胰十二指腸切除術后腹腔引流研究現(xiàn)狀

賀宸宸， 王春暉， 唐裕福

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 肝膽外科，遼寧 沈陽 110016

胰十二指腸切除術(pancreatoduodenectomy，PD)為腹部外科最具難度和挑戰(zhàn)的手術之一，術后并發(fā)癥發(fā)生率可高達20%～60%，特別是PD術后胰瘺，可能引起腹腔膿腫、出血和多臟器功能衰竭等嚴重并發(fā)癥。為早期發(fā)現(xiàn)并預防胰瘺，PD后常規(guī)留置腹腔引流管已成為臨床常規(guī)操作。但是，目前針對PD后的腹腔引流存在較大的爭議，主要集中在以下3個方面：(1)PD術后是否需要預防性的留置腹腔引流管；(2)腹腔引流方式的選擇；(3)腹腔引流管拔除的時機及指征。本文結合國內外文獻對以上3個方面進行論述，旨在為PD后腹腔引流管的合理利用及管理提供臨床參考?，F(xiàn)報道如下。

1 PD后腹腔引流管的預防性應用

20世紀90年代的一項前瞻性的隨機臨床試驗結果顯示，膽囊切除術后預防性放置腹腔引流管并不能降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，反而增加了切口和肺部感染的概率[1]。目前，膽囊切除術后預防性放置腹腔引流管的做法已被擯棄。有研究表明，在胃腸道手術、肝手術后不預防性放置腹腔引流管同樣安全可行[2-3]。而對于胰腺手術，特別是PD，術后是否預防性放置腹腔引流管，仍存在較大的爭議[4-6]。Jeekel[7]研究認為，PD后不行腹腔引流是安全的。但由于樣本量較小且存在較大的選擇性偏倚，其觀點并沒有被學術界廣泛認同。隨著快速康復外科理念的興起，越來越多的學者對PD后放置腹腔引流管展開了一系列的研究。然而，這些研究的結果不盡相同[8-10]。Witzigmann等[11]隨機將接受胰頭切除手術的395例患者分入腹腔引流組與非腹腔引流組，兩組患者術后的總體并發(fā)癥發(fā)生率和病死率比較，差異無統(tǒng)計學意義，而腹腔引流組患者的臨床相關性胰瘺的發(fā)生率、胰瘺相關并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于非腹腔引流組，認為PD后不預防性放置腹腔引流管是安全可行的。而在另一項多中心隨機對照研究中，其研究結果完全不同，與放置腹腔引流管組相比，未放置腹腔引流管組的患者發(fā)生2級以上并發(fā)癥的比例顯著增高；未放置腹腔引流管組患者具有更高的胃癱率、腹腔積液發(fā)生率、腹腔膿腫發(fā)生率，再次穿刺置管引流率更高，住院時間更長；更為嚴重的是，不放置腹腔引流管組患者的病死率從3%增高至12%[5]。此外，不同的學者針對PD后是否預防性放置腹腔引流管進行了諸多的回顧性研究，其結果也不盡相同[12-13]。在美國一項多中心大樣本量的回顧性研究中，7 583例接受PD的患者納入研究，結果顯示，87.9%的患者接受了預防性放置腹腔引流管[14]。在針對PD后是否放置腹腔引流管的一項調查研究中，有59.2%的外科醫(yī)師在術中常規(guī)放置腹腔引流管，而26.9%的外科醫(yī)師則選擇性放置[15]。因此，簡單機械性的對PD后預防性放置腹腔引流管并不適宜。

胰瘺風險評分(fistula risk score，F(xiàn)RS)模型是目前應用最廣泛的胰瘺風險預測模型之一。鑒于PD后放置腹腔引流管的主要目的是早期診斷和防治胰瘺，有學者提出利用FRS評分來協(xié)助術后腹腔引流管的決策，進而避免不必要的腹腔引流管放置[16-18]。Mcmillan等[19]根據(jù)FRS評分將137例接受PD的患者分為低危組和中/高危組，低危組患者不管是否放置腹腔引流管，臨床相關性胰瘺發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義，而中/高危組患者放置腹腔引流管可以顯著降低臨床相關性胰瘺的發(fā)生率，且中/高危組患者放置腹腔引流管可以顯著降低90 d的病死率，提示對于接受PD的患者，應該根據(jù)FRS進行風險分層，然后有選擇性地放置腹腔引流管。為驗證選擇性置管的臨床適用性，Mcmillan等[20]又進行了一項多中心前瞻性實驗，根據(jù)FRS評分對接受PD的患者進行區(qū)分，低危組患者PD后不放置腹腔引流，中/高危組患者常規(guī)放置腹腔引流管，結果顯示，盡管未放置腹腔引流管，低危組患者術后也未出現(xiàn)臨床相關性胰瘺。Mcmillan等的研究獲得學術界廣泛的關注，并由此展開了諸多回顧性研究進行驗證。然而，這些回顧性研究的結果不盡相同[21-23]。2019年，美國的一項大樣本量的回顧性研究旨在驗證改良的FRS模型可否協(xié)助PD后腹腔引流管的決策，結果顯示，無論低危組還是中/高危組，術后放置腹腔引流管均可導致臨床相關性胰瘺的發(fā)生率增高，但可以顯著降低嚴重并發(fā)癥的發(fā)生[18]。2020年，美國的另一項單中心的觀察性研究驗證了根據(jù)FRS模型進行風險分層選擇PD后腹腔引流管的放置安全可行[17]。因此，根據(jù)風險分層進行選擇性放置引流管的方式仍存在爭議，需要進一步的臨床驗證。

2 PD后腹腔引流方式選擇

根據(jù)引流動力分類，腹腔引流分為主動引流和被動引流。關于PD后選擇主動引流還是被動引流仍存在爭議[24-25]。較多的醫(yī)師傾向選擇主動引流，認為主動引流可以更有效地引流腹腔積液，減少臨床相關性胰瘺和腹腔感染等并發(fā)癥[26-27]。2016年，中國的一項多中心的隨機對照研究結果表明，主動引流可以顯著降低C級胰瘺的比例，縮短住院時間[28]。另外的一些醫(yī)師則認為，腹腔引流管常選擇放置在胰腸吻合口旁，如選擇主動引流，壓力的增加不利于胰腸吻合口的愈合，進而更容易導致胰瘺的發(fā)生，因此，在PD后選擇被動引流的方式更安全。Hall等[29]利用美國醫(yī)師協(xié)會全國外科質量改進計劃數(shù)據(jù)庫，對2016—2018年9 665例接受PD患者的臨床數(shù)據(jù)資料進行分析，結果顯示，被動引流可以顯著降低胰瘺、胃癱、表淺手術部位感染、空腔臟器手術部位感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，且可以降低患者的再入院率。但仍有研究表明，PD后胰瘺的發(fā)生與選擇引流方式無關[25，30]。有研究表明，在接受PD的患者中，無論接受主動引流還是被動引流，術后總體并發(fā)癥發(fā)生率、嚴重并發(fā)癥發(fā)生率和胰瘺發(fā)生率均無明顯差異，對胰瘺的風險因素進行分析，胰管直徑、胰腺質地是發(fā)生胰瘺的獨立危險因素，而引流方式并非發(fā)生胰瘺的危險因素[31]。因此，PD后選擇何種引流方式仍難以定論。筆者認為，應根據(jù)手術團隊的習慣和圍術期管理經驗選擇PD后引流方式。

3 腹腔引流管拔除時機及指征

如何合理選擇PD后腹腔引流管的拔除時機，一直是外科醫(yī)師關注的焦點。目前，越來越多的證據(jù)支持PD后早期拔除腹腔引流管安全可行。Kawai等[32]研究結果顯示，早期拔管可以顯著降低腹腔感染、胰瘺等并發(fā)癥發(fā)生率。后續(xù)研究也進一步證實了PD后早期拔管安全可行[33-34]。盡管這些研究結果證實了早期拔管的安全性，但在實際的臨床工作中，外科醫(yī)師往往選擇延遲拔管。究其原因為目前早期拔管的指征尚難定論。基于PD后第1天引流液淀粉酶濃度對術后胰瘺的預測作用，諸多研究將術后第1天引流液淀粉酶濃度作為早期拔管的指征[22，35-37]。然而，這些研究的結論各不相同。有研究報道，PD后第1天引流液淀粉酶<5 000 U/L時，術后第3天拔管可使患者獲益[17，19]。然而，有學者提出以PD后第1天引流液淀粉酶濃度5 000 U/L作為參考值，術后胰瘺的發(fā)生率相對偏高，以此作為拔管指征風險相對偏高[16]。Linnemann等[38]比較了不同淀粉酶臨界值時臨床相關胰瘺的發(fā)生率，當術后第1天引流液淀粉酶<5 000 U/L時，臨床相關胰瘺的發(fā)生率為7%；以2 000 U/L和1 000 U/L為臨界值時，臨床相關胰瘺的發(fā)生率分別為6%和5%，該研究認為，以淀粉酶1 000 U/L作為早期拔管的參考值可能更安全。有學者認為，不能單純以術后第1天引流液淀粉酶濃度作為拔管指征，尚需結合術后引流量進行判斷[39]。法國的一項多中心隨機對照研究對早期拔管的指征有了更為嚴格的界定，即術后第3天患者無胰瘺、體溫<38℃和CT檢查提示無明顯腹腔積液，研究證實，符合這些條件的患者選擇早期拔管是安全可行的[40]。國內的相關專家共識指出，術后患者白細胞計數(shù)、降鈣素原、體溫正常，無生化瘺，且腹部影像學檢查結果顯示胰周無積液時，推薦盡早拔除引流管[41]。

4 小結

PD后是否預防性放置腹腔引流管仍是頗具爭議的熱點問題。預防性留置腹腔引流管增加了術后胰瘺的發(fā)生率，但因未留置腹腔引流管而導致嚴重并發(fā)癥發(fā)生率增加，這一安全問題更應引起臨床醫(yī)師的重視。PD后選擇何種引流方式目前尚難以定論，建議根據(jù)手術團隊的習慣和圍術期管理經驗進行選擇。PD后早期拔除腹腔引流管已逐漸獲得學者們的認可，但具體拔管指征仍存在爭議，仍需臨床醫(yī)師根據(jù)自身經驗結合患者情況進行全面合理的分析，以期保證患者圍術期的安全。