楊正望內外合治薄型子宮內膜不孕癥經驗淺析

袁莉瑤，楊正望

1 湖南中醫(yī)藥大學 湖南長沙 410208

2 湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 湖南長沙 410007

隨著現(xiàn)代輔助生殖技術的發(fā)展及運用，部分不孕癥女性的生育難題得以解決，但仍有部分患者面臨著胚胎移植反復失敗的挑戰(zhàn)。研究表明子宮內膜在8～12mm厚度值時適宜妊娠，而子宮內膜過薄，容受性降低則是導致受孕失敗的重要原因之一。薄型子宮內膜是指子宮內膜在自然排卵周期前后或促排卵周期的人絨毛膜促性腺激素扳機日時測值過薄，低于可以獲得妊娠的厚度，其直接導致臨床妊娠率及胚胎活產率的降低。西醫(yī)對薄型子宮內膜厚度閾值的界定仍存在諸多爭論，其診斷標準尚未完全統(tǒng)一，多數(shù)研究將薄型子宮內膜定義為排卵日子宮內膜厚度小于7mm，其認為薄型子宮內膜的發(fā)生與頻繁的宮腔操作、局部感染或炎癥、促排卵及避孕藥不當使用密切相關。目前治療薄型子宮內膜仍缺乏療效明確的一線治療方案，臨床上常運用雌激素、抗凝劑治療，但長期大劑量使用可增加血栓栓塞及罹患乳腺癌的風險，部分患者由于子宮內膜破壞嚴重，雌激素受體減少，對雌激素反應并不敏感，且其無法改變內膜的血流灌注狀態(tài)而提高妊娠率。

中醫(yī)藥對不孕癥的認識久遠，療效顯著，且現(xiàn)代研究表明，部分中藥具有調節(jié)激素水平、促進內膜增生修復的作用，已逐漸成為近年來治療薄型子宮內膜的研究新點及熱點。楊正望，教授，碩士生導師，師從尤昭玲、楊秉秀國家級名老中醫(yī)，從事婦產科臨床、科研及教學工作三十余載，臨床診治見解獨到，經驗豐富。筆者有幸隨楊師學習，蒙師教導，受益頗多，現(xiàn)將楊師的臨證經驗，就理解所及，淺析如下。

病因病機特點

1 腎虛為本

腎為先天，主生殖，啟天癸，主宰人之盛衰。腎精、腎氣充足，天癸蓄極而泌，所藏之精，化生氣血，下注胞宮，任脈之氣調暢，沖脈之血充盛，月事如期而至，方能攝精成孕，明確了腎之精氣影響女性月經、胎孕的生殖功能，受“腎-天癸-沖任-胞宮”生殖軸的調控。張錫純言“男女生育，皆賴腎氣作強……腎旺自能蔭胎也?！闭f明腎氣旺盛，系胎有力，胚胎方能正常發(fā)育。《傅青主女科》云“夫胎之成，成于腎臟之精”“精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物”。由此可見，腎中精血充足，下輸沖任，胞宮得以滋養(yǎng)，內膜增生，則更易攝精納胎。子宮內膜乃有形之物，賴無形之精氣滋養(yǎng)，若腎中精血虧虛，胞宮失于濡養(yǎng)，子宮內膜菲薄，則難以受孕。傅山亦云“夫寒冰之地，不生草木……今胞胎既寒，何能受孕。”明確指出腎陽虛衰，導致胞宮虛寒，內膜如寒冰之地，草木不生，難以攝精成孕。由此可見，腎陰凉潤滋養(yǎng)，是子宮內膜增厚的基礎物質，腎陽推動鼓舞氣血，為促進內膜增生的動力，故腎陰、腎陽、腎氣的虛損，均可造成胞脈失于滋養(yǎng)，導致薄型子宮內膜的發(fā)生而難以受孕。

2 胞脈瘀阻為標

《校注婦人良方》云“婦人以血為基本，茍能謹于調護，則血氣宜行，其神自清，月水如期，血凝成孕?！薄吨T病源候論·引養(yǎng)生方》曰“月水未絕，以合陰陽，精氣入內，令月水不節(jié)，內生積聚，令無子?！睆纳砑安±韮煞矫骊U述了血氣暢通對于女性胎孕的重要作用，在生理上，重視“血氣宜行”則“月水如期，血凝成孕”；在病理上，強調“內生積聚，令無子”。楊師認為子宮內膜乃納孕胚胎之土壤，陰血則為潤土之營養(yǎng)，若瘀血內停，阻塞胞脈，脈道不利，精血難以下注胞宮，內膜失養(yǎng)，如土壤缺少營養(yǎng)而貧瘠，內膜容受性降低，孕卵難以著床，種子能力必然下降?！蹲x醫(yī)隨筆》中記載“腎為先天之本，若腎虛則會引起五臟六腑皆虛，致氣血運行乏力，瘀血內停，影響胞宮孕育?！比裟I虛精虧，其可通過多種途徑而致瘀血內停，影響胞宮孕育，如：腎氣虧虛，血滯而瘀；腎陰虛損，血燥而瘀；腎陽不足，血寒而瘀；或情志內傷，肝氣郁結，氣滯血瘀；或脾氣虧虛，運血無力，氣虛血瘀；或脾虛生濕，痰濕阻滯而致瘀?；蚪浶挟a后，調攝不當，外感寒熱濕之邪氣，導致寒凝血瘀、濕熱血瘀；或因宮腔手術操作，損傷胞宮而留瘀等。這些因素均可導致胞脈瘀阻，瘀血既是致病因素，也是病理產物，瘀血阻滯，新血不生，各臟腑組織功能難以正常發(fā)揮，久則五臟六腑無以歸養(yǎng)于腎，腎虛精虧而無以促進各臟腑之氣化功能，環(huán)環(huán)相扣，愈虛愈瘀，愈瘀愈虛。

臨證特色

1 標本同治

楊師認為，本病以腎虛為本，胞脈瘀阻為標，故臨證當以補腎填精、活血化瘀為治療大法。臨床醫(yī)家治療本病多從腎虛立論，但其多側重于單方面補腎陽或滋腎陰?！毒霸廊珪费浴瓣柕藐幹療o窮，陰得陽升而泉源不竭?！睏顜熣J為腎中陰陽相互為用，陰平陽秘，則腎主生殖的生理功能得以正常發(fā)揮，故臨證多強調腎之陰陽同補，且腎主藏精，其所藏之精包括“先天之精”及“后天之精”，其中“后天之精”乃脾胃運化腐熟食物所化生的“水谷之精”，其藏于腎，不斷充養(yǎng)先天之精，故補腎之時，當加以益氣健脾之品。楊師根據(jù)多年臨床經驗，臨床治療薄型子宮內膜不孕癥常以大補元煎加減，處方組成：熟地黃15g，杜仲10g，山茱萸10g，菟絲子15g，紫石英20g，當歸10g，川芎10g，雞血藤15g，陳皮10g，黨參20g，山藥15g，炙甘草6g。大補元煎出自《景岳全書》，為張仲景創(chuàng)制的經驗良方，此方位列“補陣”各方之首，謂之“回天贊化，救本培元第一要方”。方中熟地黃味甘純陰，主入少陰腎經，長于滋陰補血，填精益髓，寓以補血貴在滋水之意；紫石英甘溫，其助腎陽，暖胞宮，調沖任，《本經》言其“補不足，女子風寒在子宮，絕孕十年無子”，與熟地黃相配伍，奏陰陽并補之功；山藥主入脾經，善于益氣健脾，兼滋腎陰，景岳謂之“健脾補虛，澀精固腎”，補后天以養(yǎng)先天；山茱萸補益肝腎，配伍熟地黃、山藥即為六味地黃丸之“三補”，則滋陰益腎之力相得益彰，兼具補養(yǎng)肝脾之效；菟絲子辛以潤燥，甘以補虛，可補腎陽，益腎精，為平補陰陽之品；杜仲補腎溫陽，以增紫石英溫腎暖宮之效；當歸、雞血藤長于補血活血，通經行滯，既可助熟地黃補益陰血之力，又可行胞脈之滯，具化瘀不傷血之妙；川芎味辛香而性行散，《本草匯言》稱其能“下調經水，中開郁結”，為“血中之氣藥”，既可活血化瘀，又能行氣通滯，則血活氣行；陳皮理氣，與川芎相伍，寓以氣行則血行之意，兼解補腎諸藥滋膩礙邪之嫌；大補元煎原方中為人參，人參大補元氣，含“氣旺以生血”之意，配伍熟地黃即是仲景之兩儀膏，善治精氣大耗之證，對于慢性病患者，楊師臨證常以大劑量黨參替代，可助山藥健脾益氣，使氣旺則血行，瘀去而不傷正；炙甘草甘溫益氣，合黨參、山藥可加強健脾益氣之效，又能調和方中諸藥。諸藥合用平補腎中陰陽，活血與養(yǎng)血并行，補通共用，共奏補腎活血通絡之效。

楊師認為，本病統(tǒng)以胞脈瘀阻為其標，但臨證之時當根據(jù)病因病機的不同，精準選用活血藥。如腎虛血瘀者可加用續(xù)斷、牛膝補腎兼可活血通絡；氣滯血瘀者常用柴胡、香附、佛手、郁金等疏肝理氣，以達氣行則血行之效；氣虛血瘀者可加用白術、黃芪、太子參等健脾益氣，氣旺則血行；寒凝血瘀者常用補骨脂、益智仁、杜仲、紫河車等溫陽化瘀；痰濕瘀結者常用澤蘭、澤瀉、半夏、白術等健脾化痰；濕熱血瘀者常用夏枯草、大血藤、牡丹皮等清熱利濕、活血祛瘀。

2 循陰陽之變而分期論治

張隱庵《黃帝內經素問集注·卷四》有曰“月乃陰水之精，故潮汐之消長，應月之盈虧，人之形體屬陰，精血屬水，故其虛實浮沉，亦應于月”。其采用取象比類之法形象的闡述了人體陰血消長與月之盈虧相應，具有周期性、節(jié)律性變化的生理特點。楊師認為治療薄型子宮內膜不孕癥以調經種子為關鍵，誠如朱丹溪所言“求子之道，莫如調經”，故當循陰陽之變，根據(jù)月經周期陰陽消長規(guī)律分期論治。楊師臨證尤其重視經后期，即卵泡期，此期血海空虛，腎精、陰水、天癸、氣血漸復至盛，胞宮藏而不泄，呈重陰狀態(tài)，屬于陰長之奠基階段，是為卵泡生長發(fā)育及子宮內膜顯著增生的關鍵時期，重在復陰，故治以滋陰養(yǎng)血為先，可于方中加女貞子、枸杞子、白芍、阿膠，滋陰以養(yǎng)精（卵），養(yǎng)血以助內膜增長。經間期，即排卵期，此期為“氤氳之時”，重陰轉陽、重陰必陽之際，為排卵種子的關鍵環(huán)節(jié)，治以補腎助陽、行氣活血為主，可加淫羊藿、肉蓯蓉、赤芍，促進成熟卵泡的排出以增加受孕機會；若此期子宮內膜仍較薄，則可酌情加養(yǎng)陰之品，如桑葚、黃精、石斛。經前期，即黃體期，此期陽長陰消，漸至重陽，為溫腎暖宮以助孕之佳期，治以溫腎助陽為要，可加龜甲、何首烏、續(xù)斷，于陰中求陽，血中補陽，以備種育胎。若本周期未能孕育，則月事按期而至，轉為行經期，此期重陽轉陰，血室正開，胞宮由滿而溢，泄而不藏，當因勢利導，以通為用，治當活血行滯以調經，可加丹參、益母草、牛膝、澤蘭，促進子宮內膜的完整脫落。

3 內外合治

現(xiàn)代醫(yī)學認為，薄型子宮內膜發(fā)生的機制可能與子宮內膜血流灌注減緩，腺上皮細胞的生長受損，血管內皮生長因子低表達，導致局部血供減少，子宮內膜生長受限，容受性降低，內膜接納孕囊著床、發(fā)育的能力降低有關。楊師認為中藥灌腸可達與內服湯劑之療效，藥物可通過局部靜脈直接吸收，滲透至鄰近盆腔、子宮、輸卵管等部位，直接作用于少腹，且其不經過肝臟代謝避免了肝臟的首過效應，提高了藥物生物利用度，故治療本病常配合中藥灌腸法。灌腸法首見于《傷寒論·辨陽明病脈證并治》“大豬膽汁一枚，瀉汁，和少許法醋，以灌谷道內，如一食頃，當大便出宿食惡物，甚效?！爆F(xiàn)臨床廣泛運用于盆腔炎性疾病、輸卵管阻塞性不孕、子宮內膜異位癥、子宮肌瘤、痛經等婦科疾病，效果顯著，具有清熱解毒、活血化瘀、行氣止痛、消癥散結等功效。《理瀹駢文》曰：“外治之理即內治之理，外治之藥亦即內治之藥，所異者法耳?！本科洳∫颍瑮顜熍R證多采用活血祛瘀之品保留灌腸。灌腸方用方組成：桃仁10g，紅花10g，雞血藤15g，地龍10g，水蛭3g，乳香10g，馬鞭草15g，當歸15g，川芎10g，桂枝10g，甘草10g。方中桃仁、紅花長于活血祛瘀，善治各種瘀血阻滯之癥；當歸、雞血藤長于補血活血，通經行滯，化瘀而不傷血；川芎、乳香活血化瘀，行氣通滯，氣血雙施；地龍性善走竄，長于通行經絡而化滯；水蛭乃破瘀消癥之品，攻逐久積之瘀血，以增破血逐瘀之效；馬鞭草味苦性凉，長于清熱化瘀，楊師認為用藥關鍵在于攻血與清熱并行，瘀血阻滯，胞脈不通，郁久而化熱者尤宜；桂枝辛甘而溫，取其通行十二經脈之意，與地龍相伍，協(xié)諸藥直達病所；甘草調和藥性，以防大隊破血逐瘀藥過于峻猛而傷正之弊。諸藥合用奏以活血化瘀、通絡行滯之效，以達暢通經脈，運行氣血之功，可促進盆腔臟器血液循環(huán)，從而提高子宮內膜的容受性。

驗案舉隅

王某，女，38歲，已婚，孕1產0，2020年3月6日就診。主訴：胚胎停育清宮術后未避孕未孕2年余。既往史：2018年因胚胎停育行清宮術。月經史：既往月經規(guī)律，13歲初潮，5～6/29～31d，清宮術后月經量明顯減少，約平素1/3，顏色暗紅，夾少量血塊，經前乳脹，經行腰酸，末次月經：2020年2月28日。否認其它病史。該患清宮術后未避孕未孕2年，自訴B超監(jiān)測排卵提示排卵無異常，排卵期內膜最厚約6mm，配偶精液常規(guī)檢查均正常。2020年2月30日月經第3天查性激素：卵泡刺激素6.7U/L，黃體生成素8.3U/L，雌二醇103pmol/L，孕酮1.2nmol/L。初診婦檢未見明顯異常，婦科B超示：子宮內膜厚4mm，B型，子宮及雙附件未見異常，左卵巢竇卵泡數(shù)5～7枚，右卵巢竇卵泡數(shù)6～7枚，最大卵泡11*10mm；彩色多普勒血流現(xiàn)象（CDFI）：子宮內膜血流Ⅰ型，RI 0.69，子宮動脈RI 0.99?？滔拢涸陆浿芷诘?天，平素情志抑郁，腰膝酸軟，納可，寐差，多夢易醒，二便調。舌黯，苔薄白，脈沉弦細。西醫(yī)診斷：繼發(fā)性不孕、薄型子宮內膜。中醫(yī)診斷：斷續(xù)、月經過少，腎虛血瘀兼肝郁。治法：補腎活血通絡、疏肝解郁。處方：熟地黃15g，杜仲10g，枸杞子10g，山茱萸10g，菟絲子15g，紫石英20g，白芍10g，郁金10g，柴胡10g，阿膠6g，當歸10g，川芎10g，雞血藤15g，陳皮10g，黨參20g，山藥15g，炙甘草6g。5劑，1劑/d，水煎服，早晚溫服。配合灌腸方中藥灌腸，灌腸方處方：桃仁10g，紅花10g，雞血藤15g，地龍10g，水蛭3g，乳香10g，馬鞭草15g，當歸15g，川芎10g，桂枝10g，甘草10g。5劑，1劑/d，水煎，灌腸。囑患者睡前排空二便，將煎煮好的藥液加熱至40℃左右，倒入一次性灌腸袋中，液體石蠟油潤滑沖洗管后插入肛門內10～14cm，緩慢灌入中藥，灌完藥液后10mL溫開水沖管，完畢后拔管，囑患者將臀部抬高10cm，藥液保留30min以上。

3月11日二診。月經周期第13天，白帶呈透明蛋清拉絲狀，情緒時而抑郁，腰膝酸軟、多夢稍改善，納可，二便調。舌黯，苔薄白，脈弦細。上方基礎上去枸杞子、阿膠，白芍易赤芍，加淫羊藿、肉蓯蓉各10g。10劑，1劑/d，早晚溫服。繼予中藥灌腸。

3月21日三診。月經周期第23天，情緒平穩(wěn)，腰膝酸軟、多夢明顯改善，納可，二便調。舌脈同前。二診方去淫羊藿、赤芍，加龜甲、何首烏各10g。7劑，1劑/d，水煎服，早晚溫服。繼予中藥灌腸，月經來潮停用藥物。

3月29日四診。末次月經3月28日，月經量較前增多，顏色正常，伴少量血塊，經前乳脹、經期腰酸明顯改善，納寐可，二便調。舌黯，苔薄白，脈弦。三診方去龜甲、何首烏、肉蓯蓉，加丹參、益母草各15g，牛膝10g。5劑，1劑/d，水煎服，早晚溫服。

采用以上中藥湯劑口服配合中藥灌腸序貫治療3個月經周期，月經量明顯增多，諸癥皆緩。復查婦科B超示：子宮內膜厚8mm，B型，子宮及雙附件未見異常，左卵巢最大卵泡18mm×19mm；CDFI：子宮內膜血流Ⅱ型，RI 0.51，子宮動脈RI 0.86。囑患者繼續(xù)B超監(jiān)測排卵，指導性生活。2019年7月15日因“停經45d”就診，查血HCG：40794.02mIU/mL，B超提示宮內早孕，可見卵黃囊，胚芽長2mm，未見心血管搏動。予保胎治療，后隨訪3個月無特殊不適，宮內胎兒生長良好。

按：

本案患者年逾五七，腎中精氣漸虧，胞脈空虛，加之胞宮為金刃所傷，胞脈瘀阻，導致薄型子宮內膜的發(fā)生而致不孕。其中腎精虧虛，胞脈空虛，胞宮失養(yǎng)，故見孕而胎停；腎氣虧虛，精血不充，沖任血?？仗摚浹床蛔?，故見月經量少；血虛心失所養(yǎng)，故見失眠多夢；腎虛腰膝失養(yǎng)，故見腰膝酸軟；胞脈瘀阻，精血難以下輸胞宮，胞宮失養(yǎng)而致內膜菲薄，難以攝精成孕，故見不孕；經色暗紅，伴見血塊，舌黯，均為血瘀之象；患者胚胎停育痛失骨肉，加之清宮后2年未孕，情志不疏，肝氣郁結，故見精神抑郁；肝郁失疏，乳絡不暢，故見經前乳脹。本案患者腎虛精虧，精血不足，胞脈失養(yǎng)致胚胎停育在前，清宮術金刃損傷致胞脈瘀阻在后，兼見肝郁之證，屬虛實夾雜之證，臨證治以補腎填精、活血化瘀通絡為主，兼疏肝解郁?；颊叱踉\時為經后期，此期腎精足則胞脈充，精血盈則內膜生，當以滋腎陰、養(yǎng)陰血為要，故加枸杞子、白芍、阿膠滋陰養(yǎng)血之品，兼以柴胡、郁金疏肝理氣以解郁結，并配合中藥灌腸活血化瘀以改善子宮內膜血運；二診時可見蛋清拉絲狀白帶，正值排卵期，此期陰陽轉化，陰精化生陽氣，當以補腎助陽、行氣活血為先，加淫羊藿、肉蓯蓉以增溫補腎陽之力，白芍易赤芍取其行氣活血之效以達促排之功；三診為經前期，此期陽氣漸長而至重陽，治以溫腎助陽為主，加龜甲于陰中求陽，何首烏于血中取陽；四診為月經期，此期重陽轉陰，經血下泄，治當活血行滯以調經，故加丹參、益母草、牛膝活血調經以祛瘀生新。如此補腎活血通絡序貫治療3個月，患者癥狀緩解，月經量增多，子宮內膜厚度增加，血流改善，得以成功受孕。

結 語

不孕癥屬于婦產科的常見病、疑難病，在我國育齡女性的發(fā)生率高達25%，嚴重影響者女性生殖健康。自輔助生殖技術發(fā)展成熟以來，其逐漸成為治療不孕不育的有效手段，而薄型子宮內膜卻成為制約輔助生殖技術成功率的重要原因之一，嚴重影響女性生殖健康。楊師從中醫(yī)理論出發(fā)，精研經典，結合自身豐富的臨床經驗，治療本病運用中藥湯劑口服與中藥灌腸相結合，臨證運用大補元煎加減以補腎活血通絡，循月經周期陰陽變化而靈活用藥，臨證加減，對改善薄型子宮內膜不孕癥患者的臨床癥狀效果顯著，更重要的是可促進子宮內膜的生長修復及改善血流，改善子宮內膜容受性，從而提高臨床妊娠率，保障女性的生殖健康。