COPD高危人群早期篩查和中醫(yī)藥技術干預策略的思考*

尤巧云，劉蘭婷，張裕，朱張求，王新汝，儲小毛，李澤庚，2，童佳兵，2

1 安徽中醫(yī)藥大學 安徽合肥 230038

2 安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

慢性阻塞性肺疾?。–hronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是一種常見的、可以預防和治療的慢性氣道炎癥性疾病，以持續(xù)呼吸道癥狀和不可逆性的氣流受限為特征，患病率、死亡率極高，已成為我國第三大常見慢性病。近年來我國COPD總體患病率仍逐年上升，且嚴重危害患者生命健康，影響生活質(zhì)量，給患者家庭及社會帶來嚴重的經(jīng)濟負 擔。鐘南山院士曾強調(diào)對COPD高危人群進行早期干預的必要性，他首次證實對早期COPD患者進行早干預、早治療能有效減慢其肺功能下降速度，阻礙病情發(fā)展，提高患者生存質(zhì)量。早干預、早治療的前提是早發(fā)現(xiàn)，雖然目前許多篩查方法對COPD早篩都有一定意義，但總體篩查率仍不高。因此，作者總結了近幾年國內(nèi)外關于COPD早篩和早期干預的相關文獻，希望能為提高我國COPD的早篩力度和及時行中醫(yī)藥技術干預提供一點幫助。

COPD高危人群及其風險因素

早期干預COPD的前提是識別早期COPD患者，最主要是識別高危人群。早在兩千多年前《素問·四氣調(diào)神大論篇》中已經(jīng)提到“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也……”認為醫(yī)生應重視疾病的預防。本文針對高危人群早期干預就是中醫(yī)“治未病”理念中未病先防在現(xiàn)代醫(yī)學上的體現(xiàn)。根據(jù)我國《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（2018年）》將具有以下任意一項及以上特征的人群定義為COPD高危人群：①年齡≥35歲；①吸煙（吸煙時間、數(shù)量）或長期接觸“二手煙”污染；②患有某些特定疾病，如支氣管哮喘、過敏性鼻炎、慢性支氣管炎、肺氣腫等；③直系親屬中有慢阻肺家族史；④居住在空氣污染嚴重地區(qū)，尤其是二氧化硫等有害氣體污染的地區(qū)；⑤長期從事接觸粉塵、有毒有害化學氣體、重金屬顆粒等工作；⑥在嬰幼兒時期反復患下呼吸道感染；⑦居住在氣候寒冷、潮濕地區(qū)以及使用燃煤、木柴取暖；⑧維生素A缺乏或者胎兒時期肺發(fā)育不良；⑨營養(yǎng)狀況較差，體質(zhì)指數(shù)較低。COPD高危人群風險因素有許多，大量文獻顯示主要分為兩大類：一類為內(nèi)在因素；另一類為外在因素。內(nèi)在因素主要包含性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index，BMI）、遺傳因素、營養(yǎng)狀況、肺發(fā)育、過敏等；外在因素主要包含吸煙、室內(nèi)外空氣污染、職業(yè)暴露、呼吸系統(tǒng)感染等，其中一些風險因素有待進一步被證實。識別COPD高危因素，對高危人群進行早期篩查，并利用中醫(yī)藥技術加強干預，在整個COPD的管理和防控中起著十分重要的 作用。

早期篩查技術與方法

肺功能檢查中吸入支氣管擴張劑（沙丁胺醇氣霧劑）后FEV1/FVC＜0.7一直是臨床診斷COPD的“金標準”，它在疾病嚴重程度、疾病進展和療效評估中具有重要指導意義。其中FEV1/FEV6和FEV3/FVC聯(lián)合篩查較FEV1/FVC早篩意義更大。但臨床上多數(shù)患者在出現(xiàn)臨床癥狀和FEV1/FVC以及FEV1%等指標異常之前已有小氣道病變。研究顯示只有當肺實質(zhì)受損程度達到30%以上，才會出現(xiàn)相應的肺功能改變，所以肺功能檢查用于COPD早篩在臨床中具有一定局限性。因此，尋求一種更高效、更實用的早篩方法對于COPD的早期預防至關重要。

大量研究表明，目前用于COPD早篩的技術與方法除肺功能檢查之外還包括以下幾種：篩查問卷、影像學技術、呼吸峰流速儀、生物標志物檢測以及6min步行試驗等。其中臨床上最為常用的是篩查問卷結合肺功能檢查的方式。篩查問卷在不同國家使用特異性不同：COPD-PS 問卷、Freeman 問卷、Buffels 問卷及英國胸科（BTS）COPD協(xié)會自評篩查工具、IPAG-Q、COPD-AQ、LFQ等，均在國外社區(qū)COPD篩查中有不同程度的應用。國內(nèi)常用的篩查問卷主要是基于癥狀的COPD問卷調(diào)查和后期經(jīng)過改良的COPD-SQ問卷，近年來也有報道指出COPD風險七項評分量表在實際運用中較標準篩查問卷更優(yōu)，更適合在我國社區(qū)進一步推廣。篩查問卷成本低、操作簡便、準確性高，用于COPD高危人群早篩可以極大提高COPD的確診率，并且在很大的程度上降低醫(yī)療成本。然而，臨床上肺功能檢查成本較高，許多基層醫(yī)院的肺功能檢測設備配備不全，COPD的漏診、誤診時有發(fā)生。隨著研究的進展，臨床上多采用COPD篩查問卷與肺功能檢查相結合的方法大大提高了COPD的早期確診率，具有較高的臨床意義和診斷價值。

目前，影像學技術對于COPD早篩具有一定的幫助，其主要包括CT、MRI、PET 和 PET /CT、OCT、EIT等。雖然COPD高危人群早期肺功能未見明顯異常，但研究表明其肺部已經(jīng)出現(xiàn)小氣道改變及肺氣腫表現(xiàn)。大量研究已經(jīng)證實胸部CT檢查可發(fā)現(xiàn)COPD高危人群已有早期肺結構改變，尤其是HRCT。它可以通過早期發(fā)現(xiàn)肺部結構改變篩出高危人群，臨床上較肺功能檢查敏感性高，在不久的將來可能會成為COPD高危人群的主要篩查方法。呼吸峰流速、生物標志物檢測以及6min步行試驗對于COPD高危人群的早篩作用相較而言較小，臨床上不太常用，其臨床可行性和臨床價值還需進一步探討和挖掘。

中醫(yī)藥技術干預

從中醫(yī)來看，COPD屬于“肺脹”“咳嗽”“喘證”等范疇，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有關于肺脹的記載。“治未病”思想在兩千多年前已有雛形，如《素問·四氣調(diào)神大論》曰：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也?！庇秩纭端貑枴ご虩崞吩疲骸案螣岵≌咦箢a先赤，心熱病者顏先赤，脾熱病者鼻先赤，肺熱病者右頰先赤，腎熱病者頤先赤。病雖未發(fā)，見赤色者刺之，名曰治未病。”后世對“治未病”的預防思想也有很好繼承和發(fā)揮。如《難經(jīng)·七十七難》云：“所謂治未病者，見肝之病，則知肝當傳之與脾，故先實其脾氣，無令得受肝之邪，故曰治未病焉?！倍鳦OPD高危人群的早期干預就是結合中醫(yī)“治未病”的思想，通過早診斷、早干預，以延緩患者病情進展，減輕臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。而“治未病”思想在肺系疾病的診斷中尤顯重要，中醫(yī)認為“肺為華蓋”“肺為嬌臟”，肺處于五臟之最高位，且肺臟嬌嫩，諸邪入侵，每每犯之。故“治未病”思想對COPD高危人群的中醫(yī)藥技術干預策略具有重要指導意義。

1 非藥物干預

COPD高危人群早期無癥狀或僅有輕度咳嗽咳痰，多數(shù)患者不予重視，更不愿配合藥物治療。所以，非藥物干預是COPD高危人群尤其是無明顯癥狀患者的首選方式。非藥物治療主要包括戒煙、減少職業(yè)危害、環(huán)境控制、肺康復等中醫(yī)特色技術干預。

1.1 戒煙防塵，固護衛(wèi)氣 COPD高危人群早期干預的首要任務是戒煙，戒煙是預防COPD最有效的措施。大量研究表明吸煙是COPD發(fā)病的主要致病因素，能通過引起肺部炎癥進一步損傷肺功能。中醫(yī)認為煙為辛熱之魁，吸煙日久可致耗氣傷陰，煉液生痰。又因“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，痰濁久積于肺而致肺虛。肺又主一身之氣，肺氣虛弱，衛(wèi)外不顧，故人體抵御外邪之衛(wèi)氣益虛，久則肺病，更甚則觸及他臟。而戒煙能有效阻斷這一漸進性的病理過程，起到固護衛(wèi)氣、抗御外邪的作用。陳曄等研究者通過臨床調(diào)查得出吸煙與COPD發(fā)病密切相關，我國煙民中有24%患有COPD，加強社區(qū)控煙力度對COPD防治至關重要。戒煙可以有效降低肺功能的下降速度，改善高危人群咳嗽咳痰等癥狀。加強戒煙，可以通過個體化戒煙措施、戒煙比賽、醫(yī)務人員咨詢服務等方式。除了提倡吸煙患者自身戒煙之外，政府和公共衛(wèi)生人員也應該加強建立煙草控制的政策、禁止公共場所吸煙，建立無煙環(huán)境。職業(yè)粉塵及有毒有害氣體接觸、大氣污染、生物燃料等都是COPD的危險因素。因此，減少職業(yè)危害、改善環(huán)境污染、使用清潔燃料、改善廚房換氣設備對預防COPD也有一定的幫助。

1.2 注重養(yǎng)生，減少外感 呼吸系統(tǒng)疾病也是誘發(fā)COPD的一大危險因素，尤其是兒童時期的呼吸道感染。調(diào)查顯示兒童發(fā)生呼吸道感染可能會影響肺發(fā)育，導致肺結構損害和肺功能下降，成年后發(fā)生COPD的概率會大大增高。因“肺為華蓋”，處于五臟之最高位，肺主一身之表，故外邪易犯而侵之。又因“肺為嬌臟”，反復感染外邪會使肺氣之虛益甚，久之可犯及他臟，降低機體免疫力。故飲食起居應順應四時變化，適時增減衣物，勞作適度，調(diào)暢情志，躲避外邪入侵。

加強鍛煉也是固護衛(wèi)氣、提高御邪能力的重要方法，最主要是肺康復療法，主要有呼吸運動操（腹式呼吸、縮唇呼吸、吸氣阻力鍛煉等）和運動鍛煉（太極拳、八段錦、五禽戲、六字訣等）。呼吸運動操通過指導COPD高危人群進行正確呼吸訓練，增加肺通氣量和肺循環(huán)，從而改善肺功能。運動鍛煉中的太極拳、五禽戲、八段錦等屬于傳統(tǒng)醫(yī)療保健功法，是一種融合傳統(tǒng)醫(yī)療保健和科學健康生活方式為一體的體育項目，是“治未病”首選方式。而太極拳、八段錦、五禽戲等已被廣泛運用于COPD的防治中，可疏通經(jīng)絡、補益氣血，從而干預COPD高危人群的病情進展，降低發(fā)病率。針灸、拔罐、冬病夏治、穴位敷貼、穴位埋線、穴位注射、耳穴壓丸等在COPD防治中亦扮演著重要角色，上述療法安全性高，不良反應輕或無，并可以起到調(diào)補肺脾腎三臟、改善肺功能、降低COPD高危人群發(fā)病率的作用，體現(xiàn)中醫(yī)“治未病”的思想。對于以上各種方法，只要持之以恒，均能起到預防疾病的作用。最后，對高危人群進行接種流感疫苗也可以起到預防COPD的作用。

1.3 注重篩查，健康教育 提高COPD早期篩查力度，以“健康教育”為主的方式針對COPD高危人群制定早期干預策略。首先，重視社區(qū)COPD高危人群的早期篩查，對社區(qū)超過40歲以上的中老年人定期進行肺功能檢測及病史詢問；其次，對高危人群進行COPD相關知識宣傳和設定定點的咨詢服務，提高人們對COPD的認識和預防觀念；最后，對高危人群進行健康教育，督促其控煙戒煙，避免粉塵及有毒氣體接觸，加強鍛煉，預防感染，調(diào)暢情志。

2 藥物干預

研究顯示，GOLD肺功能Ⅱ級患者的肺功能下降速度最快，此時是藥物干預的最佳時期。所以對于COPD高危人群中具有早期癥狀者，除勸阻戒煙之外，對其進行中醫(yī)藥干預也是十分必要的。

COPD是一種以持續(xù)氣流受限的氣道慢性炎癥性疾病，其發(fā)病機制有蛋白酶-抗蛋白酶失衡、氧化應激機制、氣道炎癥等，其中氣道炎癥機制是其發(fā)病的主要機制。中醫(yī)藥在治療COPD方面有著獨特的優(yōu)勢，大量動物實驗及臨床研究表明中醫(yī)藥能通過抑制炎癥介質(zhì)的釋放減輕中性粒細胞及白細胞的浸潤，從而減輕氣道炎癥反應及氣道重塑，可在一定程度上延緩疾病進展及改善預后。馮莎莎等通過對近年來中醫(yī)藥干預COPD氣道炎癥機制進行總結，得出以下4條主要中醫(yī)治法：清熱化痰法、培土生金法、溫肺化飲法、益氣活血法等。廖健杉等總結出中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法用于COPD氣道干預療效顯著，主要包括中藥方劑治療、中成藥治療、穴位治療三大類。中醫(yī)藥還可以通過多靶點、多通路對COPD機制進行干 預：減輕氣道炎癥、緩解氧化應激、減少氣道黏液高分泌、抑制蛋白酶/抗蛋白酶失衡、氣道重塑，各種機制相互作用，互為因果，最終形成氣道重塑減緩疾病的進展，體現(xiàn)了中醫(yī)“同病異治、異病同治”的特點。對于COPD高危人群中具有不典型的慢性咳嗽咳痰、氣喘及慢性支氣管炎病史者，可以通過中醫(yī)藥治療其基礎疾病，例如“穴位敷貼”“冬病夏治”等，臨床療效突出。

西藥干預

西醫(yī)對于COPD高危人群的藥物干預主要有支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素類（ICS）等等。有研究表明噻托溴銨用于早期COPD患者，可以提高GOLD1級和GOLD2級COPD患者的FEV1，降低FEV1下降速率，還可以減少COPD患者急性加重次數(shù)，改善其生活質(zhì)量。然而，目前臨床較常用于早期COPD高危人群的是長效β受體激動劑（LABA）/長抗膽堿能藥（LAMA）聯(lián)合運用，因聯(lián)合運用臨床療效最佳，副作用小。此外，吸入糖皮質(zhì)激素布地奈德與支氣管舒張劑沙丁胺醇聯(lián)合運用或口服小劑量氨茶堿也可顯著提升COPD治療效果，有利于改善患者的肺通氣 功能。

討論與展望

“治未病”從古至今都是中醫(yī)的特色和精髓，在COPD的防治中亦具有重要意義。其中未病先防是預防疾病發(fā)生發(fā)展的關鍵。因“肺為華蓋”“肺為嬌臟”，肺主一身之表，故外來邪氣易侵之犯之，久則而致肺病，甚可侵犯他臟而致五臟虛損。本文通過對COPD高危人群的早篩查、早干預，改善患者的健康水平，提高患者的生活質(zhì)量，阻礙COPD的發(fā)生發(fā)展，就是“治未病”中未病先防的具體體現(xiàn)。但目前仍缺乏合理的篩查技術與方法。目前應用的多個篩查方法在COPD的早篩中均具有舉足輕重的地位，但仍存在篩查率不高、診斷不準確等不足，如何高效且準確的對COPD高危人群進行早期篩查仍是一個值得探討的問題。而對COPD高危人群進行中醫(yī)藥技術干預是阻礙疾病進展的關鍵環(huán)節(jié)。我們應在勸阻患者戒煙的前提下，對其進行減少職業(yè)危害、環(huán)境控制、肺康復等中醫(yī)特色技術干預，同時予以適當?shù)乃幬锔深A，提高患者免疫力，降低COPD發(fā)病率，起到中醫(yī)未病先防的 作用。

研究表明，對我國COPD高危人群進行早期篩查和中醫(yī)藥技術干預工作多、意義大。鑒于此，我們要不斷尋找和挖掘一種或多種篩查方法聯(lián)合應用的方式來提高COPD早期診斷率。另外，中醫(yī)藥技術干預對COPD的防治至關重要，如芪白平肺膠囊、千金葦莖湯等中醫(yī)方均能抑制炎癥細胞釋放、減輕血管重構現(xiàn)象，提高臨床療效和生活質(zhì)量、延長生存期。目前對于COPD高危人群早期干預往往選擇中醫(yī)藥和中醫(yī)技術聯(lián)合的方式，臨床療效更高。

總之，目前我國對COPD的防治已經(jīng)做了多方面的探討和研究，并取得了階段性進步，但總體防治水平仍不高。為進一步提高我國COPD的防治水平，我們不僅要從臨床上提高COPD高危人群的篩查率和挖掘更多、更有效的中醫(yī)藥干預技術，還需重視COPD的知識普及，加大COPD知識教育宣傳力度，提高人們對COPD的認識水平，增強COPD的防治觀念。另外，我國還需提高基層醫(yī)療機構的慢性病防治工作，應將COPD列入國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范和家庭醫(yī)生簽約服務重點疾病，在社區(qū)基層設定COPD定點醫(yī)療服務中心，使得COPD高危人群或者COPD患者能及時就醫(yī)，推進COPD的預防控制，建立更加完善的COPD防控體系。