xué)獨(dú)具特色的思維方法，在中藥臨床使用中也非常多見，藤類枝蔓纏繞，運(yùn)輸營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，猶如肺絡(luò)，輸送氣血。常用藥物：雷公藤﹑忍冬藤﹑鉤藤﹑雞血藤等。鉤藤，《本草新編》中載有：“鉤藤去風(fēng)甚速，有風(fēng)癥者必宜用之”，能息風(fēng)定驚，研究發(fā)現(xiàn)其有平喘﹑調(diào)節(jié)平滑肌之效，其提取物異鉤藤堿，能抑制血管緊張素Ⅱ誘導(dǎo)的血管平滑肌細(xì)胞增殖，可用于治療夜間陣發(fā)性咳嗽[19]。橘絡(luò)，雖非藤類藥，但其功能行氣通絡(luò)，理氣化痰，橘之絲絡(luò)，猶如肺之絡(luò)脈，以形治形，臨床多用于治療經(jīng)絡(luò)氣滯﹑久咳胸痛﹑痰中帶血，如小兒頓咳﹑久咳[14]。

活血化瘀通絡(luò)：“伏風(fēng)”“頑痰”“暗瘀”結(jié)于肺絡(luò)是此病遷延難愈的病機(jī)關(guān)鍵，尤以暗瘀難祛，且易生禍端。小兒CVA尚無(wú)瘀證可辨，但在小兒CVA治療中及早體察到血瘀之病機(jī)，以理推證，審因論治，早期應(yīng)用活血化瘀之品，先證而治，及時(shí)改善肺部循環(huán)，改善氣道炎癥，能夠起到較好的止咳作用并防止疾病遷延和轉(zhuǎn)化。常用藥物：桃仁﹑川芎﹑紅花﹑丹參﹑赤芍等。桃仁，活血化瘀﹑止咳平喘，抑制血小板聚集，有良好的抗炎﹑抗過(guò)敏作用。川芎，活血行氣，祛風(fēng)止痛，為“血中氣藥”，可抑制平滑肌細(xì)胞增殖[20]。《本草正義》“當(dāng)歸，其氣輕而味辛，故又能行血，補(bǔ)中有動(dòng)，行中有補(bǔ)，誠(chéng)血中之氣藥?！睋]發(fā)油具有松弛支氣管平滑肌的作用[21]。上述活血化瘀藥大多通過(guò)抑制血小板凝聚達(dá)到“活血”效果，且寓“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意。

小 結(jié)

近年來(lái)，哮喘發(fā)病率及嚴(yán)重性有明顯增高趨勢(shì)，現(xiàn)普遍認(rèn)為CVA是哮喘的早期階段，約30%～35.7%的CVA患者將在5年內(nèi)演變成為典型哮喘[22]，這使得CVA的防治成為熱點(diǎn)問(wèn)題，然而，CVA具體發(fā)病機(jī)制尚不明確，西醫(yī)治療存在一定局限性。絡(luò)病理論在防治慢性疾病方面有著獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，本文從絡(luò)病角度探析小兒咳嗽變異性哮喘的病因病機(jī)及治療方法，以期發(fā)揮中醫(yī)藥“未病先防，防治結(jié)合”的優(yōu)勢(shì)作用，減輕CVA患兒氣道炎癥，降低氣道高反應(yīng)性，恢復(fù)肺氣宣發(fā)肅降，為CVA個(gè)體化預(yù)防和治療提供新思路。