對無癥狀高血壓從“無癥可辨”到“有證可辨”的探索*

郭泉瀅，唐桂軍，田元生

河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450003

高血壓是指以患者體內動脈的收縮壓或舒張壓高于正常值，并且經常伴有心、腦、腎和視網膜等器官功能性或器質性改變?yōu)樘卣鞯娜硇约膊。亲畛Ｒ姷男难芗膊≈?，是各種心腦血管疾病的重要危險因素[1]，也是獨立的危險因素[2]。據統(tǒng)計，目前我國死亡率居榜首位置的是中風病，而缺血性心血管疾病位居第二。另有統(tǒng)計資料證明，目前60%的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者，80%的腦梗死患者和90%的腦出血患者都與高血壓有關。但是，很多高血壓患者起始并不知道自己有高血壓。這是由于高血壓在早期大多沒有表現出典型的臨床癥狀或者癥狀輕微、容易被患者忽視，只有到醫(yī)院或體檢中心體檢、或者并發(fā)其他疾病時測量血壓，才知道血壓超出正常值。臨床中高血壓所表現出來的臨床癥狀和血壓升高的程度并不呈正相關的關系，這可能與高級神經功能調節(jié)失調有關。

中醫(yī)學在臨床中診治疾病的主要特色是整體觀念和辨證論治，但辨證論治中證的鑒別與診斷的一個主要因素就是癥狀，如無癥狀或者癥狀不典型，則很難辨別為某種證?，F代醫(yī)學中一些新命名的疾病在發(fā)病初期或者某些階段很難表現出來具體或者典型的癥狀，如高血壓、糖尿病、慢性肝炎和幽門螺旋桿菌感染等，因而不被患者所重視或發(fā)現，但這些病后期對身體的危害很大。筆者經過多年的臨床實踐，根據《素問·至真要大論》中“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之”的宗旨，經過細心考究，從中醫(yī)整體觀念著手，依據患者的體質、兼證、舌脈象、經絡和生化檢查等方面綜合分析，將無癥狀的高血壓變得“有證可辨”。

1 無癥可辨與有證可辨

“癥”與“證”，在中醫(yī)學中是兩個截然不同的概念?！鞍Y”是指疾病的臨床表現，是疾病引起患者在主觀感受上表現出一些不舒服、異于平常的表現或癥狀，如頭昏、頭脹、健忘、乏力、氣短等。全部癥狀綜合在一起可以反映疾病的本質，但僅憑某一個癥狀卻不能準確反映一個完整的疾病和證的概念。例如頭痛，它既是一個單獨的癥狀，也是一種疾病名稱，不能僅僅把頭痛作為一個證型來辨。頭痛作為一種疾病來診治時，首先要清楚引起頭痛的原因；其次要去分析頭痛是屬于外感引起還是內傷導致；再次如果患者為內傷頭痛，那么還要進一步去區(qū)分頭痛是屬于氣虛、血虛、陰虛、陽虛、腎虛、瘀血、痰濕頭痛還是肝陽頭痛。只有徹底清楚頭痛的病因病理，辨別為某種證型，才能相應地確定正確的治療原則，并給予對應的處方、藥物及劑量。

“證”是指疾病的證候，是中醫(yī)對疾病的一個階段的病理診斷。它將各種致病因素，包括病的邪氣與人體自身防御功能雙方交互斗爭的過程中產生的病理體征和主觀上的感覺融匯。判斷出某種“證”候，辨清該疾病屬于陰或陽、屬于表證還是里證、寒證還是熱證等，病變的部位在臟還是腑，或者什么臟、什么腑，以及患者此時機體正氣尚實還是已虛。所以“證”能夠準確地反映出疾病的本質特征，從而作為后續(xù)立法、處方、用藥的依據。

簡而言之，“癥”是在采集病史時問診的一項內容，而“證”是在辨別疾病性質時需要作出的訣斷?！盁o癥可辨”是在不依靠現代的儀器設備輔助檢查時找不到可以辨別的癥狀，大多數情況下患者不會主動去醫(yī)院就診，只有依靠體檢或并發(fā)其他疾病時測量血壓才會發(fā)現自己的血壓升高，才有可能進一步咨詢或診治。但是，無“癥”可辨并不是真正的、更不能等同于無“證”可辨，因為兩者所處的位置與層次并不相同。“無證可辨”是一個更高位置和更深層次的概念。其實，從中醫(yī)的整體觀念來看，患者并非真的“無癥可辨”，癥狀只是我們問診的一個內容，要辨為某種證，是要綜合望、聞、問、切四診合參所給出的結論，所以仍然能夠從患者患高血壓后身體所產生的病理變化、患者的體質、患者的神色舌脈象、將辨病與辨證相結合以及結合現代醫(yī)學科技手段等大致推斷出患者患有高血壓，并辨別某種“證”而“辨證論治”，也就是說變“無癥可辨”為“有證可辨”[3]。

在中醫(yī)的古典醫(yī)籍中并無“血壓”這個概念，當然也無“高血壓”這個病名。根據高血壓患者所表現出來的癥狀、神色、舌苔和脈象等，可將高血壓歸屬于中醫(yī)學的“眩暈”“頭痛”“中風”“肝風”等范疇。由此也可以看出，高血壓并沒有特殊或者典型的臨床癥狀，可以從體質、神色、舌苔、脈象、經絡學說等方面來綜合判斷出某些患者容易發(fā)生或者已經發(fā)生高血壓，從而為臨床診治疾病提供更多的思路與方法。

2 從體質辨證高血壓

體質學說是中醫(yī)學特有的概念，其首先在《黃帝內經》中提出?！鹅`樞·壽夭剛柔》闡明人從一出生就有剛強柔弱、胖瘦、高矮等多種區(qū)別，說明人先天稟賦不同，其后天根據飲食及生活習慣等導致體質也會有變化。《靈樞·陰陽二十五人》根據自然界五行，把人的基本體質分為五種，然后又根據每種體質陰與陽的多寡進行細分，形成了二十五種體質，每種體質都有各自的特性[4]。《素問·三部九候論》中說明，要根據患者的體質、機體氣血的盛衰來進行相應的調理。實證用瀉法，虛證用補法，不論任何疾病，都要去血脈中凝滯，調補虧虛的氣血，使陰陽平和、以氣血平調為準則[5]。

中醫(yī)在診治疾病的過程中注重體質的差異及各種不同體質的特征性。在臨床辨證施治時，對于分析病因病機、判斷疾病的性質和發(fā)展趨勢，具有十分重要的參考意義?！饵S帝內經》中先把人體分為陰陽五種體質，然后又擴大到陰陽二十五種體質，并描述了不同體質人群對疾病易患的傾向性[5]。葉天士也在《臨證指南醫(yī)案·嘔吐》中特別強調了體質在疾病辨證論治中的重要性，他指出，凡診治疾病必須首先要照顧和考慮患者的體質、神色形態(tài)和脈象[6]。章虛谷《醫(yī)門棒喝·人身陰陽體用論》同樣說明了醫(yī)生作為患者性命相關的重要一環(huán)，診治疾病首先要了解患者體質的陰陽和強弱，然后才能根據情況將患者身體調理到陰陽平和狀態(tài)。章虛谷根據陰陽的多寡，將患者區(qū)分為四種體質，分別從患者的形態(tài)體型、膚色變化、脈象的異同、目光有神與無神和治療用藥的差異等多個方面進行了具體闡述。這些都充分說明了體質學說在疾病辨證論治中具有十分重要的作用[7]。張景岳在《景岳全書·烈集》中首次提出了體質的概念并對其進行了完善，強調體質為本、病證為標的觀點。張景岳認為，看病應將人作為一個整體來看，人或者體質是根本，病證為標。病證是跟隨人的體質而變化的，如果患者體質強盛，則始終可以將治標放在首位，先不用顧慮扶助正氣；如果患者體質虛弱，那么治療中用藥必須要照顧到根本，兼顧扶正與祛邪，以免傷正太過[8]。

患者受先天腎氣是否充盈或者后天生活中諸多因素的影響，體質能夠反映機體正氣的強與弱及是否易發(fā)病。這種個體的差異性決定了某種體質容易感受特定的致病因素，或某種體質更傾向于患特定的某些疾病，這是形成或者產生某些(類)疾病發(fā)病的背景或基礎。徐麗麗等[9]通過研究發(fā)現，血瘀體質對高血壓的形成與治療具有重要的指導意義。筆者通過大量的臨床觀察，也發(fā)現痰濕體質(表現為膘肥體胖、尤其腹部肥大豐滿、口黏苔膩，油光臉)、陰虛體質(陰液虧少，手心腳心自覺發(fā)熱，口舌和咽腔干燥)、氣虛體質(少氣無力、易感冒，常深吸氣或長出氣、出汗較常人多)和血瘀體質(口唇紫紺、肌膚甲錯、舌質紫暗)的人群是最容易發(fā)生原發(fā)性高血壓的體質類型[10]。

3 從神色舌脈象辨證高血壓

根據中醫(yī)“有諸內者，必形諸外”的理論觀點，可以推論任何疾病的發(fā)生都會引起人體氣血津液陰陽的失調，即使還沒有表現出明顯的身體不適癥狀，但還是會在某些方面表現出一些不同于正常方面的變化，如神志、面色、舌象、舌苔、脈象等，從一個側面反映病情的變化[11]。

癥狀只是中醫(yī)問診的一個環(huán)節(jié)，而辨證論治講究四診合參。癥狀不典型時可以尋求脈象，脈象不好區(qū)分時可以觀察舌苔、舌象?！端貑枴っ}要精微論》中闡明了脈是血液儲存和流通的場所，長脈的臨床意義是氣血流通順暢，故為氣治；短脈是氣虧，不能很好的推動血液運行，故為氣病。數脈說明患者患有熱象的疾病，臨床可表現出心煩之類；大脈則表示患者機體感受的邪氣很盛，正氣不能抵御邪氣，疾病正在進展。上部脈強大，說明邪氣侵襲人體的上部，可見到胸悶、喘促、咳嗽等證候；下部脈強大，代表邪氣留滯人體下部，表現為下部脹滿之象。代脈說明人的元氣虛、正氣弱；細脈說明患者體虛，正氣不足；澀脈為血少瘀血或氣滯不通，不通則表現為心痛。脈象應指強大，且泉水一般涌出者，代表病勢發(fā)展快，患者有生命危險；脈象應指隱隱不容易發(fā)現，細弱無力，就像突然斷開的弓弦，代表氣血斷絕來源，生命氣機已斷絕，是死證。《素問·陰陽應象大論》中說，會看病的醫(yī)生，一定是先通過仔細觀察患者的色澤變化和了解脈象之浮沉遲數等來區(qū)分判斷疾病的陰陽屬性[5]。《傷寒論·辨脈法》中說，如果脈象為大脈、浮脈、數脈、動脈和滑脈這五種脈象時，屬于陽；如果脈象為沉脈、澀脈、弱脈、弦脈和微脈這五種脈象時，屬于陰，對脈的陰陽屬性進行了明確區(qū)分[12]?！秱浼鼻Ы鹨健ぞ矶嗣}法》中說，脈象有脈表現為沉象而兼有滑象者是一陰一陽；脈象沉、滑而兼有長脈象者為一陰二陽；脈象應指為浮、滑而兼有長象之中有時還帶沉象是一陰三陽；脈象浮兼有澀象的是一陽一陰；脈象長兼有沉和澀的感覺者是一陽二陰；脈象應指沉、澀而兼有短，有時又兼有浮脈之象的是一陽三陰。脈象陰陽的區(qū)分主要是依據浮脈、滑脈、長脈為陽，沉脈、澀脈、短脈為陰這六個基本脈象來判斷的。各以其經所在，來判斷疾病的順和逆、好與壞的[13]。

高血壓患者在臨床上多見頭暈頭昏之癥狀與肝弦脈大抵符合?！端貑枴び駲C真臟論》言“春脈者肝也”。肝脈的特征是應指軟弱輕柔、略虛而兼有滑的感覺，指端可以一直感覺到琴弦的感覺，故命名弦脈。弦脈應指時如表現的強勁有力，說明病邪在機體外，可診斷為肝脈太過；如果脈氣來時應指虛而不實、很微弱，為肝脈不及，說明病邪在里。弦脈太過會出現健忘、頭暈頭昏等疾病[5]，可見肝弦脈者易患高血壓。長桑君脈法中通過動脈的強弱可以判斷出患者是否患有高血壓，也佐證了脈象在高血壓的診治過程中具有很重要的作用[14]。

清代楊云峰《臨證驗舌法》中言，一切疾病，屬于實證者，舌質必然蒼老堅斂，虛證表現為舌質胖嫩。通過觀察舌的厚薄胖嫩等形態(tài)色澤變化，雖然沒有切脈，也能對病證的虛實有個大致的判斷。觀察舌象時如果苔厚膩，大多是濕邪致病，如果少苔或者無苔，其病多虛證?，F代研究發(fā)現，高血壓患者大多具有紫暗舌，黃苔或薄苔，舌底脈絡青紫或怒張[15]，也提示具有這些舌象者，要考慮高血壓的發(fā)生。

4 從經絡辨證高血壓

經絡辨證在高血壓的辨證中具有極其重要的地位。現代醫(yī)學認為，高血壓的形成必然是心臟泵出的血液在血管流通過程中的阻力增加或者血管內皮受到損傷。中醫(yī)學認為，正常情況下，衛(wèi)氣在血脈外起保護作用，營氣在血脈中推動血液循行，往復循環(huán)，維持人體正常的機能運行和一定的血壓。但當“營氣循脈，衛(wèi)氣逆為脈脹”(《靈樞·脹論》)，也就是說營氣不遵守其正常的通道，不在脈中正常通行，衛(wèi)氣運行與營氣不能同步時，必然會導致血脈中血液循環(huán)受阻或溢出脈外，進而使血脈中血液流動時對脈壁的壓力增大，脈搏脹大充滿，表現為脈脹，也就是現代醫(yī)學所說的高血壓。

中醫(yī)學中的絡病理論亦可解釋高血壓。脈脹即是絡氣郁阻留滯導致的脈絡自穩(wěn)狀態(tài)失衡，類似于人體內的中小血管內皮功能發(fā)生障礙，微循環(huán)不通暢，從而產生高血壓。絡病中的絡脈病理演變過程包括了脈氣郁滯或虛氣留滯、脈絡絀急和絡脈瘀阻三個階段[16]。徐麗麗等[9]通過研究發(fā)現，血脈瘀阻貫穿高血壓形成的全過程?，F代醫(yī)學研究證明，動脈粥樣硬化引起血流阻力增高，進而發(fā)生高血壓[17]，也驗證了絡脈理論在高血壓的形成與診治中具有十分關鍵的作用。

脈氣郁滯或虛氣留滯階段的表現是“其脈大堅以澀者，脹也?！泵鞔鷱埥橘e在《類經》中解釋，單純的脈脹(也就是指單純的高血壓，尚未出現并發(fā)癥的階段)主要表現的脈象是大脈、堅脈和澀脈，這個階段有頭暈、頭痛等癥狀，也可以毫無癥狀[8]。提醒我們針對這三種脈象者，要密切關注血壓水平，及時提醒患者注意控制血壓，或提醒患者通過改善生活方式來降低與控制血壓。

脈絡絀急和絡脈瘀阻是高血壓并發(fā)癥?！鹅`樞·脹論》論述了臟腑脹所引起的各種癥狀，如心脹則會表現為心煩氣短，失眠；肺脹則會表現胸中滿悶，喘促氣急、咳嗽，嚴重的還會表現為咯吐粉紅色的泡沫痰等左心衰或者急性肺水腫的癥狀；脾脹則表現為患者胃腸道惡心、嘔吐或者胃氣呃逆的癥狀，四肢浮腫，甚至不能穿衣，伴有睡臥不安；肝脹則會出現兩側脅胃脹滿疼痛，有時疼痛會牽連到小腹部；腎脹會出現腹部、背部和腰部酸脹疼痛；胃脹主要是腹部滿悶，伴有胃痛、大便困難，食欲差，有時鼻中總有焦臭味；大腸脹則會出現腸中鳴響或疼痛不止，冬天受到風寒則會飧泄不化；小腸脹會導致小腹部脹滿不舒，腰腹部表現為牽扯樣疼痛；膀胱脹會表現為小腹部脹滿不適、排尿不暢；三焦脹則會表現自覺皮膚腫脹，但按之不堅，感覺象空的一樣；膽脹會表現出兩脅部脹痛，伴有口苦，喜歡嘆氣；而腦脹則表現為頭暈頭昏、眼花耳鳴，性情急躁容易發(fā)怒，睡眠差，不能入睡或者夢多，甚至會出現猝然暈倒、昏厥等嚴重情況[4]。心脹、肝脹與腦脹都與高血壓的發(fā)生密切相關，在臨床中不光要治療其本病，更要注意血壓的調控，必須將血壓維持在正常水平之內。

5 高血壓的辨病與辨證

現代醫(yī)學注重辨病而治，中醫(yī)學強調辨證論治，其實辨病在某個階段和辨證論治可以看成是一體的，是可以同時存在的。張仲景在《傷寒雜病論》中有很多都是針對癥狀的“辨證論治”。他提出“但見一證便是”的觀點，這里的“證”其實是指“癥”，即疾病的主要癥狀，如往來寒熱、嘿嘿不欲飲食、口苦、心煩喜嘔等癥狀，指明“抓主證不必悉具”。同時張仲景還提出了治蛔蟲病用烏梅丸，治黃疸用茵陳蒿湯，治百合病用百合方的專病專方，這也是辨病論治在辨證論治中的具體體現[3]。所以，辨證論治固然是中醫(yī)的特色所在，但有時結合辨病，會使辨證論治更加豐滿、全面。在臨床上沒有典型癥狀可以分辨的時候，可以考慮將辨病與辨證相結合，來全面分析判斷，能更準確地診治疾病。

筆者在臨床中通過大量的病例觀察發(fā)現，高血壓早期患者大多表現為肝陽上亢證、痰濁壅盛證或血瘀阻絡證，中期與后期則表現為肝腎陰虛證、氣陰兩虛證或者陰陽兩虛證，而瘀血會貫穿整個高血壓發(fā)病的全過程，所以在臨床兼顧辨病進行辨證論治也能起到很好的作用。

6 結合現代科技完善辨證論治

癥狀作為辨證的第一步，要求我們首先去發(fā)現異常，找出癥狀。但是傳統(tǒng)的中醫(yī)四診受感官的局限，有時不能發(fā)現細微的變化，這就需要運用現代科技手段武裝自身，利用“微觀辨證”來輔助傳統(tǒng)的中醫(yī)辨證，采用正向或者反向思維的推理方法去尋找癥狀，以更好地指導辨證論治。

例如在處理一些無癥狀的高血壓時，可以以病代證，辨證論治。首先，可以把理化檢查和CT、MR、B超、心腦電圖等現代儀器設備的使用，視為中醫(yī)望診的延伸，從而使望診的視角擴大。臨床中血脂高、血黏度高的人易患高血壓；電解質鈉、氯高的人也大多有高血壓；60%的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，80%的腦梗死和90%的腦出血可能都是高血壓導致或者并發(fā)的。根據這些易患因素，以中醫(yī)整體觀念為指導，根據疾病辨證診治的規(guī)律與特征，運用現代手段來尋找其內在的關聯(lián)性，然后進行進一步分析綜合，往往可以變“無癥可辨”為“有證可辨”。根據患者實驗室檢查與醫(yī)技檢查結果，可以初步判斷哪些患者易患高血壓，或者已患高血壓，從而為高血壓的防治提供科學的依據。其次，結合中醫(yī)藥現代藥理研究。天麻、玉米須、鉤藤、杜仲葉、羅布麻、葛根等中藥經現代藥理研究證實，其有確切的降低血壓功能，丹參、三七、地龍等活血通絡藥物通過改善血脂和血黏度，對高血壓也有很好的糾治作用。所以面對高血壓，我們也可以根據現代藥理，結合病證酌情選用[18]，從而為高血壓的防控提供更多的手段與方法。

7 小結

中醫(yī)辨證論治在面臨新時期現代醫(yī)學時有時會表現出來其特有的局限性和不足之處，例如無癥狀高血壓。但是無癥狀的高血壓并非真正的“無癥可辨”，而是“有證可辨”。它提醒我們要發(fā)揮見微知著的耐心與認真，以中醫(yī)整體觀念為指導，四診合參，積極發(fā)揮中醫(yī)學的核心優(yōu)勢，吸收融合現代醫(yī)學或者相關學科的知識[19]，為我所用，融匯古今，彌補中醫(yī)學對某些現代疾病，如無癥狀高血壓等病證辨證論治的不足之處。結合經絡辨證、體質辨證、三焦辨證等中醫(yī)學精華，進一步開拓視野、拓寬思路，積極完善中醫(yī)辨證論治的理論體系。