舌針針刺對中風(fēng)后口腔期吞咽障礙的改善作用探索*

謝亞青，毛忠南，張曉凌

1 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院 甘肅蘭州 730030

2 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 甘肅蘭州 730030

卒中作為一類具有高發(fā)病率的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，同時還伴有高致殘率﹑高致死率﹑和高復(fù)發(fā)率等特征[1]，已成為全球致死致殘率最重要的原因之一[2]。中國腦卒中防治報告（2019）[3]明確指出，我國總體卒中風(fēng)險終生發(fā)病風(fēng)險為39.9%，穩(wěn)居全球首位。吞咽障礙作為卒中后常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率高達(dá)50%[4]。臨床癥狀多表現(xiàn)為飲水嗆咳﹑吞咽異常﹑構(gòu)音障礙等。相關(guān)研究[5]表明吞咽困難的程度與構(gòu)音障礙﹑失語癥﹑FIM低下和認(rèn)知功能水平等因素相關(guān)。該病還會引起一系列的并發(fā)癥，如機(jī)體營養(yǎng)不良﹑誤吸后發(fā)生吸入性肺炎[6]等，均會導(dǎo)致患者愈后不良，生活質(zhì)量大大下降[7]。筆者搜索近10年針對卒中后吞咽障礙的影響因素以及對癥治療文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)口腔期吞咽障礙的精準(zhǔn)治療研究文獻(xiàn)相對較少，故筆者在本文里通過探討舌針針刺對治療中風(fēng)后口腔期吞咽障礙作用機(jī)制，為提高吞咽障礙的治療效果探究更精準(zhǔn)全面的治療方案提供理論依據(jù)。

發(fā)病機(jī)制

1 中醫(yī)學(xué)對吞咽障礙的認(rèn)識

通過研究歷代醫(yī)家文獻(xiàn)，可將中風(fēng)后吞咽障礙病歸屬于“噎膈”“喉痹”“喑痱”[8]等范疇。中風(fēng)病變部位多定位在腦，臨床表現(xiàn)為咽﹑喉﹑舌的功能失調(diào)；古文獻(xiàn)中對于中風(fēng)后吞咽障礙的病因病機(jī)無單獨(dú)論述，其病因病機(jī)與中風(fēng)類似。中風(fēng)病是因臟腑功能失調(diào)﹑正氣虛衰﹑情志過極﹑勞倦內(nèi)傷﹑飲食不節(jié)﹑氣候驟變等幾個方面致使瘀血阻滯﹑痰熱內(nèi)生﹑心火亢盛﹑肝陽暴亢﹑風(fēng)火相煽﹑氣血逆亂上沖于腦而形成本病[9]。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對口腔期吞咽障礙的認(rèn)識

吞咽作為人體最復(fù)雜的軀體反射之一，平均每天進(jìn)行的有效吞咽次數(shù)約為600余次[10]。主要通過認(rèn)知期﹑準(zhǔn)備期﹑口腔推送期﹑咽期和食管期等5期來完成這一復(fù)雜的吞咽動作[11]?；颊咦渲泻蠖嗬奂按竽X皮質(zhì)﹑腦干﹑皮質(zhì)下行纖維﹑腦神經(jīng)等部位， 進(jìn)而影響吞咽功能，因此臨床上會表現(xiàn)出不同程度的吞咽功能障礙?？谇黄谕萄收系K處于吞咽的起始階段，一旦發(fā)生功能障礙直接影響后續(xù)吞咽正常運(yùn)行，影響吞咽功能[12]。其發(fā)病機(jī)制是因大腦的皮質(zhì)吞咽中樞起到啟動吞咽并控制口咽階段的作用，若該部位受損，吞咽中樞被破壞，無法調(diào)節(jié)吞咽的強(qiáng)度及持續(xù)時間， 面部肌肉﹑咀嚼肌﹑舌肌無法協(xié)調(diào)性相互運(yùn)動，臨床多表現(xiàn)為口顏面失用﹑吞咽動作無法啟動﹑咽反射延遲[13]等。

舌針的臨床應(yīng)用

現(xiàn)今利用舌針治療吞咽障礙的臨床研究也證實(shí)了舌針針刺的有效性，楊鳳翔等[14]取心穴 （位于舌尖部）﹑脾穴 （沿舌面前后正中線向后1mm，旁開0.4mm）﹑腎穴 （沿舌面前后正中線向后1.6mm，旁開0.4mm）。針刺前進(jìn)行口腔清潔 （氯己定漱口液漱口兩次），針刺時讓患者伸舌出口外，由醫(yī)者左手墊紗布敷料固定舌體于口外，采用0.25 mm×25 mm毫針進(jìn)針1～2 mm，拇指向右大弧度捻轉(zhuǎn)10次，以出現(xiàn)舌體抽動為宜，不留針。每日餐前或餐后2 h治療1次，星期日不治療，共治療4星期。研究結(jié)果顯示洼田飲水試驗(yàn)評分﹑SSA評分試驗(yàn)組明顯優(yōu)于對照組。王佳等[15]將患者隨機(jī)分為兩組。治療組取廉泉穴，囑患者張口，用壓舌板輕抬舌體，充分暴露舌下，選用0.3mm×75mm一次性針灸針點(diǎn)刺金津﹑玉液穴，以輕微出血為度，點(diǎn)刺完畢后令患者做吞咽動作。廉泉穴向舌根方向深刺，使舌根有酸脹感為度，留針30 min，1周治療3次，連續(xù)治療6周。最后以中醫(yī)癥狀積分﹑洼田飲水試驗(yàn)評分及藤島一郎吞咽療效評分﹑生活質(zhì)量（SWAL-QOL）評分觀察療效，結(jié)果證明實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對照組。趙濤[16]等讓患者口張大或用器械，首先對準(zhǔn)舌系帶下方連接下腭處，向舌根部方向刺0.5～1.5mm為第一針；第二針在舌系帶右側(cè)距第一針約0.5～1.5mm處向舌根部方向刺0.5～1.5mm；第三針在第二針里面和第二針相距0.5～1.5mm處向舌根方向刺0.5～1.5mm；第四針和第五針在舌系帶左側(cè)，刺法﹑深度和方向與第二﹑三針手法相同。每10 min捻針2 min，20 min后取針。最終以臨床療效及治療前后癥狀積分評定治療療效，結(jié)果證明試驗(yàn)組優(yōu)于對照組。李慶彬[17]等將60例腦卒中后吞咽障礙患者隨機(jī)分為針刺加吞咽功能訓(xùn)練組和單純功能訓(xùn)練組，針刺采用舌七針（廉泉﹑左右夾廉泉﹑金津﹑玉液﹑左右舌下穴），廉泉穴施以合谷刺法，左右夾廉泉（廉泉左右旁開0.5mm）針刺時針尖向舌根方向進(jìn)針1.2～1.5mm，金津﹑玉液以三棱針快速點(diǎn)刺，左右舌下穴針刺時向舌根方向刺入，局部得氣。最后通過洼田飲水試驗(yàn)﹑SSA評分﹑生活能力量表評分均優(yōu)于單純功能訓(xùn)練組。

舌針針刺作用機(jī)制

1 中醫(yī)學(xué)機(jī)制分析

檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)：中風(fēng)后吞咽障礙因風(fēng)﹑火﹑痰﹑瘀阻滯經(jīng)絡(luò)，致使經(jīng)氣受阻﹑氣血運(yùn)行不暢﹑上擾神明，終致咽關(guān)舌竅閉塞。本病病位在心 （腦）， 涉及脾﹑腎等臟腑。舌通過經(jīng)絡(luò)﹑經(jīng)別﹑經(jīng)筋的循行，直接或間接地與臟腑相聯(lián)系。手少陰心經(jīng)挾咽喉上行，經(jīng)別系舌本；足太陰脾經(jīng)上挾咽，連舌本， 散舌下；足少陰腎經(jīng)循咽喉，挾舌本[18]。舌針療法是指針刺舌體上的穴位治療疾病的一種方法，多用于治療舌體及肢體運(yùn)動功能障礙的疾病[19]。諸如金津﹑玉液兩穴位于舌體兩旁，乃經(jīng)外奇穴，點(diǎn)刺可活血化瘀﹑通利舌脈；廉泉穴位于咽部，為任脈經(jīng)穴，針刺廉泉穴可暢通舌部經(jīng)氣，滋陰補(bǔ)髓。通過針刺舌體上的穴位，可刺激與舌相聯(lián)系的經(jīng)絡(luò)，起活通氣血﹑通利關(guān)竅等作用，促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)[20]。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)制分析

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)[21]研究指出：針刺可以促進(jìn)各種神經(jīng)營養(yǎng)素﹑生長因子的表達(dá)，進(jìn)而促進(jìn)腦神經(jīng)細(xì)胞的發(fā)育﹑修復(fù)和再生，促使神經(jīng)干細(xì)胞增生﹑分化，加速軸突的發(fā)芽﹑生長和延伸，加快形成髓鞘，來達(dá)到構(gòu)建神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的作用。對星形膠質(zhì)細(xì)胞增生發(fā)揮調(diào)控作用，恢復(fù)受損細(xì)胞，改善語言﹑肢體功能。相關(guān)臨床研究[22﹑23]指出：舌針通過皮層—丘腦—皮層間的調(diào)節(jié)，平衡特異性傳導(dǎo)系統(tǒng)與非特性傳導(dǎo)系統(tǒng)，重新構(gòu)建皮質(zhì)與皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)間的聯(lián)系，建立側(cè)支循環(huán)，增加大腦受損部位血流量，來激活大腦對吞咽動作的調(diào)節(jié)。舌針通過對局部神經(jīng)點(diǎn)的刺激可促使中樞神經(jīng)興奮，提高咽部神經(jīng)反應(yīng)，重新建立反射弧，恢復(fù)調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)腦束，改善患者吞咽功能[24]。

小 結(jié)

卒中后吞咽障礙是指由腦卒中引起的食物由口腔轉(zhuǎn)運(yùn)至胃的過程中發(fā)生功能異常，導(dǎo)致不能安全進(jìn)食，無法獲取足夠營養(yǎng)和水分的功能障礙[25]?？谇黄谕萄收系K又分為認(rèn)知期﹑準(zhǔn)備期和推送期，其中，認(rèn)知期和準(zhǔn)備期時間無固定標(biāo)準(zhǔn)，而正?？谇煌扑蜁r間少于1～1.5秒，在這短暫1秒內(nèi)極易出現(xiàn)問題，直接影響咽期的啟動和吞咽時序的紊亂。所以探究治療中風(fēng)后口腔期吞咽障礙的治療方案迫在眉睫?？祻?fù)訓(xùn)練是目前西醫(yī)治療卒中后吞咽障礙的最主要﹑最常用的方法之一。通過一系列訓(xùn)練手段可鍛煉口唇以及咽喉部肌群的運(yùn)動和感覺功能，恢復(fù)受損的吞咽功能[26]。但康復(fù)治療手段針對舌運(yùn)動，抗阻治療手法單一，需要患者全程高效配合，且治療療程長。吞咽障礙伴認(rèn)知功能障礙的患者運(yùn)用單一康復(fù)手段收效甚微。大腦皮層病變致吞咽障礙往往表現(xiàn)為口腔期，恰恰這部分病人絕大多數(shù)伴有認(rèn)知功能障礙，如何借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段與傳統(tǒng)針刺手法聯(lián)合，強(qiáng)化舌肌力量訓(xùn)練，短期內(nèi)有效解決口腔運(yùn)送障礙，是本研究的難點(diǎn)。

展 望

筆者認(rèn)為通過舌針刺激舌部病變部位，直接調(diào)整與口腔期吞咽動作相關(guān)肌群如舌肌﹑頦舌肌等主動運(yùn)動肌的功能。試圖尋找臨床證據(jù)證明：通過針刺這些相關(guān)腧穴可以使刺激直達(dá)病所，加快局部血液循環(huán)，加強(qiáng)周圍組織營養(yǎng)供應(yīng)，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的再生，恢復(fù)神經(jīng)遞質(zhì)傳導(dǎo)功能，使舌﹑咽﹑喉的功能隨之調(diào)整，以舌肌力量恢復(fù)促進(jìn)口顏面肌肉協(xié)調(diào)運(yùn)動，對腦卒中后口腔期吞咽障礙有良好的治療效果[27]。舌針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療氣虛血瘀型中風(fēng)后吞咽障礙，體現(xiàn)了中西醫(yī)互補(bǔ)﹑刺激部位優(yōu)化互補(bǔ)的雙重理念，兩者結(jié)合運(yùn)用使得臨床療效更加顯著[28]。

本篇文章不足之處在于僅通過對舌針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對中風(fēng)后口腔期吞咽障礙患者的治療機(jī)制的探索證實(shí)該治療方案的有效性，缺乏更全面的治療機(jī)制探索，筆者認(rèn)為后期可以通過生物實(shí)驗(yàn)探究中風(fēng)后不同證型的吞咽障礙是否有更精確的治療方案，為臨床診治提供靶向治療，任重而道遠(yuǎn)。