基于營(yíng)衛(wèi)學(xué)說(shuō)防治慢性腎小球腎炎的理論探微*

梁雨詩(shī)，王小琴，2

1 湖北中醫(yī)藥大學(xué) 湖北武漢 430065

2 湖北省中醫(yī)院 湖北武漢 430000

慢性腎小球腎炎（chronic glomerulonephritis，CGN）簡(jiǎn)稱慢性腎炎，是我國(guó)慢性腎臟病第二位常見(jiàn)的病因[1]，其核心環(huán)節(jié)為免疫炎癥反應(yīng)[2]。營(yíng)衛(wèi)學(xué)說(shuō)是中醫(yī)理論的重要組成部分，在臨床上多種疾病如變態(tài)免疫性皮膚病﹑類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎﹑結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺病[3-5]等自身免疫性疾病，血管病變[6]及代謝性疾病[7]中均有應(yīng)用。由此，筆者認(rèn)為可以從營(yíng)衛(wèi)學(xué)說(shuō)的角度探討慢性腎炎的防治。西醫(yī)目前治療慢性腎炎多根據(jù)其病理類(lèi)型予以免疫抑制以及對(duì)癥治療，存在副作用大﹑臨床療效欠佳的問(wèn)題，中醫(yī)營(yíng)衛(wèi)學(xué)說(shuō)的應(yīng)用有望提供新的治療思路。

營(yíng)衛(wèi)學(xué)說(shuō)的理論基礎(chǔ)

1 營(yíng)衛(wèi)的生成及本質(zhì)

營(yíng)衛(wèi)之名源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。營(yíng)衛(wèi)出于中焦，根于下焦，布散于上焦。內(nèi)經(jīng)云：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑皆以受氣，其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)。”營(yíng)衛(wèi)二氣是水谷入胃，經(jīng)脾胃運(yùn)化腐熟所化的水谷精微物質(zhì)，經(jīng)肺朝百脈，布散全身，通達(dá)四末百骸?！秲?nèi)經(jīng)》提出營(yíng)衛(wèi)是用陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)來(lái)闡釋氣血理論的假設(shè)[8]。“營(yíng)行脈中”，營(yíng)在體為血，血屬陰，故營(yíng)在內(nèi)屬陰；“衛(wèi)行脈外”，衛(wèi)在體為氣，氣屬陽(yáng)，故衛(wèi)在外屬陽(yáng)，營(yíng)衛(wèi)二者互根互用，交生相會(huì)，營(yíng)中有衛(wèi)，衛(wèi)中有營(yíng)，內(nèi)外相貫，如環(huán)無(wú)端。

2 營(yíng)衛(wèi)的生理

營(yíng)衛(wèi)二氣為水谷精微物質(zhì)化生，二者相互為用，共同維持人體的正常生命活動(dòng)?！盃I(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑?！睜I(yíng)氣灑陳榮養(yǎng)五臟六腑以維持其正常的生理功能，從而維持人體正常的生命活動(dòng)?！靶l(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開(kāi)合。”衛(wèi)氣溫養(yǎng)肌肉皮膚，調(diào)節(jié)玄府的開(kāi)合，護(hù)衛(wèi)肌表使其不受外邪侵襲。生理情況下，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，衛(wèi)在外以抵御外邪，營(yíng)在內(nèi)以榮養(yǎng)臟腑，營(yíng)衛(wèi)和合，陰平陽(yáng)秘，臟腑堅(jiān)固，百病不生。

3 營(yíng)衛(wèi)的病理

營(yíng)衛(wèi)二者間的正常平衡一旦被打破，各種病理變化隨之產(chǎn)生?！秱摗分姓J(rèn)為營(yíng)衛(wèi)不調(diào)是外感風(fēng)寒和部分內(nèi)傷雜病的病理機(jī)制。圍繞營(yíng)衛(wèi)，闡釋了太陽(yáng)中風(fēng)證的“陽(yáng)浮陰弱”實(shí)為風(fēng)寒邪氣侵襲肌表導(dǎo)致的“衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱”，并創(chuàng)出桂枝湯類(lèi)方﹑小柴胡類(lèi)方[9]以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。后世在此基礎(chǔ)，拓展了衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱的意義，認(rèn)為[4]衛(wèi)氣過(guò)于強(qiáng)盛，超出營(yíng)氣的承載能力，彪悍滑利的衛(wèi)氣會(huì)損傷自身，導(dǎo)致相關(guān)免疫性疾病的發(fā)生。《傷寒論》還指出“營(yíng)衛(wèi)不通，血凝不流?！睜I(yíng)衛(wèi)失常使得血液運(yùn)行不暢，瘀血內(nèi)生，變生百病，導(dǎo)致血管性疾病的發(fā)生。明清時(shí)期，將營(yíng)衛(wèi)對(duì)于外感病機(jī)的闡釋由風(fēng)寒拓展到溫病。

營(yíng)衛(wèi)學(xué)說(shuō)與慢性腎炎

1 營(yíng)衛(wèi)—脈絡(luò)—腎小球解剖形態(tài)

1.1 營(yíng)衛(wèi)與脈絡(luò)的關(guān)系 《難經(jīng)·三十二難》曰：“心者血，肺者氣。血為榮，衛(wèi)為氣，相隨上下，謂之榮衛(wèi)，通行經(jīng)絡(luò)，營(yíng)周于外”。營(yíng)衛(wèi)上下相隨﹑統(tǒng)率氣血﹑溝通心肺，通達(dá)腎絡(luò)及全身脈絡(luò)?！峨y經(jīng)·十四難》中“損其心者，調(diào)其營(yíng)衛(wèi)?！薄靶摹比⌒闹餮}之意，血脈受損，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)氣血即可。以吳以嶺教授[10-13]為主的團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，“脈絡(luò)”為血脈分支，遍布周身，有大絡(luò)﹑系絡(luò)﹑纏絡(luò)﹑孫絡(luò)之分，與西醫(yī)的大血管﹑中血管﹑小血管﹑微血管具有同一性，尤其是孫絡(luò)與微血管?！端貑?wèn)·氣穴論》曰：“孫絡(luò)三百六十五穴會(huì)……以通榮衛(wèi)”，營(yíng)衛(wèi)二者可以通過(guò)孫絡(luò)以陰陽(yáng)相貫，離合溝通，交生相會(huì)。吳教授團(tuán)隊(duì)以孫絡(luò)——微血管為切入點(diǎn)，提出營(yíng)衛(wèi)交感和營(yíng)衛(wèi)“由絡(luò)以通，交會(huì)生化”防治血管病變的理論，并將脈絡(luò)學(xué)說(shuō)的核心理論—營(yíng)衛(wèi)理論與承制調(diào)平相結(jié)合，指出“承制調(diào)平”是從不同的層次分別對(duì)生命運(yùn)動(dòng)自適應(yīng)自調(diào)節(jié)自穩(wěn)態(tài)的平衡調(diào)控機(jī)制﹑病理狀態(tài)下代償性的自我調(diào)節(jié)﹑疾病治療及其效應(yīng)規(guī)律的高度概括?！翱簞t害，承乃制”，承代表了機(jī)體自穩(wěn)態(tài)狀態(tài)，制為機(jī)體由于受到損害而出現(xiàn)代償?shù)臓顟B(tài)，調(diào)平取“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”之義。因此，營(yíng)衛(wèi)于脈絡(luò)息息相關(guān)，并可用于防治血管病變。

1.2 營(yíng)衛(wèi)﹑脈絡(luò)﹑慢性腎炎三者的聯(lián)系 腎小球的解剖形態(tài)為反復(fù)分支的毛細(xì)血管網(wǎng)[14]，其兩端微動(dòng)脈為終末血管，一旦血栓堵塞，則會(huì)導(dǎo)致所供血的部位缺血乃至梗死。與脈道不利，瘀血滋生，內(nèi)阻血脈，阻滯氣血運(yùn)行，加重脈道不利的惡性循環(huán)相類(lèi)似。瘀血內(nèi)生，血凝不流，調(diào)其營(yíng)衛(wèi)，營(yíng)衛(wèi)和合，則脈道通利，血液得以運(yùn)行，血行則瘀自去，瘀去供血正常，短期內(nèi)去除瘀血，其供血部分可以部分恢復(fù)乃至正常。腎小球及其前后的微動(dòng)脈是與中醫(yī)的孫絡(luò)異途同歸，營(yíng)衛(wèi)“以絡(luò)為通”，通絡(luò)[11]保護(hù)“孫絡(luò)-微血管”是治療心腦腎等重大疾病共性的關(guān)鍵機(jī)制。慢性腎炎是慢性腎臟病及終末期腎衰竭的第二大病因，心血管事件的發(fā)生是慢性腎臟病患者主要的死亡原因。調(diào)和營(yíng)衛(wèi)法通過(guò)保護(hù)腎小球和其前后的動(dòng)脈及小動(dòng)脈，改善血流灌注，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞[15]，改善腎小球“三高”狀態(tài)﹑保護(hù)心腦腎的功能，從而延緩慢性腎炎及慢性腎臟病的進(jìn)展，減少心血管事件[16]，延長(zhǎng)慢性腎臟病患者的生存時(shí)間，提高患者的生存質(zhì)量。因此，從脈絡(luò)的角度看調(diào)和營(yíng)衛(wèi)治療慢性腎炎具有可行性。

2 營(yíng)衛(wèi)學(xué)說(shuō)-代謝免疫學(xué)-慢性腎炎

2.1 營(yíng)衛(wèi)學(xué)說(shuō)與代謝免疫學(xué) 2011年著名《Nature Reviews Immunology》雜志首次提出代謝免疫的概念，代謝免疫學(xué)作為一門(mén)新興學(xué)科，是目前研究前沿和熱點(diǎn)[17]。它提出生命獲得營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)最基本的兩個(gè)目的是維持生命及預(yù)防感染的觀點(diǎn)，機(jī)體免疫功能異常，則防御功能受到影響，防衛(wèi)系統(tǒng)被喚醒，引起炎癥反應(yīng)，一系列的炎癥反應(yīng)又引起營(yíng)養(yǎng)代謝發(fā)生變化，異常的影響代謝必然影響機(jī)體的免疫功能，由此機(jī)體的免疫與營(yíng)養(yǎng)代謝形成一個(gè)回環(huán)，二者的相互作用是疾病的基本矛盾點(diǎn)。代謝免疫學(xué)雖是一個(gè)新興學(xué)科，但早在《內(nèi)經(jīng)》時(shí)期就有的營(yíng)衛(wèi)與代謝免疫學(xué)在生理功能﹑生理狀態(tài)﹑周期節(jié)律上[18]具有同一性。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)看來(lái)[19-20]，紅細(xì)胞﹑血漿白蛋白﹑糖類(lèi)﹑脂質(zhì)和一部分無(wú)機(jī)鹽類(lèi)屬于營(yíng)氣的部分，相當(dāng)于營(yíng)養(yǎng)代謝系統(tǒng)；衛(wèi)氣的部分相對(duì)復(fù)雜，主要包括白細(xì)胞﹑淋巴細(xì)胞﹑巨噬細(xì)胞﹑單核細(xì)胞﹑T細(xì)胞和B細(xì)胞等免疫細(xì)胞及免疫活性物質(zhì)，相當(dāng)于免疫系統(tǒng)。因此代謝與免疫的相互作用是機(jī)體維持穩(wěn)態(tài)的核心機(jī)制[21-22]，這與營(yíng)衛(wèi)理論實(shí)異曲同工之妙。

2.2 營(yíng)衛(wèi)學(xué)說(shuō)﹑代謝免疫學(xué)﹑慢性腎炎三者的聯(lián)系及實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ) 慢性腎炎與代謝免疫學(xué)的聯(lián)系密切，慢性腎炎的發(fā)病主要與免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)相關(guān)[2]，隨著疾病的發(fā)展，可引起高血壓﹑高血脂﹑電解質(zhì)紊亂等代謝性疾病，同時(shí)代謝性疾病可加快慢性腎炎的慢性腎臟病進(jìn)展的步伐。

慢性腎炎與代謝免疫學(xué)的聯(lián)系主要體現(xiàn)在免疫中，尤其是體液免疫，免疫復(fù)合物的沉積及抗體的沉積是其體液免疫的主要形式。體液免疫中抗原通過(guò)吞噬細(xì)胞的處理呈遞給T細(xì)胞，再呈遞至B細(xì)胞。其被識(shí)別后，增殖分化為效應(yīng)B細(xì)胞及記憶B細(xì)胞，效應(yīng)B細(xì)胞刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體，抗體再與抗原相結(jié)合發(fā)生免疫反應(yīng)，形成沉淀或者細(xì)胞集團(tuán)。細(xì)胞免疫在慢性腎炎的發(fā)病機(jī)制中的地位日益顯現(xiàn)，主要為T(mén)淋巴細(xì)胞參與。T淋巴細(xì)胞分為CD4+T輔助性細(xì)胞及CD8+T抑制性細(xì)胞，大多數(shù)情況下CD4+T占據(jù)重要位置。CD4+T細(xì)胞分化為不同亞群，如Th1﹑Th2﹑Th9﹑Th17等，各亞群之間的失衡加劇了腎臟的損傷[23]。Th1主要介導(dǎo)細(xì)胞免疫，Th2主要介導(dǎo)體液免疫，Th2及T細(xì)胞分泌的TNF-a參與促進(jìn)腎臟纖維化進(jìn)展[24]。

桂枝湯是調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的代表方劑，組成為桂枝﹑白芍﹑甘草﹑生姜﹑大棗，桂枝含有的揮發(fā)油具有免疫抑制功能[25-26];白芍的提取物白芍總苷可以抗炎止痛﹑調(diào)節(jié)免疫[27]；生姜含的揮發(fā)油，具有較好的抗炎功效，且能抑制T細(xì)胞增殖[28]，甘草含有甘草酸﹑甘草素﹑甘草查耳酮A具有抗炎抗變態(tài)的作用[29]?，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究表明，桂枝湯能顯著抑制小鼠T﹑B淋巴細(xì)胞的增殖[30]，減少抗體的產(chǎn)生，降低免疫反應(yīng)的發(fā)生，減少循環(huán)免疫復(fù)合物的沉積及抗體的沉積；調(diào)節(jié)Th1和Th2的動(dòng)態(tài)平衡[31]，抑制T細(xì)胞轉(zhuǎn)化為T(mén)h2細(xì)胞[32]，從而延緩腎臟的損傷；減緩腎臟纖維化。通過(guò)降低NGF，GAP43和TH的表達(dá)以控制鹽敏感小鼠的高血壓[33]，對(duì)于四氧嘧啶所致糖尿病模型的小鼠具有降血糖的作用[34]，可以降低TC﹑TG到達(dá)降低血液黏度的效果以改善血運(yùn)[35]。

討 論

營(yíng)衛(wèi)學(xué)說(shuō)作為經(jīng)典中醫(yī)理論，與脈絡(luò)學(xué)說(shuō)﹑代謝免疫學(xué)聯(lián)系緊密，從而為慢性腎病的防治提供了理基礎(chǔ)，基于此理論的治療方法包括通絡(luò)法，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)法等。通絡(luò)法保護(hù)孫絡(luò)-微血管以改善腎臟血行，保護(hù)腎臟功能，預(yù)防心血管事件的發(fā)生，延緩生存時(shí)間，提高生存質(zhì)量。調(diào)和營(yíng)衛(wèi)法可雙向調(diào)節(jié)代謝與免疫，抑制免疫學(xué)反應(yīng)，降低慢性腎炎代謝性疾病并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，減輕高血壓﹑高血糖﹑高血脂對(duì)于慢性腎炎的影響。本文僅從理論上探討了基于營(yíng)衛(wèi)學(xué)說(shuō)防治慢性腎小球腎炎的可行性，后續(xù)營(yíng)衛(wèi)學(xué)說(shuō)在慢性腎炎各個(gè)病理分型疾病及繼發(fā)腎小球疾患中的應(yīng)用﹑療效﹑機(jī)制有待基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)及臨床的進(jìn)一步研究。