基于循證醫(yī)學證據(jù)探究背俞穴治療2型糖尿病療效機制*

范春玲，丁喜艷，季杰，譚元奇，馮興中

1 清華大學玉泉醫(yī)院（清華大學中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院） 北京 100043

2 北京市豐臺區(qū)新村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 北京 100071

3 北京市石景山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 北京 100043

2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）是由遺傳和環(huán)境因素共同作用引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。T2DM的患病率在我國呈現(xiàn)快速增長趨勢，其病理變化主要為胰島功能減退導(dǎo)致的胰島素進行性分泌不足。目前口服降糖藥物主要為胰島素增敏劑、促胰島素分泌劑和碳水化合物吸收抑制劑，沒有從根本上解決胰島素進行性分泌不足的問題，接受現(xiàn)代醫(yī)學常規(guī)治療者，糖尿病的控制狀況也很不理想。故尋求中西醫(yī)結(jié)合途徑治療T2DM是值得我們深度研究的課題。

T2DM在中醫(yī)學中屬于“消渴”范疇，目前關(guān)于針刺治療此病的臨床研究多集中于個人經(jīng)驗的觀察總結(jié)，取穴廣雜，涉及多條經(jīng)脈，無較規(guī)范統(tǒng)一的基礎(chǔ)腧穴處方，阻礙了針刺治療糖尿病的應(yīng)用推廣。基于循證醫(yī)學研究思路，我們在前期完成了關(guān)于針刺以背俞穴為基礎(chǔ)腧穴處方治療T2DM的隨機對照臨床研究，現(xiàn)在將對此選穴方法的思路和療效機制進行探討。

五臟虛弱致消渴

消渴病機的闡述可見成書于戰(zhàn)國時期的《靈樞·五變》篇，“五臟皆柔弱者，善病消癉”。其意有二，一則消渴病機體現(xiàn)是以五臟為中心的整體觀，“皆”字更是強調(diào)消渴病機的整體思維，證候的全身性，而非定位在一臟一腑。二則消渴發(fā)生的內(nèi)在因素是五臟虛弱。五臟功能主化生和貯藏精氣，五臟虛弱則精氣泄，藏精不足致五臟功能失常、五臟間生克失常等發(fā)生各種復(fù)雜病理變化。消渴表現(xiàn)出口渴、煩熱等內(nèi)傷陰虛發(fā)熱的癥狀。陰津的生化和輸布有賴于肺的宣發(fā)肅降、脾的運化、腎的氣化。肺主行水，具有疏通和調(diào)節(jié)水液運行的通道從而推動水液的輸布和排泄作用。脾主運化，將水谷化為精微，并吸收轉(zhuǎn)輸至全身各臟腑組織。腎有主持和調(diào)節(jié)人體水液代謝的功能，接納肺通調(diào)水道輸送的津液，清者蒸騰輸送全身，濁者下輸膀胱化為尿液。

消渴病機的病理變化表現(xiàn)：①生理功能失常：肺陰虛致燥，水液失于滋布排泄，出現(xiàn)皮膚多汗征象；脾失運化，不能化生、轉(zhuǎn)輸精微，則胃失濡潤，出現(xiàn)多食征象；腎失滋源，不能氣化蒸騰，故而化濁下輸膀胱，出現(xiàn)多尿征象。②五臟間生克失常：脾失運化、胃失濡潤致胃熱偏盛，則可灼傷肺津，耗損腎陽；而腎陰不足，陰虛火旺，亦可上炎肺、胃。即肺、脾（胃）、腎虛弱直接導(dǎo)致津液不布，終致肺虛、脾虛（胃燥）、腎虛同時存在。消渴，病屬陰虛，臨床上卻表現(xiàn)出大渴、多汗、多食等燥熱的征象。總之，消渴辨病辨證涉及五臟虛弱，主要臟腑是肺、脾（胃）、腎，故在進行針灸施治選穴時同樣可以根據(jù)受累臟腑有針對性的指導(dǎo)臨床。

背俞穴調(diào)治臟腑的作用

1 臟腑背俞穴治療特點

背俞穴是臟腑之氣輸注于背腰部的腧穴。明·張景岳給予較明確釋義：“五臟居于腹中，其脈氣俱出于背之足太陽經(jīng)，是為五臟之俞?！备鶕?jù)腧穴防治疾病作用理論中的近治作用，即腧穴均能治療該穴所在部位及臨近組織、器官的病證，表明腧穴主治與腧穴所在位置的特點相關(guān)?！端貑枴らL刺節(jié)論》篇說：“迫臟刺背，背俞也?！北秤嵫ǖ姆植疾课唤咏F(xiàn)代醫(yī)學解剖學中相對應(yīng)的內(nèi)臟位置，背俞穴治療與其位置相近內(nèi)臟的病證，這符合腧穴主治的規(guī)律。同時背俞穴上下的位置順序排列與其所對應(yīng)臟腑的高低是基本一致的，且背俞穴的位置與現(xiàn)代醫(yī)學解剖學中臟腑體表投影基本一致，這為說明背俞穴對有關(guān)臟腑具有相對的特異性提供依據(jù)。

然而，僅根據(jù)腧穴的近治作用規(guī)律來說明背俞穴調(diào)治相應(yīng)的內(nèi)臟病證，這顯然是不夠完善的。目前在背俞穴歸屬足太陽經(jīng)不變的情況下，以經(jīng)脈標本理論為基礎(chǔ)，結(jié)合楊上善所說背俞穴與相應(yīng)內(nèi)臟之間的絡(luò)脈聯(lián)系，說明臟腑背俞與十二經(jīng)脈的對應(yīng)關(guān)系。《靈樞·衛(wèi)氣》篇說：“請言氣街 ……氣在胸者，止之膺與背俞。氣在腹者，止之背俞……”按氣街理論，十二經(jīng)脈之氣到達胸腹頭面后，均通過氣街而向前后擴布，說明背俞穴與臟腑之間的這種橫向聯(lián)系，實際上是通過氣街實現(xiàn)的，針刺背俞穴是通過調(diào)節(jié)十二經(jīng)脈經(jīng)氣而達到調(diào)節(jié)相應(yīng)臟腑的作用?！夺樉拇蟪伞菲f：“腎敗腰疼小便頻，督脈兩旁腎俞除”、“若是痰涎并咳嗽，治卻須當灸肺俞”。即是前人在臨床實踐中運用背俞穴來調(diào)治相應(yīng)內(nèi)臟病證的案例。

2 背俞穴治療臟腑病的神經(jīng)解剖學支持

背俞穴對臟腑的調(diào)治作用可以用現(xiàn)代醫(yī)學的神經(jīng)節(jié)段分布規(guī)律解釋。背俞穴位于神經(jīng)解剖學中脊神經(jīng)的分布區(qū)，背俞穴與脊神經(jīng)后支密切相關(guān)。脊神經(jīng)在皮膚的分布有明顯的節(jié)段性，脊神經(jīng)是與脊髓相連的周圍神經(jīng)，含有內(nèi)臟傳入纖維和內(nèi)臟運動纖維，屬于自主神經(jīng)范疇。自主神經(jīng)支配內(nèi)臟器官及內(nèi)分泌腺的活動和分泌，參與調(diào)節(jié)葡萄糖、脂肪和電解質(zhì)代謝。針刺背俞穴通過對脊神經(jīng)分布區(qū)局部組織的刺激，作用于軀體感覺神經(jīng)末梢、交感神經(jīng)神經(jīng)末梢，改善相應(yīng)背俞穴的所在部位的組織代謝，通過神經(jīng)的軸突反射、節(jié)段反射，作用于脊髓相應(yīng)節(jié)段的自主神經(jīng)中樞，從而實現(xiàn)調(diào)節(jié)器官及組織的分泌和代謝。這為背俞穴治療相應(yīng)內(nèi)臟病證提供了神經(jīng)解剖學的支持。而胰俞、脾俞、腎俞三穴均位于胰腺同神經(jīng)節(jié)段。

3 背俞穴“胰俞”治療T2DM相關(guān)研究

“胰俞”又稱“胃脘下俞”、“胃管下俞”?！秱浼鼻Ы鹨健肥纵d“消渴，咽喉干，灸胃管下俞”。胰俞的稱謂、胰俞歸為胰腺的背俞穴，最早出現(xiàn)在1974年上海中醫(yī)學院主編、人民衛(wèi)生出版社出版的《針灸學》一書中。胰俞被認為是治療消渴病的經(jīng)驗效穴?，F(xiàn)代國內(nèi)有研究團隊用電針分別刺激T2DM模型大鼠“胃脘下俞”“心俞”“腎俞”，均具有降糖作用，但刺激“胃脘下俞”在起效時間、效果強度和效果持續(xù)時間方面更優(yōu)，刺激“胃脘下俞”產(chǎn)生的降血糖作用更顯著。進一步研究發(fā)現(xiàn)，電針“胃脘下俞”可能通過提高胰腺胰高血糖素樣肽1受體（GLP-1R）表達，改善胰腺功能，恢復(fù)部分胰島形態(tài)，起到降低血糖的作用。以上關(guān)于針刺胰俞的實驗研究，均證明“胰俞”對T2DM損傷的胰島細胞有良性調(diào)節(jié)作用，對2型糖尿病性高血糖的控制作用。“胰俞”對改善胰腺功能具有高度選擇性，符合背俞穴調(diào)治臟腑病機理的規(guī)律，“胰俞”是針刺治療T2DM的重要背俞穴。

3 歷代醫(yī)家治療消渴對背俞穴的應(yīng)用

選取背俞穴治療消渴病的諸多癥候，歷代針灸醫(yī)家廣泛應(yīng)用。宋·王執(zhí)中所著《針灸資生經(jīng)》中消渴方選取肺俞、章門等穴，取其清肺養(yǎng)陰作用。明·樓英所著《醫(yī)學綱目》中消渴方選取胃俞、心俞等穴，取其生津止渴作用，用于治療消渴所致咽干者。明·楊繼洲所著《針灸大成》篇中《勝玉歌》：“老者便多，命門兼腎俞而著艾?！比∑溲a腎溫煦氣化作用，對老年消渴所致小便多有效。清·李學川所著《針灸逢源》中消渴方選取脾俞、足三里等穴，取健脾滋陰作用。清·廖潤鴻所著《針灸集成》中消渴方選擇肺俞、腎俞、腰俞、中膂俞等穴，取其益腎補虛生津作用，主要對腎虛消渴證有效。隨著中醫(yī)基礎(chǔ)理論的不斷發(fā)展和完善，后世醫(yī)家在臨床實踐的基礎(chǔ)上，根據(jù)消渴病的臨床癥狀的孰輕孰重為主次，把本病分為肺燥、脾虛（胃熱）、腎虛的“三消”之別。近代趙爾康所著《中華針灸學》中消渴方，即根據(jù)“三消”理論辨證證取穴，處方中包括肺俞、心俞、脾俞、腎俞四臟的背俞穴?？梢?，歷代醫(yī)家在治療消渴方面高頻次應(yīng)用背俞穴，但取穴數(shù)量繁冗、穴位歸經(jīng)分散，尚沒有形成理論體系完善、選穴精當?shù)尼樉奶幏健?/p>

4 臟腑背俞穴論治消渴病

運用中醫(yī)治療疾病的系統(tǒng)整體思維模式，對于病變部位明顯的疾病，根據(jù)病因病機而選取穴位，是治病求本原則的體現(xiàn)。臟腑與經(jīng)絡(luò)理論是針灸體系理論的核心。在針灸臨床實踐中，須以臟腑辨證為主，以確定病位。消渴病機屬五臟虛弱，主要責之肺、脾（胃）、腎，本虛標實。故將針刺調(diào)治肺、脾（胃）、腎臟的臟腑之氣，作為治療消渴陰津代謝綜合性的功能單位。在遵循消渴病病因病機及病變部位的基礎(chǔ)上，采用辨病辨證選穴的思路，運用背俞穴調(diào)治臟腑功能的主治特點，同時結(jié)合現(xiàn)代針灸學的發(fā)展創(chuàng)新——背俞穴胰俞的理論，選取“肺俞、脾俞、胃俞、腎俞、胰俞”五背俞穴作為針刺治療消渴病的基礎(chǔ)腧穴處方。

背俞穴的另一個主治特點是主治相應(yīng)臟腑所屬的形竅志液、筋骨皮肉類疾病，這也是我們選擇背俞穴為主穴治療消渴的重要原因。消渴證候表現(xiàn)全身性、多樣性，預(yù)后亦可見多種變證。由于臟腑背俞穴可治療相應(yīng)臟腑病證，而形竅志液、筋骨皮肉又由臟腑氣血所濡養(yǎng)，故背俞穴也可主治與臟腑相關(guān)的形竅志液、筋骨皮肉病證。如脾在體合肉，脾主四肢，消渴患者常出現(xiàn)四肢困倦乏力，不耐勞作，肌肉消瘦，甚至四末麻木等病理表現(xiàn)。針刺脾俞可以健運脾氣，則四肢營養(yǎng)充足，活動輕勁有力。如《素問·太陰陽明論》說：“四支皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)（徑至），必因于脾，乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四支不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉?！?/p>

5 背俞穴為主穴治療T2DM循證醫(yī)學探討

基于選取臟腑背俞穴作為基礎(chǔ)腧穴處方治療消渴的療效機制，同時結(jié)合臨床經(jīng)驗總結(jié)，我們前期完成了針刺以背俞穴為基礎(chǔ)腧穴處方治療肥胖型T2DM的臨床研究。消渴病機為陰虧陽亢、津枯熱淫，病位主要責之肺、脾（胃）、腎，以肺俞、脾俞、胃俞、腎俞、胰俞作為針刺治療消渴的基礎(chǔ)腧穴處方。肺俞以培補肺陰；脾俞、胃俞以健脾胃而促進津液化生；腎俞以滋補腎陰；胰俞是治療消渴病的經(jīng)驗效穴。根據(jù)消渴病的辨證分型，采用臟腑辨證取穴與循經(jīng)取穴相結(jié)合的思路來選擇配穴處方。胃腸腑熱證加曲池、合谷；脾虛濕阻證加豐隆、陰陵泉；氣陰兩虛證加支溝、太溪。針刺基礎(chǔ)腧穴處方主要用來控制2型糖尿病性高血糖。針刺配穴主要用來治療和預(yù)防T2DM的各種慢性并發(fā)癥。此臨床研究中配穴的選擇和運用符合針刺治療消渴病的兼證及變證臨床文獻經(jīng)穴的選用規(guī)律。通過此項臨床研究證實：針刺以背俞穴（肺俞、脾俞、胃俞、腎俞、胰俞）為基礎(chǔ)腧穴處方可以有效控制T2DM患者的高血糖；針刺配穴可以緩解T2DM患者因代謝紊亂產(chǎn)生的系列癥候群；且針刺上述諸穴治療T2DM臨床應(yīng)用安全。

綜上所述，針灸基礎(chǔ)腧穴處方是針灸辨病辨證施治的重要環(huán)節(jié)，處方的制定，將對疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后起到關(guān)鍵的主導(dǎo)作用。針刺治療T2DM基礎(chǔ)腧穴處方的選擇遵循五臟是綜合性的功能單位思想，遵循消渴的辨病辨證思路，同時結(jié)合背俞穴調(diào)治臟腑功能的主治特點。針刺以背俞穴為基礎(chǔ)腧穴處方（肺俞、脾俞、胃俞、腎俞、胰俞）治療T2DM的臨床應(yīng)用安全、實踐操作可行、理論夯實嚴謹、療效明確顯著，以期能夠為針刺控制T2DM性高血糖、改善胰島功能提供一種新的思路和治療手段，這將有益于針刺治療T2DM的應(yīng)用推廣。未來通過針刺特定背俞穴調(diào)控胰島β細胞凋亡，改善胰島功能等相關(guān)方面的研究將是針刺治療T2DM的主要研究方向。