曹燁民治療下肢丹毒及繼發(fā)淋巴水腫經(jīng)驗擷英*

姚曉兵曹燁民

1 上海中醫(yī)藥大學附屬上海市第七人民醫(yī)院 上海 200120

2 上海中醫(yī)藥大學附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 上海 200080

丹毒（erysipelas）是皮膚及其網(wǎng)狀淋巴被β-溶血性鏈球菌（beta hemolytic streptococcus）從皮膚的細小傷口侵入而引起的急性感染性疾病。丹毒的發(fā)病率高，尤其是易發(fā)于老齡人群，而且具有高達10%～30%的復發(fā)率。若治療不及時或處理不當，丹毒反復發(fā)作會造成淋巴管功能損害，導致淋巴回流障礙引起周圍組織內(nèi)蛋白質(zhì)和體液潴留；若潴留超過淋巴系統(tǒng)的運轉(zhuǎn)能力導致失代償則形成慢性淋巴水腫。慢性淋巴水腫的高蛋白淤積又反過來為細菌的生長繁殖提供了適宜的內(nèi)環(huán)境，使得丹毒復發(fā)，由此形成惡性循環(huán)，兩者反復交替發(fā)作可導致象皮腫，最終嚴重可導致患者下肢運動功能障礙。因此丹毒及由此繼發(fā)的慢性淋巴水腫可以看作是同一疾病的不同進展階段。隨著中國社會人口的老齡化，丹毒已經(jīng)成為威脅老年人健康和生活質(zhì)量的重要疾病，丹毒治療尤其是反復發(fā)作導致的重復治療既給老齡人群造成了巨大的身心痛苦，也給國家和社會造成了極大的經(jīng)濟負擔。

曹燁民教授是全國中醫(yī)脈管病領域大家，為第六批全國名老中醫(yī)傳承工作指導老師、全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、上海市區(qū)域名醫(yī)、上海中醫(yī)領軍人才。他將丹毒分為急性期，亞急性期和慢性穩(wěn)定期三期加以辨證論治，療效顯著且再發(fā)率低。筆者有幸跟診曹師，特將老師經(jīng)驗學習總結(jié)如下。

急性期-濕熱蘊膚-以清為要

丹毒初起，患者常先出現(xiàn)高熱惡寒、惡心嘔吐等全身癥狀，隨即出現(xiàn)下肢皮膚色紅如涂丹，皮膚緊張發(fā)亮，張力增高，患肢迅速腫脹，捫之膚溫升高燙手的局部癥狀。舌診多舌紅苔黃膩脈象多滑數(shù)。曹師認為此為疾病急性期，主要病理矛盾為邪盛而正氣未衰，正邪交爭劇烈，正如內(nèi)經(jīng)所述“邪氣盛則實”，因此臨床表現(xiàn)出以上反應劇烈的“實性”癥狀。具體應為何種邪氣盛呢？曹師結(jié)合豐富臨床經(jīng)驗認為丹毒急性期患肢腫脹，局部膚溫高，皮膚色紅如涂丹，符合火（熱）之邪易致腫瘍的特征，嚴重者高熱昏厥，也契合火熱之邪“諸熱瞀瘛，皆屬于火”的致病特點，正如《諸病源候論》中所說“丹者，人身體突然赤，如涂丹之狀……皆風熱惡毒所為”，因此曹師認為火熱之邪為丹毒發(fā)病中的重要邪氣。曹師還觀察到丹毒急性期患者肢體腫脹明顯，患肢沉重疼痛，皮膚破損流出膿液，苔膩脈滑。內(nèi)經(jīng)中說“濕淫所勝，胕腫骨痛”，因此皆為濕邪浸淫，水濕停聚的表現(xiàn)，故濕邪為丹毒急性期致病的另一重要邪氣。綜上，濕熱之邪流注肌膚，與人體正氣劇烈交爭，發(fā)為丹毒，故曹師秉承奚老“分病辨邪，分期辨證”的脈管病辨證方法，認為“濕熱”為丹毒急性期主邪，將丹毒初起辨證為急性期濕熱蘊膚證。治療則以祛邪為主要著力點，以清熱利濕為治療原則，急性期“以清為要”及時運用“清脈祛濕”法治療。該法治療急性感染性疾病的療效已經(jīng)得到了臨床和實驗的廣泛驗證。曹師常用茵陳、梔子清熱利濕；垂盆草、豨薟草、澤蘭、土牛膝、土大黃、河白草等清熱解毒消腫；蜀羊泉、白花蛇舌草瀉火解毒，黃柏清熱燥濕；熱重者可加赤芍、丹皮清熱凉血，石膏、生大黃、黃芩等清熱解毒；濕重者可加車前子、生薏苡仁等清熱利濕。代表方劑為陳蘭花顆粒和復方茯苓皮消腫顆粒，總之以“清脈祛濕”立方以達到“能清除脈絡一分濕，便增肢體三分安”的治療目的。除此之外，曹師治療脈管疾病時，強調(diào)內(nèi)治外治結(jié)合，倡導“外治之理，即內(nèi)治之理；外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳”，丹毒急性活動期曹師常用清熱解毒祛濕類藥物局部外用以內(nèi)外合治增強祛邪之力，如將軍散（由大黃粉、元明粉、甘草粉等組成）外敷，芙蓉膏（芙蓉葉、赤小豆、商陸）外用，或外用一邊黃洗劑（一枝黃花，半邊蓮、黃精）煎湯外洗，經(jīng)臨床檢驗常收到良好的效果。

亞急性期-邪盛正虛-祛邪扶正

臨床還有些患者在丹毒急性發(fā)作期拖延未治，接診時已進入亞急性期。曹師臨床觀察到此類患者常無高熱惡寒等劇烈癥狀，局部患肢膚溫升高但不似急性期捫之灼手或者膚溫正常，肢體皮色發(fā)紅較正常組織深并伴有患肢腫脹，舌象多紅或淡紅苔黃或白膩脈數(shù)或滑，伴有乏力，胃納差等表現(xiàn)。曹師認為此為丹毒亞急性期，不似邪正皆盛劇烈交爭的急性發(fā)作期，此期的主要病理矛盾是邪氣尚盛未退而正氣已有虧損。正氣虧損的原因一方面是由于邪正斗爭的損耗，另一方面是由于大隊“清脈祛濕”中藥的使用有傷脾胃之陽。故正邪交爭不似急性發(fā)作期劇烈，出現(xiàn)邪正膠著粘滯的病理狀態(tài)。故此期的治療既要注重祛邪又要注意固護正氣，祛邪同時加以扶正，以助正氣祛邪外出。治療原則為祛邪扶正，祛邪以清熱利濕為主。扶正則根據(jù)臨床表現(xiàn)辨證論治，多以益氣健脾為主，正如李東垣所說“衛(wèi)氣……胃氣之別稱也”，助脾胃運化水谷精微才能化生衛(wèi)氣固護肌表。曹師臨床常用黃芪、白術(shù)、山藥黨參等益氣扶正，若有畏寒肢冷，小便清長等陽虛之象常用熟附片、桂枝、細辛等溫陽化氣。同時配合使用馬齒莧、馬鞭草、土茯苓等清熱祛濕之類兼清余邪；以達到扶正祛邪，標本同治 之效。

慢性期-脾腎虧虛-防治結(jié)合

臨床還有一些患者平素體虛或合并其他疾病導致機體正氣不足，丹毒常不能痊愈或病情遷延反復而進入慢性期。此期患者患肢膚溫多已恢復正常，皮色正?；蛏约t，皮膚可見大小不一的色素沉著斑，有些患者丹毒反復發(fā)作淋巴管回流障礙導致下肢淋巴水腫肢體腫脹。曹師認為此為慢性穩(wěn)定期，病理矛盾主要是邪氣已祛而正氣未復邪去正衰，腎氣不足蒸騰氣化無力，脾氣虛弱無力運化水濕如《景岳全書》所云：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行。共同導致水液不能布散停聚于下肢而發(fā)生慢性淋巴水腫。因此臨床以健脾益腎，利水消腫為治則。曹師臨證常用炙黃芪、白術(shù)、淮山藥益氣健脾；益母草、威靈仙、茯苓皮、冬瓜皮、大腹皮、生米仁等健脾利濕消腫。若有畏寒肢冷，小便清長等癥則用熟附片、桂枝、細辛等助陽化氣。配合桑枝、桑白皮、冬瓜皮等煎湯外洗消腫，臨床常獲奇效。

此外對于慢性穩(wěn)定期的患者，曹師強調(diào)要未病先防，防止丹毒復發(fā)。慢性穩(wěn)定期患者下肢水腫，淋巴回流障礙蛋白淤積已經(jīng)為細菌滋生提供了良好的內(nèi)環(huán)境，稍有不慎則丹毒復發(fā)死灰復燃又進入急性期造成惡性循環(huán)。反復發(fā)作可致淋巴管阻塞，蛋白質(zhì)外滲，纖維增生，肢體腫脹局部皮膚增粗變厚發(fā)展成“象皮腫”，成為難治之癥。因此曹師特別強調(diào)處于慢性穩(wěn)定期的患者防重于治，首先局部皮膚要保持清潔干燥，必要時使用苯扎溴銨酊等外用皮膚消毒劑消毒；若有頑疾腳癬要積極使用復方透骨草液或復方酮康唑軟膏等藥物治療腳癬，曹師臨床經(jīng)驗及相關研究均證實腳癬余邪常為包括丹毒在內(nèi)的諸多脈管病的促發(fā)因素導火索，腳癬不凈丹毒常乘隙復發(fā)難以根治。其次日常生活中要穿著舒適透氣的鞋子，謹慎預防皮膚外傷；還有要穿著合適的彈力襪以保持一定的局部壓力促淋巴回流減輕水腫，再有要合理飲食控制體重，要經(jīng)常進行游泳騎行步行等運動增強小腿肌肉力量。綜合以上措施以阻斷丹毒→慢性淋巴水腫→丹毒反復再發(fā)→象皮腫這一惡性循環(huán)，以求丹毒的徹底治愈。

驗案舉隅

1 丹毒急性發(fā)作期

朱某，男，52歲，2021年4月28日來診。自訴1周前勞累后出現(xiàn)高熱39.1℃，伴咽干口渴，頭暈頭痛，未及時就醫(yī)，既往有足癬、類風濕性關節(jié)炎病史；1天后發(fā)現(xiàn)右下肢紅腫發(fā)燙，至外院就診，診斷為丹毒，予“青霉素”靜滴3天后體溫稍退，但下肢紅腫如前故來就診。查體：右下肢自足背至膝關節(jié)處大片紅腫，色紅如涂丹，與正常組織分界清楚，皮膚緊張光亮，毛孔增粗；捫之皮膚溫較高，觸痛明顯，腫脹壓之不凹，未捫及硬節(jié)條索，腓腸肌壓痛（-），右腿較左腿明顯增粗，47cm?？滔拢后w溫38.6℃，右下肢紅腫疼痛，口干，胃納差不欲食，夜寐可，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。診斷為丹毒，證屬急性期濕熱蘊膚證，治宜清熱祛濕解毒。處方：生地30g，赤芍15g，生梔15g，苦參15g，垂盆草30g，豨薟草30g，益母草30g，蜀羊泉30g，白花蛇舌草30g，熟大黃12g，茶樹根15g，生甘草9g，丹皮15g，紫草15g，石膏30g。7劑，水煎服，日二服。將軍散（甘草粉100g、大黃粉100g、玄明粉100g）面粉水調(diào)和外敷。7日后復診，已無發(fā)熱但覺四肢困重，神疲無力，不欲飲食，右下肢皮膚色淡紅光亮，尚有腫脹，捫之皮膚溫不高，壓痛（-），腿圍45cm，舌淡紅苔白膩脈滑。辨證為亞急性期脾虛濕阻證，治宜健脾祛濕兼清余邪。處方：生地30g，赤芍30g，垂盆草30g，黃芪30g，白術(shù)30g，薏苡仁30g，茯苓皮30g，冬瓜皮30g，甘草9g。7劑，水煎服，日二服。囑多休息，抬高患肢，穿彈力襪。隨訪服藥3天后腫脹已消退去如常。

按

：此例患者初診為丹毒急性發(fā)作期，故以清熱利濕解毒祛邪為主要治則，用大劑量生地、赤芍、丹皮、石膏、大黃等藥清熱凉血直折病勢，用垂盆草、豨薟草、益母草、蛇舌草等?？魄迕}要藥祛除脈管中濕熱之邪。更兼外用將軍散內(nèi)外同治，增強效力，故收效較快。二診時皮溫已退皮色稍紅綜合舌脈和全身癥狀辨證為亞急性期脾虛濕阻證，為邪盛而正虛之候因此祛邪同時也要扶正，一方面用垂盆草、赤芍等清熱祛邪，另一方面用黃芪、白術(shù)、薏苡仁諸藥健脾配合冬瓜皮、茯苓皮等利水消腫，辨證精確處方精當故患者恢復較快。

2 慢性淋巴腫期

徐某，女，78歲，2020年5月16日就診。自訴1月前無明顯原因出現(xiàn)左下肢皮膚紅腫疼痛，無發(fā)熱惡寒，因既往丹毒基本每年發(fā)作1次，故習以為常未及時就診欲居家待其自愈。1周后患肢皮溫正常紅斑消退但患肢腫脹更加嚴重不能行走，拖延至今未見消退故今來就診。查體左下肢較右側(cè)嚴重腫脹小腿圍48cm（右側(cè)37cm），患肢皮膚色白腫脹光亮局部伴暗褐色色素沉著斑，無紅腫潰瘍，無靜脈曲張，趾間糜爛，觸診膚溫正常，未捫及條索，水腫壓之凹陷。舌胖大苔白膩脈沉緩。下肢血管超聲未見明顯異常?；颊咦杂X近來神疲乏力，時時欲睡，怕冷欲多加衣物欲飲熱水，自覺肢體沉重無力，腰酸痛不適，胃納差不欲飲食小便清長大便稀薄。曹師辨證為丹毒慢性穩(wěn)定期下肢淋巴水腫脾腎陽虛證，治宜溫補脾腎、利水消腫。處方：地黃30g，益母草30g，炙黃芪30g，白術(shù)15g，薏苡仁30g，茯苓皮30g，冬瓜皮30g，桑白皮15g，牛膝15g，熟附片12g，桂枝12g，細辛6g。14劑，水煎服，日二服。囑彈力襪加壓包扎，局部皮膚外用苯扎溴銨酊涂擦預防感染，外用復方酮康唑軟膏治療腳癬，靜養(yǎng)休息。回訪服藥10劑患肢水腫已退，后遵醫(yī)囑長期使用彈力襪包扎，隨訪至今未再復發(fā)。

按

：此例患者為反復發(fā)作丹毒以致慢性淋巴水腫的患者。局部和整體結(jié)合辨證為慢性緩解期脾腎陽虛證，因此運用黃芪、白術(shù)、薏苡仁等藥健脾氣，用熟附片、桂枝、細辛等藥溫振脾腎之陽，陽氣振則水濕除。更應注意的是丹毒反復發(fā)作患者多伴有腳癬頑疾，因此要徹底治愈腳癬，日常彈力襪包扎。如此才能徹底治愈丹毒，不再復發(fā)。

總 結(jié)

曹師傳承奚九一老先生“分期辨證，分病辨邪”的脈管病辨證思想和“因邪致瘀，祛邪為先”的脈管病治療理論，并在臨證中靈活運用，繼承創(chuàng)新。將丹毒分為急性期濕熱蘊膚、亞急性期邪盛正虛和慢性穩(wěn)定期脾腎虧虛三期，根據(jù)不同期臨床特點辨證論治，準確揭示了丹毒發(fā)病過程中邪正斗爭的演變本質(zhì)，并且防治結(jié)合，重視未病先防。因此對該病療效顯著，為我們學習理解中醫(yī)理論和臨床治療提供了寶貴的經(jīng)驗。