高血壓性腦出血的神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療體會(huì)

王喜旺 王曉燕 張 寧 朱 旭 于國淵

高血壓性腦出血發(fā)病急，病死率和致殘率高。手術(shù)方法包括骨瓣開顱手術(shù)、小骨窗開顱手術(shù)，以及神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)和穿刺引流術(shù)等[1，2]，各有利弊。2017年6月至2020年6月神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療98例高血壓性腦出血，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料98例中，男65例，女33例；年齡36～75歲，平均（52±6.3）歲；基底節(jié)區(qū)出血76 例，額頂葉出血22例；出血量30～80 ml。

1.2 治療方法 全麻下行神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)。手術(shù)入路選擇血腫最表淺處，避開功能區(qū)，盡量做到對正常組織的最小損傷，多采用經(jīng)額/經(jīng)顳/經(jīng)側(cè)腦室三角區(qū)。頭皮切口長4～5 cm，骨窗直徑2.5～3 cm，“十”字切開硬膜，避開主要血管。將球囊擴(kuò)張器通過骨孔置入血腫內(nèi)，再置入透明腦壓板，建立通道。置入透明腦壓板時(shí)，應(yīng)保證腦壓板和球囊之間無縫隙狀態(tài)推進(jìn)，以避免透明腦壓板對腦組織造成切割損傷。置入神經(jīng)內(nèi)鏡，直視下吸引血腫，雙極電凝止血。操作空間狹小，可嘗試雙手三器械（吸引器、雙極電凝及神經(jīng)內(nèi)鏡），暴露血責(zé)任血管，反復(fù)電凝，為減少副損傷，盡量調(diào)小雙極電凝功率。術(shù)中吸引要輕柔，避免損傷血腫壁腦組織，以減少創(chuàng)傷及再出血。若吸引器吸住粘絲樣血腫，或?yàn)閿嗔训难埽瑧?yīng)及時(shí)電凝止血，且止血應(yīng)逐層深入。術(shù)后6 h內(nèi)復(fù)查CT，依據(jù)血腫清除情況決定是否拔除引流管。如果血腫殘余量不大，一般可24 h 內(nèi)拔除，以減少感染風(fēng)險(xiǎn)；若剩余血量較多或再出血，則持續(xù)引流或尿激酶液化血腫。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 血腫清除率（%）=（術(shù)前血腫體積-術(shù)后殘余血腫體積）/術(shù)前血腫體積×100%[3]。術(shù)后3個(gè)月，應(yīng)用GOS評分評估預(yù)后。

2 結(jié)果

術(shù)后6 h 復(fù)查頭顱CT 示血腫清除率＞95%有30例，90%～95%有38 例，70%～89%有25 例，＜70%有5例。術(shù)后3 個(gè)月，GOS 評分：死亡7 例，植物狀態(tài)10例，重殘29例，中殘40，恢復(fù)良好12例。

3 討論

隨老齡化日益嚴(yán)重及生活水平的不斷提高，高血壓性腦出血的發(fā)病率逐年上升，明顯增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及社會(huì)負(fù)擔(dān)。手術(shù)有利于減輕血腫對腦組織的危害，有利于神經(jīng)功能的保護(hù)[4]。目前，高血壓性腦出血的手術(shù)治療方法分為大骨窗開顱手術(shù)、鉆孔引流術(shù)，各有其優(yōu)缺點(diǎn)。

開顱手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：直視下操作；合并動(dòng)脈畸形或動(dòng)脈瘤，可一并處理；必要時(shí)可去骨瓣減壓。開顱手術(shù)缺點(diǎn)：手術(shù)時(shí)間長；無效暴露多，副損傷較大；老年病人難以耐受；術(shù)后顱骨缺損需后期顱骨成形術(shù)。

鉆孔引流術(shù)優(yōu)點(diǎn)：操作簡單，副損傷小。其缺點(diǎn)：穿刺盲目性，非直視；無法處理活動(dòng)性出血點(diǎn)；穿刺準(zhǔn)確性差；術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)大。

近年來，神經(jīng)內(nèi)鏡在臨床的應(yīng)用越來越廣泛[5～8]。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)清除腦內(nèi)血腫優(yōu)勢：利用神經(jīng)內(nèi)鏡增大的視覺，可以深入地觀察手術(shù)顯微鏡下直視不到的死角，對進(jìn)一步處理殘留病變，提高操作的精度和安全性，減少對腦組織的牽拉，防止損傷重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)；對組織損傷小，符合微侵襲神經(jīng)外科的原則，僅需通過顱骨鉆一孔或開一小骨瓣把神經(jīng)內(nèi)鏡導(dǎo)入顱內(nèi)，不需要大骨瓣開顱，術(shù)后康復(fù)快；簡化手術(shù)操作過程，縮短手術(shù)時(shí)間，減少住院周期。

當(dāng)然，神經(jīng)內(nèi)鏡也有其局限性：廣角魚眼視野，立體感不強(qiáng)[5]；操作空間狹小，手術(shù)操作在套筒內(nèi)進(jìn)行，手術(shù)器械活動(dòng)范圍和轉(zhuǎn)換方向困難，定位不精確可給手術(shù)帶來麻煩；神經(jīng)內(nèi)鏡鏡頭易受血液污染致視野模糊，影響進(jìn)度；在深部操作中遇到出血較多時(shí)，因無法完成快速的術(shù)野沖洗暴露和較大器械的快速進(jìn)出操作而使有較大出血可能的手術(shù)無法在內(nèi)鏡下完成。

總之，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療高血壓性腦出血的效果確切，創(chuàng)傷小、血腫清除率高，明顯改善病人預(yù)后。