外軍創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙心理治療及藥物治療研究進(jìn)展

韓 帥， 王唯依， 齊佳偉， 劉雪婷， 單愛(ài)慧， 彭浩南， 楊榮義， 金愷萌

大連康復(fù)療養(yǎng)中心 1.療養(yǎng)二科;2.健康管理部，遼寧 大連 116000

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(posttraumatic stress disorder，PTSD)由美國(guó)精神病學(xué)協(xié)會(huì)于1980年首次提出，用于描述現(xiàn)役官兵、退伍官兵、集中營(yíng)幸存者、戰(zhàn)俘等在經(jīng)歷戰(zhàn)爭(zhēng)后的一系列應(yīng)激癥狀[1]。PTSD定義現(xiàn)擴(kuò)展為機(jī)體在遭受戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境、自然災(zāi)害、意外事故、嚴(yán)重創(chuàng)傷等突如其來(lái)且超乎尋常的事件后，引發(fā)的精神行為異常和心理障礙[2]。在官兵和退伍官兵中， PTSD的發(fā)病率比普通人群高2～4倍[3-4]，且與服役狀態(tài)、服役時(shí)間與軍事行動(dòng)地點(diǎn)有關(guān)[5]。近年來(lái)，美國(guó)退伍官兵事務(wù)部和國(guó)防部、美國(guó)心理學(xué)協(xié)會(huì)及國(guó)際創(chuàng)傷壓力研究協(xié)會(huì)等組織均制定了PTSD的治療指南，PTSD的治療方法總體可分為心理治療和藥物治療兩大類(lèi)。本文就近年來(lái)外軍心理和藥物治療PTSD的研究進(jìn)展予以綜述，并提出相關(guān)研究中存在的問(wèn)題及未來(lái)的研究方向。

1 PTSD的心理治療新進(jìn)展

心理治療方法大致可分為兩大類(lèi)：聚焦創(chuàng)傷性心理治療與非聚焦創(chuàng)傷性心理治療。聚焦創(chuàng)傷性心理治療主要包括延長(zhǎng)暴露治療(prolonged exposure，PE)、認(rèn)知加工療法(cognitive processing therapy，CPT)和眼動(dòng)脫敏和再加工(eye movement desensitization and reprocessing，EMDR)等。非聚焦創(chuàng)傷性心理治療主要包括關(guān)注現(xiàn)在治療(present centered therapy，PCT)、正念療法等。

1.1 PE PE為基于情緒加工理論的一種聚焦創(chuàng)傷性干預(yù)措施，其核心是替代或消除恐懼感，主要包括呼吸再訓(xùn)練、心理教育、實(shí)地暴露和延長(zhǎng)想象暴露。Back等[6]對(duì)81例患有PTSD的退伍官兵進(jìn)行研究，以2∶1的比例將其隨機(jī)分為PE聯(lián)合認(rèn)知行為治療組與預(yù)防復(fù)發(fā)治療組，結(jié)果顯示，與預(yù)防復(fù)發(fā)治療組相比，PE聯(lián)合認(rèn)知行為治療組受試者Clinician Administered PTSD量表評(píng)分、PTSD Checklist-Military version 量表評(píng)分均顯著降低，且具有更高的緩解率。此外，PE的有效性在患有PTSD與物質(zhì)濫用的老年(60～89歲)退役官兵中也得到證實(shí)[7]。

1.2 CPT CPT為在聚焦創(chuàng)傷記憶的基礎(chǔ)上，通過(guò)認(rèn)知重構(gòu)和書(shū)寫(xiě)暴露來(lái)減輕不適。有研究證實(shí)，CPT對(duì)戰(zhàn)爭(zhēng)因素相關(guān)的PTSD患者有明確的治療效果，且個(gè)體治療效果優(yōu)于集體治療[8]。遠(yuǎn)程心理治療是PTSD心理治療的重要?jiǎng)?chuàng)新。2019年一項(xiàng)非劣效試驗(yàn)表明，遠(yuǎn)程CPT可作為患PTSD的軍隊(duì)人員面對(duì)面CPT的替代方案[9]。目前，對(duì)CPT療效影響因素的研究主要以患者因素以及治療方案因素為主，對(duì)治療師因素關(guān)注較少。治療忠實(shí)度監(jiān)測(cè)是評(píng)估治療師因素最實(shí)用的方法之一。忠實(shí)度監(jiān)測(cè)是評(píng)估臨床醫(yī)師按照預(yù)期提供特定治療能力的過(guò)程，需滿(mǎn)足3個(gè)方面能力標(biāo)準(zhǔn)：治療依從性、治療技能、治療過(guò)程差異性小[10]。有研究發(fā)現(xiàn)，CPT治療師的治療忠實(shí)度為臨床結(jié)果的一個(gè)重要預(yù)測(cè)因子[11]。治療師不要過(guò)于機(jī)械地強(qiáng)調(diào)治療的忠實(shí)度，在保證“忠實(shí)”的范疇內(nèi)兼具靈活性是更好的選擇[12]。

1.3 EMDR EMDR也是PTSD的一線(xiàn)治療方法之一，在患者暴露于創(chuàng)傷記憶中時(shí)，通過(guò)指導(dǎo)患者動(dòng)眼等來(lái)緩解創(chuàng)傷記憶帶來(lái)的痛苦，達(dá)到脫敏化的目的。McLay等[13]對(duì)現(xiàn)役官兵EMDR治療有效性進(jìn)行的回顧性研究結(jié)果表明，EMDR療效優(yōu)于常規(guī)治療，PTSD癥狀減少，且療程更短。然而，仍需進(jìn)一步進(jìn)行臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)等研究來(lái)證實(shí)EMDR的臨床效果。

1.4 PCT PCT主要是關(guān)注當(dāng)前PTSD造成的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，最初被設(shè)計(jì)為評(píng)估創(chuàng)傷聚焦認(rèn)知行為療法有效性的積極治療對(duì)照組，與創(chuàng)傷聚焦認(rèn)知行為療法相比，剔除了創(chuàng)傷暴露、認(rèn)知重建等內(nèi)容。2019年發(fā)表的一項(xiàng)薈萃分析表明，PCT可能是一種有效的治療PTSD的選擇，與創(chuàng)傷聚焦認(rèn)知行為療法相比患者脫落率較低[14]。有研究顯示，對(duì)患有PTSD現(xiàn)役官兵接受治療2周后進(jìn)行隨訪，集中PE減輕PTSD癥狀嚴(yán)重程度的效果不弱于常規(guī)PE，而常規(guī)PE與PCT之間效果沒(méi)有顯著差異[15]。

1.5 正念療法 正念療法是讓患者關(guān)注當(dāng)下身體感覺(jué)，可作為治療PTSD的主要療法或者輔助療法，美軍已經(jīng)將正念作為一種健康管理和人力資源發(fā)展的方式，以及降低部署參與人員心理壓力、增強(qiáng)其認(rèn)知表現(xiàn)、領(lǐng)導(dǎo)力和幸福感的有效且普適的工具?；谡畹臏p壓治療是最常用于PTSD的治療方法之一。Possemato等[16]將62例患有PTSD退伍官兵隨機(jī)分入基于正念的減壓治療組與常規(guī)治療組，經(jīng)過(guò)4周治療后，兩組PTSD癥狀緩解程度無(wú)明顯差異。但在8周隨訪中，接受基于正念的減壓治療的患者維持PTSD癥狀及抑郁緩解程度優(yōu)于常規(guī)治療組患者。

1.6 治療時(shí)間 一項(xiàng)由賓夕法尼亞大學(xué)聯(lián)合達(dá)納爾陸軍醫(yī)療中心進(jìn)行的研究表明，在2周內(nèi)快速進(jìn)行10個(gè)療程PE治療效果不弱于常規(guī)的8周治療[15]。Bryan等[17]研究發(fā)現(xiàn)，CPT也可以在2周時(shí)間強(qiáng)化完成。

2 PTSD的藥物治療新進(jìn)展

2.1 抗抑郁藥物 VA/DoD發(fā)布的PTSD臨床實(shí)踐指南，將選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、五羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑作為“強(qiáng)烈支持”藥物推薦。目前，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于治療PTSD的SSRI類(lèi)藥物有舍曲林與帕羅西汀。一項(xiàng)基于軍隊(duì)人員的薈萃分析顯示，在VA/DoD的推薦的藥物中，舍曲林在治療PTSD癥狀方面療效顯著[18]。由于PTSD癥狀難以通過(guò)單一用藥緩解，因此在治療時(shí)經(jīng)常聯(lián)合用藥，但聯(lián)合用藥會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生概率[19]，因此亟需發(fā)現(xiàn)其他對(duì)治療PTSD有效的藥物。

2.2 α1-腎上腺素受體拮抗劑 PTSD患者存在去甲腎上腺素能系統(tǒng)異常，調(diào)節(jié)去甲腎上腺素能系統(tǒng)可能對(duì)PTSD產(chǎn)生積極影響。睡眠功能紊亂為PTSD的核心癥狀，失眠造成的應(yīng)激功能失調(diào)可導(dǎo)致PTSD一系列癥狀?lèi)夯谒吒纳坪驪TSD癥狀會(huì)得到好轉(zhuǎn)[20]。作為治療PTSD的藥物，哌唑嗪的治療效果尚未達(dá)成共識(shí)。一項(xiàng)薈萃分析顯示，哌唑嗪被發(fā)現(xiàn)可有效減少噩夢(mèng)和緩解PTSD癥狀[21]。一項(xiàng)針對(duì)304例患有慢性PTSD退伍官兵的大型臨床試驗(yàn)表明，經(jīng)過(guò)26周治療后，在改善噩夢(mèng)、睡眠質(zhì)量、PTSD癥狀方面，哌唑嗪組與安慰劑組無(wú)顯著差異[22]。

2.3 抗焦慮藥物 PTSD合并焦慮為導(dǎo)致PTSD慢性化的因素之一。有研究顯示，文拉法辛針對(duì)PTSD典型的創(chuàng)傷性回憶重復(fù)體驗(yàn)和回避癥狀均有效，但對(duì)易激惹癥狀無(wú)明顯改善[18]。苯二氮卓類(lèi)藥物通常用于改善PTSD患者警覺(jué)性增強(qiáng)和行為過(guò)激等癥狀，但目前已有的少量研究結(jié)果顯示治療效果不佳[23]。此外，使用苯二氮卓類(lèi)藥物會(huì)增加患者不良反應(yīng)，如PTSD相關(guān)癥狀?lèi)夯趧?chuàng)傷后使用導(dǎo)致患PTSD風(fēng)險(xiǎn)增加，以及藥物濫用風(fēng)險(xiǎn)增加等[23]。

2.4 其他藥物 利培酮作為第二代非典型抗精神病藥物，是一種中樞5-羥色胺和多巴胺D2受體拮抗劑。與典型抗精神病藥相比，多巴胺D2受體拮抗劑不僅能阻斷D2受體，對(duì)中樞5-羥色胺阻斷作用更強(qiáng)。除改善精神病的陽(yáng)性癥狀和穩(wěn)定情感癥狀外，在特定腦區(qū)引起多巴胺釋放，由此降低藥物對(duì)D2受體在不同多巴胺通路的阻斷作用。有研究顯示，利培酮可作為PTSD治療單一用藥或抗抑郁藥的輔助藥物使用[18]。然而，一項(xiàng)針對(duì)患慢性PTSD退役官兵的大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與安慰劑相比，利培酮增強(qiáng)選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑的治療PTSD作用無(wú)顯著差異[24]。PTSD的癥狀是由突觸連接喪失引起[25],作為一種非競(jìng)爭(zhēng)性N-甲基-D-天門(mén)冬氨酸受體拮抗劑，氯胺酮會(huì)增強(qiáng)突觸連通性，逆轉(zhuǎn)應(yīng)激影響。有研究顯示，高劑量氯胺酮抗PTSD作用的關(guān)鍵可能是其在治療過(guò)程中所產(chǎn)生的致幻作用[26]，但長(zhǎng)期使用高劑量氯胺酮治療的有效性及潛在的成癮性尚需更大規(guī)模的研究予以明確。

3 心理治療與藥物治療

目前，大部分指南均將心理干預(yù)作為一線(xiàn)治療方法，而二線(xiàn)治療方法為以抗抑郁治療為目的的藥物治療。單獨(dú)應(yīng)用心理治療效果優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用藥物治療。有研究顯示，經(jīng)過(guò)10周治療后，與舍曲林相比，PE療法治療后PTSD診斷率和治療反應(yīng)率表現(xiàn)更佳，PTSD癥狀自主評(píng)分改善更為顯著[27]。另有研究將PE療法與帕羅西汀比較，結(jié)果顯示，PE的緩解率更高，治療后診斷率更低[28]。心理治療聯(lián)合藥物治療PTSD近年來(lái)備受關(guān)注，二者聯(lián)合是否能取得更好的效果尚不確定。一項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)比了PE療法聯(lián)合帕羅西汀與單獨(dú)使用PE療法和單獨(dú)使用帕羅西汀的治療效果，結(jié)果顯示，單獨(dú)使用PE療法緩解率高于單獨(dú)使用帕羅西汀，而PE療法聯(lián)合帕羅西汀緩解率與單一療法相比緩解率無(wú)顯著差異[28]。

4 結(jié)論

近20年來(lái)，由于持續(xù)不斷的局部戰(zhàn)爭(zhēng)，外軍對(duì)PTSD的研究在數(shù)量和質(zhì)量上均有顯著提升。多數(shù)指南認(rèn)為，心理治療仍為一線(xiàn)療法，可在不同程度上緩解PTSD癥狀、解決病因。聚焦創(chuàng)傷性心理治療優(yōu)于非聚焦創(chuàng)傷性心理治療和藥物治療；藥物主要用來(lái)輔助進(jìn)行抗抑郁治療，緩解失眠、噩夢(mèng)等癥狀。目前關(guān)于PTSD的治療尚無(wú)統(tǒng)一方案，心理和藥物治療均可達(dá)到一定療效，二者聯(lián)合是否能取得更好的效果尚不確定。