從脾論治透析相關(guān)營養(yǎng)不良探析*

姜純純，俞曼殊，朱羿霖，江燕，盛梅笑

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇南京 210029

透析相關(guān)營養(yǎng)不良又稱為蛋白質(zhì)-能量消耗（protein-energy wasting，PEW），國際腎臟營養(yǎng)代謝學(xué)會（ISRNM）將其定義為蛋白質(zhì)質(zhì)量和能量儲備損失的一種營養(yǎng)狀態(tài)[1]。長期透析引起的分解代謝﹑氨基酸丟失﹑營養(yǎng)素?cái)z入不足﹑酸中毒和炎癥增加透析患者營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)[2]。最新研究顯示，全球透析患者PEW患病率達(dá)28%～54%[3]。透析患者營養(yǎng)不良的發(fā)生對患者的生存質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響，顯著增加住院率和死亡率，值得臨床高度關(guān)注[4]。目前西醫(yī)尚缺乏經(jīng)濟(jì)﹑有效可行的治療方法[5]，中醫(yī)藥以其多靶點(diǎn)﹑擅長整體調(diào)攝臟腑功能的治療優(yōu)勢，在慢性疾病營養(yǎng)與康復(fù)治療中發(fā)揮著重要的作用[6]。透析相關(guān)營養(yǎng)不良其本在腎，關(guān)鍵在脾。脾為后天之本，氣血生化之源，作為中土之臟，能安和五臟，維持臟腑氣機(jī)平衡。筆者通過整理近年來透析相關(guān)營養(yǎng)不良的文獻(xiàn)報(bào)道，試從脾探討其病因病機(jī)和治法。

從脾的生理特性認(rèn)識透析相關(guān)營養(yǎng)不良

根據(jù)透析相關(guān)營養(yǎng)不良主要的臨床表現(xiàn)，如納差﹑惡心﹑疲乏﹑低體質(zhì)量﹑肌萎縮等[7]，可歸屬中醫(yī)學(xué)“虛勞”“痿證”“溺毒”等范疇。其基本病機(jī)為脾腎虧虛﹑氣血不足﹑濕毒瘀阻。脾氣虛弱，失于運(yùn)化，則氣血乏源?！捌⑻搫t土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行”，脾腎虧虛，聚濕生濁，久之濁毒壅滯氣血而成瘀。

1 脾主運(yùn)化

1.1 運(yùn)化水谷，充養(yǎng)肌肉 《類經(jīng)·藏象類》云：“脾主運(yùn)化，胃司受納，通主水谷”，脾胃為水谷之海，主運(yùn)化水谷，生成氣血津液等精微物質(zhì)。又《素問·玉機(jī)真臟論》曰：“脾為孤臟，中央土以灌四傍”，所以脾能布散水谷之精，充養(yǎng)四肢肌肉。透析相關(guān)營養(yǎng)不良表現(xiàn)出的肌無力﹑肌萎縮﹑體質(zhì)量指數(shù)下降，與中醫(yī)學(xué)“脾主四肢肌肉”相合。脾在體合肉，主四肢運(yùn)動，脾失健運(yùn)，氣血化生不足，則筋脈弛緩，肌肉瘦削，萎軟無力，如《素問·太陰陽明論》所云：“脾病而四肢不用”。近年來，透析患者肌減少癥倍受關(guān)注，是指進(jìn)行性﹑廣泛性的全身肌量減少，伴肌肉強(qiáng)度下降或生理機(jī)能減退的一組臨床綜合癥，其發(fā)病率達(dá)38%，易導(dǎo)致肌肉損失﹑虛弱﹑低體能甚至殘疾[8]。據(jù)報(bào)道，肌少癥主要發(fā)生在終末期腎病血液透析患者中，這與血透患者低能量攝入和蛋白質(zhì)分解加速密切相關(guān)，是透析中伴發(fā)的一種重要的營養(yǎng)障礙狀態(tài)[9]。從中醫(yī)角度認(rèn)識，脾虛不運(yùn)，肌肉失充是其病機(jī)關(guān)鍵。

1.2 運(yùn)化水濕，排泄?jié)岫?《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五精并行”。脾居中焦，為水液吸收和轉(zhuǎn)輸之樞紐，在人體水液代謝的調(diào)節(jié)中起關(guān)鍵作用?！爸T濕腫滿，皆屬于脾”，透析患者常表現(xiàn)出水腫﹑納差﹑惡心﹑舌苔膩等癥狀，這與脾運(yùn)化水濕的功能失常息息相關(guān)。脾運(yùn)失常，不能與肺腎共同通調(diào)水道，致津液輸布障礙，濕聚為水，發(fā)為水腫，水積成飲，飲凝成痰，痰盛生濁，久郁化熱，毒寓于熱，終致濁毒內(nèi)蘊(yùn)。尿毒癥患者體內(nèi)蓄積過多的代謝毒素，不能隨透析完全清除，是濁毒逗留不祛的重要因素。研究發(fā)現(xiàn)，透析患者體內(nèi)代謝毒素及細(xì)胞因子清除能力下降，于循環(huán)中堆積并激發(fā)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致骨骼肌蛋白質(zhì)降解﹑蛋白質(zhì)合成被抑制，并損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，形成營養(yǎng)不良-微炎癥-動脈粥樣硬化綜合征[10-11]。從中醫(yī)角度認(rèn)識，濁毒內(nèi)蘊(yùn)是主要病機(jī)環(huán)節(jié)。

2 脾主升清

脾之升清，可拆分為“升”“清”兩個(gè)方面理解。升，是就氣機(jī)的運(yùn)動而言，《醫(yī)學(xué)綱要》言：“升降之樞紐，全在脾土之運(yùn)用”，脾胃為氣機(jī)斡旋之樞紐，“脾宜升則健，胃宜降則和”，若脾虛致氣機(jī)升降失常，“清氣在下則生飧泄，濁氣在上則生?脹”，出現(xiàn)腹瀉﹑便秘﹑腹脹﹑嘔吐等一系列胃腸道癥狀，而這些臨床表現(xiàn)存在于超過80%的透析患者中，嚴(yán)重程度以中度及以上為主[12]。國外文獻(xiàn)報(bào)道，透析患者長期持續(xù)的胃腸道癥狀和營養(yǎng)狀況存在明顯相關(guān)性，胃腸道微生物穩(wěn)態(tài)失衡，引起氧化應(yīng)激及級聯(lián)炎癥，導(dǎo)致營養(yǎng)吸收和合成障礙[13]。清，即清陽，是飲食所化生的水谷精微?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五藏”，在脾氣主升的基礎(chǔ)上，清陽之氣由中焦向上輸送至心肺﹑頭面，若脾虛清陽不升，無以榮養(yǎng)頭目官竅，則出現(xiàn)面色萎黃﹑頭暈?zāi)垦）p疲乏等透析相關(guān)營養(yǎng)不良的表現(xiàn)。

3 脾藏意主思慮

“脾藏意”，“脾在志為思”，說明脾與情志關(guān)系密切?！鹅`樞·本神》曰：“脾愁憂而不解則傷意，意傷則悗亂”，憂思過度，脾氣郁結(jié)，致木郁土壅，脾虛失運(yùn)。透析患者精神負(fù)擔(dān)重，包括對疾病的擔(dān)憂以及經(jīng)濟(jì)壓力，常出現(xiàn)抑郁﹑焦慮﹑煩躁等情緒障礙。而研究發(fā)現(xiàn)，焦慮﹑抑郁的心理狀態(tài)是透析營養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素，且呈明顯正相關(guān)，體現(xiàn)在血清白蛋白﹑血紅蛋白數(shù)值的顯著降低[14]。這是由于情志問題可引起腦-腸軸活動異常，神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)功能降低，攝入減少﹑進(jìn)食障礙，造成營養(yǎng)物質(zhì)的缺乏，導(dǎo)致透析相關(guān)營養(yǎng)不良的發(fā)生[15]。如李梴《醫(yī)學(xué)入門》所載：“脾勞意外過思，則脹滿少食，極則吐瀉肉削，四肢倦怠，關(guān)節(jié)肩背強(qiáng)痛”；宋代陳無擇《三因極一病證方論》亦指出：“思傷脾者，氣留不行，積聚在中脘，不得飲食，腹脹滿，四肢怠惰”。不良情緒還會導(dǎo)致患者抵觸治療，使?fàn)I養(yǎng)治療效果不佳。此外，脾和肝生理上互相調(diào)和，病理上相互影響。肝失疏泄，情志不暢，又會反過來導(dǎo)致脾虛不健，營養(yǎng)吸收不佳。

從脾論治透析相關(guān)營養(yǎng)不良

透析相關(guān)營養(yǎng)不良的治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用優(yōu)化蛋白飲食方案，補(bǔ)充酮酸，補(bǔ)充肉堿，提高透析充分性，補(bǔ)充營養(yǎng)素等對癥處理，其療效有限。中醫(yī)提倡整體觀和辨證論治，“脾為五臟之本”，脾胃衰而五臟病。從脾論治透析營養(yǎng)不良，兼顧相關(guān)臟腑及氣血陰陽，從整體上調(diào)整機(jī)體內(nèi)環(huán)境，不僅能改善臨床癥狀，更能從根本上提升臟腑機(jī)能。從脾論治，亦應(yīng)視何種疾病病證所致透析引起營養(yǎng)不良而治，其中以脾腎不足﹑氣血虧乏﹑濕毒瘀阻為主，因此，治當(dāng)從以下幾個(gè)方面。

1 甘緩調(diào)脾，益氣養(yǎng)血

脾為氣血生化之源，氣為血之帥，血隨氣而行。國醫(yī)大師鄒燕勤強(qiáng)調(diào)，治療慢性腎臟病，應(yīng)注重補(bǔ)養(yǎng)脾氣，使精血化源充足﹑益陰溫陽[16]。孟河醫(yī)派大家費(fèi)伯雄著《醫(yī)醇賸義》云：“不足者補(bǔ)之以復(fù)其正，有余者去之以歸于平，是即和法也，緩治也”，即和法緩治，不偏不倚[17]。因此，調(diào)脾用藥當(dāng)甘淡平補(bǔ)，緩和醇正，避免滋膩壅滯。臨床上常使用生黃芪﹑潞黨參﹑太子參﹑麩炒白術(shù)﹑白扁豆﹑炒麥芽﹑雞內(nèi)金等藥性平和，清補(bǔ)甘緩之品以補(bǔ)脾益氣，并酌情加入陳皮﹑枳殼﹑香櫞﹑佛手﹑木香等行氣健脾藥，使補(bǔ)而不滯。通過調(diào)理脾胃使氣血充沛，脾氣升清陽以上榮頭面，氣行載血運(yùn)以供養(yǎng)四肢肌肉。安海文[18]觀察黃芪當(dāng)歸湯對維持性血液透析患者營養(yǎng)不良的療效，結(jié)果顯示該方能有效改善血清白蛋白﹑血紅蛋白等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，升高體質(zhì)量指數(shù)﹑肱三頭肌皮褶厚度等測量指標(biāo)，降低SGA主觀營養(yǎng)評分中營養(yǎng)不良比例。鄧聰?shù)萚19]通過動物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，腎衰養(yǎng)真膠囊（組方：人參﹑黃芪﹑白術(shù)﹑當(dāng)歸﹑丹參等）通過下調(diào) Cleaved Caspase-3和Bax蛋白表達(dá)﹑上調(diào) Bcl-2蛋白表達(dá)，降低慢性腎衰竭肌肉蛋白分解率，抑制骨骼肌細(xì)胞凋亡，改善營養(yǎng)不良。

2 運(yùn)脾化濕，疏滯泄?jié)?/h3>

透析患者脾失運(yùn)化，體內(nèi)水毒積聚，加之脾胃升降失常，濁毒上泛，出現(xiàn)惡心嘔吐﹑納呆﹑腹脹等癥狀，使蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙，發(fā)生營養(yǎng)不良。因此，化濕泄?jié)岍p促進(jìn)水濕濁毒排泄顯得尤為重要。“脾健貴在運(yùn)”，又因“濕為陰邪，非溫不解”，所以溫﹑運(yùn)兩法應(yīng)兼而求之。臨床上首選蒼術(shù)運(yùn)脾燥濕，清代名醫(yī)黃元御曰：“白術(shù)守而不走，蒼術(shù)走而不守，故白術(shù)善補(bǔ)，蒼術(shù)善行。其消食納谷﹑止嘔治泄亦同白術(shù)。而泄水開郁，蒼術(shù)獨(dú)長”，蒼術(shù)與厚樸配伍，中陽得振，諸濕困腫得解。若濕邪上壅，食少納呆，加廣藿香﹑佩蘭﹑砂仁等芳香化濕，醒脾開胃；若濕濁中阻，胃腸蠕動減慢，宿便內(nèi)結(jié)，當(dāng)選半夏﹑熟大黃和胃降濁；若濕邪久郁，蘊(yùn)熱成毒，則以六月雪﹑積雪草解毒利濕。張建等[20]對腹膜透析患者應(yīng)用加味參苓白術(shù)散治療，結(jié)果惡心嘔吐﹑脘腹脹滿﹑肢體困重等癥狀積分較治療前降低，超敏C反應(yīng)蛋白水平顯著降低，提示健脾化濕法能夠調(diào)整胃腸道功能，改善患者微炎癥狀態(tài)和營養(yǎng)狀況。

3 補(bǔ)脾益腎，佐以疏肝

李中梓提出：“人有先后兩天，補(bǔ)腎補(bǔ)脾法當(dāng)并行”。腎病久治不愈，腎氣衰憊，難以生精化髓，致腰酸乏力﹑骨節(jié)羸弱﹑骨痛等骨營養(yǎng)不良表現(xiàn)。補(bǔ)益培本莫重于脾腎，脾腎同補(bǔ)，補(bǔ)脾助氣血生化之源，強(qiáng)后天以養(yǎng)先天；益腎以顧護(hù)正氣，提高機(jī)體的耐受性，增加透析的充分性，從而降低透析相關(guān)營養(yǎng)不良發(fā)生率。臨床上常選用鹽杜仲﹑菟絲子﹑桑寄生﹑川續(xù)斷﹑懷牛膝平補(bǔ)腎氣，生地黃﹑山萸肉﹑枸杞子﹑酒女貞子平補(bǔ)腎陰，較少使用溫補(bǔ)腎陽藥，防溫燥太過耗傷陰血。現(xiàn)代藥理學(xué)表明，補(bǔ)脾益腎藥能促進(jìn)蛋白質(zhì)和核酸更新，調(diào)節(jié)糖脂代謝，補(bǔ)充營養(yǎng)，糾正缺失[21]。此外，透析患者久思過慮，氣機(jī)壅塞，木郁土虛，適當(dāng)?shù)刈粢允韪嗡?，如醋柴胡﹑炒白芍﹑醋香附﹑廣郁金之類，有助于透析病人舒解情緒，增進(jìn)食欲，從而改善營養(yǎng)不良。

4 外治法

“有諸內(nèi)必行諸外”“內(nèi)病外治”。清代名醫(yī)吳師機(jī)言：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥亦內(nèi)治之藥，所異者法爾”。透析患者限制水鹽攝入，用藥需避免過多的液體增加容量負(fù)荷，因而中醫(yī)外治法在透析相關(guān)營養(yǎng)不良的治療中應(yīng)用較多。灸法具有溫陽逐濕﹑補(bǔ)中益氣之功效，以脾腎同治為思路，常選用足三里﹑三陰交為施灸主穴，其中足三里屬足陽明胃經(jīng)，三陰交屬足太陰脾經(jīng)，兩穴聯(lián)用，升降有常，燥濕相濟(jì)，能增進(jìn)食欲﹑調(diào)理胃腸道消化吸收功能。而三陰交為脾﹑腎﹑肝經(jīng)交會之穴，又可健脾補(bǔ)血﹑調(diào)補(bǔ)肝腎，辨證屬氣虛者加太白﹑太溪；陽虛者加脾俞﹑腎俞﹑關(guān)元；兼血瘀證加血海﹑丘墟；兼濕濁證加豐隆﹑陰陵泉。研究表明，以調(diào)脾法為主的辨證施灸可延緩血透患者進(jìn)行性肌肉消耗﹑增加體脂含量﹑提高基礎(chǔ)代謝率[22]。黃芪主補(bǔ)益脾腎，益氣溫陽，于脾胃病之腧穴足三里處注射黃芪注射液，可促進(jìn)肝臟白蛋白合成，提升血漿白蛋白水平[23]。

小結(jié)與展望

透析相關(guān)營養(yǎng)不良呈高發(fā)病率，西醫(yī)針對性治療方法有限，且費(fèi)用昂貴加重透析患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。中醫(yī)藥在透析相關(guān)營養(yǎng)不良的防治和管理中獨(dú)具優(yōu)勢，重視從脾論治，甘緩調(diào)脾養(yǎng)氣血以充肌肉，健脾化濕泄?jié)岫疽栽鍪秤a(bǔ)腎疏肝和臟腑以治根本，可以從整體上提高透析患者營養(yǎng)水平，改善癥狀。但應(yīng)當(dāng)明確的是，從脾論治透析相關(guān)營養(yǎng)不良只是方法之一，中醫(yī)藥靈活應(yīng)用內(nèi)治和外治法，在透析相關(guān)營養(yǎng)不良方面有良好的應(yīng)用前景，值得更多的循證研究和探索。