顱內(nèi)破裂動脈瘤栓塞術(shù)中再出血的治療體會

陳科宇 劉曉緯 王 青 徐學(xué)君

顱內(nèi)動脈瘤破裂是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因，致殘率、病死高[1]。近年來，隨著介入技術(shù)及材料的快速發(fā)展，介入栓塞術(shù)已逐漸成為顱內(nèi)動脈瘤的首選治療方案[2]，其中術(shù)中再出血是介入栓塞術(shù)中最為嚴(yán)重的并發(fā)癥[3]。2018 年1 月～2021 年12 月收治的顱內(nèi)破裂動脈瘤中，9 例介入栓塞術(shù)中發(fā)生再出血，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料9 例中，男1 例，女8 例；年齡38～64歲，平均（53.1±8.9）歲；劇烈頭痛伴嘔吐6 例，昏迷2例，頭痛伴腰背部疼痛1例。入院時(shí)Hunt-Hess分級Ⅰ級6例，Ⅱ級1例，Ⅳ級2例。

1.2 影像學(xué)檢查 動脈瘤位于前交通動脈4 例，頸內(nèi)動脈后交通段（C7段）3例，頸內(nèi)動脈床突段（C5段）1例，頸內(nèi)動脈眼段（C6 段）1 例。囊狀動脈瘤5 例，不規(guī)則動脈瘤4例。

1.3 治療方式5例使用支架輔助彈簧圈栓塞，2例使用單純彈簧圈栓塞，1 例行雙微導(dǎo)管輔助彈簧圈栓塞，1例行球囊輔助彈簧圈栓塞。

2 結(jié)果

5 例術(shù)中予以彈簧圈快速栓塞止血、魚精蛋白中和肝素、誘導(dǎo)性降壓、按壓頸總動脈等相關(guān)搶救措施，術(shù)后予以腰大池持續(xù)引流等治療措施，好轉(zhuǎn)出院；其中男1例，女4例；平均年齡（49.6±9.6）歲；術(shù)前Hunt-Hess分級Ⅰ級；動脈瘤位于頸內(nèi)動脈后交通段（C7段）2例，前交通動脈1例，頸內(nèi)動脈眼段（C6段）1例，頸內(nèi)動脈床突段（C5段）1例；囊狀4例，不規(guī)則1例；2例行單純彈簧圈栓塞，2例行支架輔助栓塞，1例行球囊輔助栓塞。

4例死亡，均為女性；平均年齡（57.5±6.2）歲；術(shù)前Hunt-Hess 分級Ⅰ級1 例，Ⅱ級1 例，Ⅳ級2 例；動脈瘤位于前交通動脈3 例，頸內(nèi)動脈后交通段（C7段）1例；囊狀1例，不規(guī)則3例；3例行支架輔助栓塞術(shù)，1例行雙微導(dǎo)管輔助彈簧圈栓塞。

3 討論

3.1 術(shù)前一般情況 年齡、性別及術(shù)前Hunt-Hess 分級可能與顱內(nèi)破裂動脈瘤術(shù)中再出血的預(yù)后相關(guān)。本文死亡病例的平均年齡較存活病人偏大。這可能與老年人合并較多基礎(chǔ)疾病且顱內(nèi)血管壁粥樣硬化所致血管脆性增加有關(guān)。老年人常合并高血壓，通常表現(xiàn)為收縮壓持續(xù)升高，易發(fā)生再出血。Morita等[4]研究發(fā)現(xiàn)高齡病人顱內(nèi)動脈瘤直徑較大。本文9例中，8 例是女性，1 例為男性；其中死亡4 例均為女性。這可能與女性生理結(jié)構(gòu)及思維方式有關(guān)，女性更易發(fā)生情緒及激素的改變。雌激素水平異常降低了對顱內(nèi)血管的保護(hù)，情緒的改變也易導(dǎo)致再出血。此外，女性絕經(jīng)后身體雌激素水平明顯下降，引起身體組織內(nèi)膠原蛋白含量明顯降低，從而導(dǎo)致顱內(nèi)動脈血管脆性增高[5]。Hunt-Hess分級為目前評價(jià)顱內(nèi)動脈瘤預(yù)后和手術(shù)危險(xiǎn)性的常用指標(biāo)，等級越高，入院一般情況越差[6]。有研究指出，Hunt-Hess分級與顱內(nèi)動脈瘤栓塞預(yù)后呈負(fù)相關(guān)[7]。本文存活5例術(shù)前Hunt-Hess分級均為Ⅰ級；而死亡4例中，2例為Ⅳ級，1例為Ⅱ級，1例為Ⅰ級。Hunt-Hess分級高的病人，顱內(nèi)出血量較大，腦血管痙攣及腦積水發(fā)生幾率高，進(jìn)而引起預(yù)后不佳。

3.2 顱內(nèi)動脈瘤位置及形態(tài) 目前認(rèn)為顱內(nèi)破裂動脈瘤大小、形狀、位置可能與再出血死亡有關(guān)。體積越大的顱內(nèi)動脈瘤，其瘤壁的彈性纖維拉伸越大且對腦組織的影響均超過體積小的動脈瘤，隨著顱內(nèi)動脈瘤體積的增大，其收縮期末血管壁剪切力明顯降低而切應(yīng)力震蕩因子卻明顯升高，二者作用力導(dǎo)致顱內(nèi)體積大的動脈瘤更易發(fā)生破裂[8]。本文5 例為囊狀動脈瘤，4例為不規(guī)則動脈瘤；而死亡4例中，3例為不規(guī)則動脈瘤。從形態(tài)來說，囊狀動脈瘤的形態(tài)規(guī)則，血管內(nèi)膜常常受到的損傷較?。欢灰?guī)則動脈瘤，因自身形狀不規(guī)則，瘤壁厚薄不均，動脈瘤壁較薄的部位常常難以承受血流動力學(xué)改變，更易發(fā)生再破裂出血[9]。從介入操作來說，不規(guī)則動脈瘤很難達(dá)到緊密栓塞，常常因部分栓塞導(dǎo)致囊腔內(nèi)壓力改變，造成再出血。另外，血管分叉處動脈瘤由于受到更大的壁面應(yīng)切力作用且缺乏血管壁中膜的緩沖，因此更易于發(fā)生再出血[10]。后循環(huán)動脈瘤因?yàn)榻馄饰恢幂^深且常?？拷X干等重要結(jié)構(gòu)；因此，相比于前循環(huán)動脈瘤，后循環(huán)動脈瘤破裂出血后常常引起更為嚴(yán)重的腦干功能障礙，預(yù)后往往不佳。

3.3 介入術(shù)式的選擇 血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動脈瘤起始于1991年可解脫彈簧圈的發(fā)明[11]。隨著介入技術(shù)及材料的發(fā)展，雙微導(dǎo)管輔助栓塞、球囊輔助栓塞、支架輔助栓塞及血流導(dǎo)向裝置等技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生[12]。本文9例中，5例使用支架輔助彈簧圈栓塞，2例使用單純彈簧圈栓塞，1例行雙微導(dǎo)管輔助彈簧圈栓塞，1例行球囊輔助彈簧圈栓塞；而4例死亡病人中，3例行支架輔助栓塞術(shù)，1例行雙微導(dǎo)管輔助彈簧圈栓塞。我們建議，對于術(shù)前評估再出血風(fēng)險(xiǎn)大的病人，建議優(yōu)先選擇行球囊輔助栓塞和血流導(dǎo)向裝置。球囊輔助栓塞具有如下優(yōu)點(diǎn)：首先，對血管具有良好的支持作用，能穩(wěn)定地向顱內(nèi)動脈瘤內(nèi)輸注可降解彈簧圈以達(dá)到緊密填塞；其次，球囊輔助彈簧圈栓塞能夠臨時(shí)阻斷載瘤動脈血流以有效防治再出血[13]。而血流導(dǎo)向裝置是一種新型的密網(wǎng)支架，能夠有效地改變載瘤動脈內(nèi)的血流方向并促進(jìn)瘤頸處血管內(nèi)膜的修復(fù)，從而到達(dá)對顱內(nèi)動脈瘤的修復(fù)[14]。

3.4 介入操作技術(shù) 我們認(rèn)為，再出血的發(fā)生與術(shù)者操作技巧有密切關(guān)系。在麻醉方面，術(shù)者在術(shù)前及術(shù)中應(yīng)多與麻醉醫(yī)師溝通，盡量維持血壓的穩(wěn)定，減少血壓波動。在術(shù)中造影方面，術(shù)者在導(dǎo)引導(dǎo)管進(jìn)行造影時(shí)壓力不宜過高，以免引起動脈瘤再破裂。若微導(dǎo)管已到達(dá)動脈瘤腔靠近瘤壁，造影時(shí)需適當(dāng)壓力，必要時(shí)手推造影為好。在導(dǎo)引導(dǎo)管選擇方面，如果血管迂曲，應(yīng)選擇遠(yuǎn)端通路導(dǎo)管或結(jié)合長鞘、中間導(dǎo)管加強(qiáng)近端支撐，讓支撐導(dǎo)管盡可能靠近動脈瘤。在微導(dǎo)絲及微導(dǎo)管的塑形方面，微導(dǎo)絲及微導(dǎo)管均應(yīng)精準(zhǔn)塑形，將微導(dǎo)絲的頭端塑形成小的C 字形，這樣在導(dǎo)絲頭端到達(dá)瘤腔時(shí)不會因張力釋放而刺破瘤壁。當(dāng)微導(dǎo)管頭端到達(dá)瘤腔時(shí)，要將其張力解除再撤出微導(dǎo)絲或送入彈簧圈進(jìn)行栓塞，以免微導(dǎo)管前跳而刺破瘤壁。在可解脫彈簧圈的選擇方面，需掌握不同品牌圈的特性，選擇合適大小、長度的圈；在放置每一個(gè)彈簧圈后要根據(jù)阻力選擇下一個(gè)彈簧圈，寧小勿大。同時(shí)，也要注意顱內(nèi)動脈瘤體積栓塞比對介入術(shù)填塞效果的影響。過度填塞容易造成術(shù)中再出血[15]。術(shù)前應(yīng)充分準(zhǔn)備相關(guān)搶救藥物，如魚精蛋白、甘露醇、欣維寧等；做好術(shù)中出血處理預(yù)案，如微導(dǎo)管到位情況下快速填充彈簧圈止血、誘導(dǎo)性低血壓、按壓頸總動脈、使用魚精蛋白1:1 中和肝素、復(fù)查CT更改開顱夾閉術(shù)，或腦室外引流術(shù)、腰大池引流術(shù)等，從而降低再出血的病死率。