張琦運用四妙丸加味化裁輔以外治治療下肢丹毒經(jīng)驗*

吳文楷，汪玲虎，曹葉芝，張琦，2，于慶生，2

1 安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

2 安徽中醫(yī)藥科學院外科研究所 安徽合肥 230031

丹毒是一種患部皮膚突然成片發(fā)紅、色如涂丹的急性感染性疾病，多發(fā)于下肢，又稱之為“流火”，亦可發(fā)于其他部位，其命名有所不同。本病經(jīng)治療后數(shù)日內(nèi)可逐漸痊愈，但極其容易復發(fā)，日久形成“象皮腫”，為后續(xù)治療帶來困難。張琦系安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院普外科副主任醫(yī)師、副教授、碩士生導師、博士、第六批全國名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承人。張師長期從事中西醫(yī)結(jié)合外科臨床工作，既師法前人，又積極汲取現(xiàn)代醫(yī)學觀念，博采眾長，治療上重視內(nèi)治與外治相結(jié)合，在診治丹毒方面經(jīng)驗豐富，療效顯著，現(xiàn)將其經(jīng)驗介紹如下。

注重皮損為其因

張師認為丹毒多由于皮損后濕熱火毒之邪入侵，客于肌膚所致。下肢皮損指足趾間皮膚破損，如：腳濕氣糜爛，毒蟲咬傷，臁瘡等，尤以腳濕氣最為多見，腳濕氣至外邪侵淫肌膚，郁熱化燥，氣血不和，肌膚失養(yǎng)，易致趾間皮膚破損，皮損后濕熱火毒之邪乘機侵入人體。皮損為濕熱火毒之邪侵入途徑進而發(fā)病。發(fā)病后如明·劉純《醫(yī)經(jīng)小學》所載：“丹毒者，熱毒之氣，暴發(fā)于皮膚，其色如涂丹之赤?！?/p>

濕瘀并重，夾有熱毒為其主要病機

張師認為下肢丹毒病機多為“濕瘀并重，夾有熱毒”。濕為陰邪，其性重著，黏滯趨下，易襲陰位，阻滯氣機，張師認為下肢丹毒的發(fā)病多是由于外感濕邪與內(nèi)蘊濕熱相互搏結(jié)而致，而濕邪阻滯氣機，氣滯無以推動血液運行，熱毒耗血傷津，致經(jīng)絡阻塞，濕熱內(nèi)蘊，氣血壅遏，郁阻肌膚而致丹毒，其病機亦符合三部辨證，發(fā)于人體下部之濕熱、寒濕的特點。誠如明·孫一奎《赤水玄珠》曰：“亦有濕熱滯于皮膚，搏擊氣血，發(fā)為丹毒?！?/p>

推崇分期治療，緩急分明，內(nèi)外同治

張師對于下肢丹毒主張部位辨證，發(fā)于下部者，多責之于濕熱、寒濕，因濕性粘滯、濕性趨下之特點。治療推崇分期治療，標本兼治，內(nèi)外同治。急則治其標，緩則治其本。中藥內(nèi)服以四妙丸加味化裁，佐以外用芙蓉膏，以達最佳治療效果。同時張師在用藥方面，極其注重引經(jīng)藥的使用。

1 急則治其標，緩則治其本

急性期初起可見惡寒發(fā)熱、頭痛等全身癥狀，隨之則出現(xiàn)下肢局部界限清楚之片狀紅疹，色鮮紅，不隆起或稍隆起于皮膚，壓之可褪色。皮膚表面紅腫灼痛，迅速向四周蔓延，醫(yī)者撫之有灼熱感。因此急性期患者應以清熱解毒為主要治則，兼以利濕，故張師對于急性期患者往往會重用黃柏。緩解期下肢疼痛已減輕，腫脹不甚，皮膚顏色由鮮紅轉(zhuǎn)為暗紅，有局部皮膚色素沉著。張師認為因火毒、濕熱日久，熱入營血，耗傷氣血津液，雖邪氣漸退，然正氣大傷。因此緩解期患者應以健脾利濕為主要治則，兼以清熱解毒，故張師對于緩解期患者往往會重用蒼術和薏苡仁。

2 四妙丸加味化裁內(nèi)服療法

四妙丸載于清·張秉成《成方便讀》，方由黃柏、蒼術、牛膝、薏苡仁組成。雖然張秉成原本是為濕熱下注之痿證患者而設，但臨床上四妙丸卻廣泛用于各科疾病中，臨證只要抓住濕熱蘊結(jié)的病機，尤其是以下焦為主者，此方效果仍佳。黃柏寒凉苦燥，其性沉降，擅于清下焦?jié)駸?；蒼術辛苦而溫，其性燥烈，既可健脾助運以治生濕之本，又可芳香苦燥以除濕阻之標，《醫(yī)方考》言：“蒼術妙于燥濕，黃柏妙于去熱”，二藥互制其苦寒或溫燥之性，以防敗胃傷津之虞，是治療濕熱諸癥的常用藥對；牛膝引藥下行；薏苡仁滲濕健脾，舒筋緩急。張師對此方予以發(fā)揮，進行加減化裁，下肢丹毒以濕、瘀為主，故化瘀利濕應貫穿治療全程，選用主方為四妙丸加桃仁、紅花、丹皮、丹參等活血化瘀藥。同時注重引經(jīng)藥的使用，主方中牛膝可引諸藥下行，引經(jīng)直達病所。對于下肢內(nèi)側(cè)紅腫為甚者，張師認為多是足三陰經(jīng)發(fā)病，常加用白芍、獨活、吳茱萸、青皮等歸肝、脾、腎經(jīng)之中藥；而對于下肢外側(cè)紅腫為甚者，張師常認為多是足三陽經(jīng)發(fā)病，加用羌活、白芷、葛根、升麻等歸膀胱、胃、膽經(jīng)之中藥。

3 注重輔助外治

外治多以芙蓉膏外敷治療，芙蓉膏是安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑，主要由木芙蓉、藤黃、生南星、薄荷油、冰片等中藥經(jīng)特殊工藝調(diào)制而成。其組方具有科學性，經(jīng)過40多年的臨床應用和眾多的實驗研究，早已證實了芙蓉膏的抗炎作用非常顯 著。方中木芙蓉葉味辛平，歸肺、肝經(jīng)，具有凉血、解毒、消腫等功效，現(xiàn)代藥理學證明了芙蓉葉具有良好的抑菌、抗炎、鎮(zhèn)痛等作用。藤黃為藤黃科植物藤黃樹分泌的干燥樹脂，酸澀，有毒，歸脾經(jīng)，具破血散結(jié)、解毒之功，二藥共為君藥。天南星味苦辛，性溫，有毒，歸肺肝脾經(jīng)，具有散結(jié)消腫作用，冰片味辛苦，性微寒，歸心脾經(jīng)，辛凉開散具清熱解毒止痛之功，其透皮吸收功效強勁。諸藥合用有清熱解毒、消腫散結(jié)、凉血止痛的功效。

病案舉例

1 毒蟲咬傷，濕熱火毒之邪侵入

姚某，男，53歲，農(nóng)民。2020年10月9日初診。1周前下農(nóng)田干活不慎被毒蟲咬傷，當晚出現(xiàn)怕冷，發(fā)熱，體溫最高為38.2℃，晨起后發(fā)現(xiàn)右下肢小腿內(nèi)側(cè)紅腫疼痛，皮色鮮紅，壓之褪色，邊界清楚。查體：右下肢腫脹明顯，觸痛明顯，皮溫升高。當?shù)卦\所予以青霉素類抗生素靜脈滴注治療，未見明顯好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)仍有發(fā)熱。舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。診斷：下肢丹毒（濕熱毒蘊證）。內(nèi)服方：蒼術10g，黃柏15g，川牛膝15g，薏苡仁25g，酒黃芩12g，梔子10g，澤瀉15g，桃仁9g，紅花9g，金銀花30g，連翹15g，蒲公英15g，白芍10g，獨活8g，甘草10g。上方煎湯，1劑/d，早晚分服，共7劑。外用藥：芙蓉膏和50%硫酸鎂交替外敷患肢。芙蓉膏涂滿患處后用無菌紗布覆蓋，保留4h，再用50%硫酸鎂浸泡后的紗布外敷，2次/d。同時囑患者飲食清淡，多飲水，多休息，抬高患肢。

2020年10月16日二診?，F(xiàn)已無明顯發(fā)熱，下肢疼痛較前減輕，腫脹不甚，皮膚顏色變淺，皮溫不高，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。內(nèi)服方：前方加白茅根12g、木香8g，改蒼術為12g、黃柏為12g、金銀花為20g。上方煎湯，1劑/d，早晚分服，共14劑。外用藥：芙蓉膏外敷患肢，用法同前。

2020年10月30日三診?；颊呒t腫基本消退，無明顯疼痛，偶有發(fā)癢，色素沉著明顯。舌淡紅，苔白膩，脈滑。內(nèi)服方：前方去梔子、澤瀉、連翹，加黃芪20g、白術15g，改蒼術為15g、黃柏為8g、薏苡仁為30g。上方煎湯，1劑/d，早晚分服，共14劑。外用藥：芙蓉膏外敷患肢，用法同前。后電話隨訪病愈。

按：

本例患者系毒蟲咬傷后，濕熱火毒之邪乘機侵入人體所致。初診時患者仍有發(fā)熱，此時患者體內(nèi)熱重于濕，故遣藥多以清熱，重用黃柏，并加梔子、澤瀉、連翹、黃芩以清熱解毒；金銀花可清營護陰，凉血解毒，具有較強的抗菌作用；桃仁、紅花活血化瘀；白芍、獨活既可止痛，又可引藥直達病所；甘草調(diào)和諸藥。初診時患者下肢腫脹較明顯，故予以50%硫酸鎂外敷患肢，鄒貴嬌等研究表明硫酸鎂中的硫酸根離子及鎂離子均屬于強極性物質(zhì)，穿透性很高，硫酸鎂外敷軟組織腫脹部位，能夠經(jīng)皮膚直接滲入皮下組織及血管中，經(jīng)局部皮膚吸收后，可以阻礙神經(jīng)遞質(zhì)的傳導，對血管平滑肌松弛及血管擴張有促進作用，從而緩解局部水腫的癥狀。二診時患者已無發(fā)熱，皮膚顏色變淺且腫脹明顯消退，故可停用硫酸鎂外敷，此時熱象較初診時已減輕，內(nèi)服藥中黃柏、金銀花可酌情減量，并加白茅根以清熱凉血，利尿消腫，加用木香以行氣助桃仁、紅花活血化瘀。三診時患者紅腫基本消退，無明顯疼痛，舌淡紅，苔白膩，脈滑，此時患者體內(nèi)熱象不明顯，濕重于熱。故遣藥重用蒼術、薏苡仁，同時減輕黃柏用量，并去除梔子、澤瀉、連翹，加用黃芪、白術以益氣，協(xié)助鼓邪外出。

2 足趾間皮膚破損，濕熱火毒之邪侵入

趙某，男，68歲，退休。2021年6月18日初診?；加凶惆_十余年，近一月足趾間出現(xiàn)潰爛，足部瘙癢，隨之雙下肢皮膚發(fā)紅皮色鮮紅，以外側(cè)尤甚，壓之褪色，界限清楚，灼痛。查體：雙側(cè)小腿皮膚發(fā)紅，稍腫脹，皮溫升高，觸痛明顯。舌紅，苔黃厚膩，脈洪數(shù)。診斷：下肢丹毒（濕熱毒蘊證）。內(nèi)服方：蒼術10g，黃柏15g，川牛膝15g，薏苡仁20g，梔子10g，澤瀉15g，金銀花25g，虎杖10 g，當歸10g，牡丹皮10g，丹參10g，醋延胡索10g，葛根10g，升麻15g，甘草10g。上方煎湯，1劑/d，早晚分服，共7劑。外用藥：芙蓉膏涂滿患處后用無菌紗布覆蓋，保留4h，2次/d；荊皮癬濕酊（安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑，主要成分包括：土荊皮、蛇床子、苦參、百部等）外用于足癬部位，每次10ml，2次/d。同時囑患者注意飲食清淡，平時多飲水，多休息，抬高患肢，注意足部衛(wèi)生。

2021年6月25日二診?；颊呦轮つw顏色變淺，皮溫稍高，疼痛較前減輕，足部瘙癢明顯減輕，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。內(nèi)服方：前方去澤瀉、虎杖、葛根，加用玄參10g，改蒼術15g，薏苡仁25g。上方煎湯，1劑/d，早晚分服，共14劑。外用藥同前。

2021年7月12日三診。患者下肢皮膚顏色轉(zhuǎn)為暗紅色，皮膚出現(xiàn)脫屑，皮溫正常，無疼痛，足部無瘙癢，舌淡紅，苔薄黃微膩，脈滑。內(nèi)服方：前方去延胡索、金銀花，改黃柏為10g。上方煎湯，1劑/d，早晚分服，共14劑。外用藥停用荊皮癬濕酊，芙蓉膏用法同前。兩周后門診復診，已完全恢復，囑患者作息規(guī)律，清淡飲食，注意足部清潔。

按

：本例患者是因足趾間皮膚破損，濕熱火毒之邪乘機侵入人體所致。初診時患者發(fā)熱較明顯，此時患者體內(nèi)一派熱象，故遣藥多以清熱，重用黃柏，并加梔子、澤瀉、虎杖、金銀花以清熱解毒；牛膝活血利水，引藥下行；當歸補血活血，使清熱而不傷陰；丹皮清熱凉血；醋延胡索活血止痛；葛根可退熱，升麻可清熱解毒，同時兩藥可引諸藥直達病所；甘草調(diào)和諸藥。外用荊皮癬濕酊治療原發(fā)病足癬，其主要成分均為治療足癬之良藥。二診、三診時患者熱象已經(jīng)明顯減輕，遂以健脾利濕、活血化瘀為主。

結(jié) 語

目前對于丹毒的西醫(yī)治療包括局部用藥、休息、抬高患肢、應用大劑量青霉素或磺胺藥等抗生素，短時間內(nèi)可控制病情，但治標不治本，而且隨著抗生素的大量應用、耐藥細菌的產(chǎn)生等因素，抗生素用于丹毒的治療效果逐漸減弱，從而導致丹毒易反復發(fā) 作。而中醫(yī)藥治療下肢丹毒療效顯著，有其獨到之處，并且可以有效的降低丹毒復發(fā)率。臨床所見下肢丹毒雖主要癥狀不一，但病機多為“濕、熱、瘀”合而為病，在辨證清楚的前提下應牢牢抓住清熱、祛濕、化瘀、解毒之法。張師還強調(diào)臨床需指導患者合理飲食，調(diào)整生活方式，謹防動物昆蟲抓咬，做好日常生活防護。在治療的同時做好循證護理也可有效改善癥狀，提高治療效果，有利于患者的預后恢復。張師臨床多年，治療丹毒審證明晰，內(nèi)外結(jié)合，標本兼治，療效頗佳，經(jīng)驗值得臨床借鑒。