口腔專業(yè)本科生提早接觸臨床及臨床前導師制課程的評價

蔡 鳴 郭毅波 曹 霞 王旭東 鄭家偉

（上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院口腔顱頜面科，上海交通大學口腔醫(yī)學院，上海 200011）

我國醫(yī)學教育培養(yǎng)模式主要由理論課程與臨床實習階段組成，由于時間跨度大，理論學習和臨床實踐產生分割甚至脫節(jié)。所以前期基礎課程學習階段的早期接觸臨床在教學改革中被廣泛提出。國外早期接觸臨床的施行相對較早，并提出了Early Clinical Exposure （ECE）、Early Clinical contact （ECC）等概念，旨在讓低年級醫(yī)學生進入臨床進行與理論學習相適應的課程學習，并在學生能力范圍內增加一定的臨床實操訓練，且此類課程大多持續(xù)時間較長，使之形成系統(tǒng)性的理論與臨床相結合。研究發(fā)現(xiàn)其對醫(yī)學生的專業(yè)發(fā)展有著積極的推動作用，使其更善于將基礎知識與臨床實踐相聯(lián)系，并增強了處理問題的信心。

國內醫(yī)學院校開展早期接觸臨床的形式不盡相同，部分高校或專業(yè)同期也采用“本科生導師”的模式來使學生在前期學習階段能夠得到良好的指導，強化知識攝入和融會貫通，取得了一定的成果。

鑒于口腔醫(yī)學專業(yè)的特殊性，其臨床實踐內容相較其他醫(yī)學專業(yè)對學生的要求更為嚴苛，對基礎理論知識與臨床實踐結合度要求高，學生壓力更大。因此早期接觸臨床課程應在以實踐操作為主的框架下，結合基礎理論教學與科研能力培養(yǎng)，重視臨床思維早期訓練和增強對專業(yè)的興趣與學習積極性。

上海交通大學口腔醫(yī)學院原定口腔專業(yè)學生于本科四年級第二學期才正式系統(tǒng)性地進入臨床參與實習，理論教學期間僅有少許的臨床觀摩課程，且均限于粗淺地了解各?？?，課程學時數亦相對較少。為更好地連接理論學習和臨床實踐，提高學生臨床能力和科研思維，口腔醫(yī)學院口腔專業(yè)于2016級起開始將早接觸臨床與臨床前導師結合，形成一門持續(xù)臨床接觸的課程——《患者與醫(yī)師》，提出從本科二年級開始，至本科五年級結束，持續(xù)共8學期的長時間、多專科的見習模式。與常規(guī)見習課大班帶教的形式不同，其采取1 ～ 4人的小組帶教模式，每學期學生可自由選擇心儀的導師跟隨學習，從而使學生能夠在低年級即系統(tǒng)化地深入學習各?？婆R床工作內容，且根據理論學習進度合理地調整每學期學習目標。該課程旨在讓學生早期建立專業(yè)意識，結合自身情況形成職業(yè)發(fā)展傾向性，使早期臨床接觸和理論學習真正起到相輔相成的作用。本研究對《患者與醫(yī)師》課程的教學模式進行到現(xiàn)階段的教學效果進行小結與評價。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象

回顧研究上海交通大學口腔醫(yī)學院2013級至2018級口腔醫(yī)學專業(yè)全體學生共279名，其中2016、2017、2018級學生為試驗組（實施《患者與醫(yī)師》課程），人數依次為48、60、60人，包含口腔醫(yī)學五年制及八年制（含留學生）；2013、2014、2015級學生為對照組（未實施《患者與醫(yī)師》課程），人數依次為39、39、33人，包含口腔醫(yī)學五年制及七年制（含留學生）。

1.2 分組調查

試驗組：《患者與醫(yī)師》課程自本科二年級持續(xù)至五年級，分為2個階段：第1階段持續(xù)5個學期，采取每學期學生自由選擇不同專業(yè)以及不同導師的輪換制度。導師選拔以自愿提交申請，經醫(yī)學院審核后加入導師庫。每學期每位導師最多帶教4位學生，學期初根據學生學制及學習階段針對性設立教學目標，開展以臨床門診見習、手術見習、論文查閱等為主要內容的教學活動，使學生進行多個不同亞?？频呐R床見習，也可參與部分科學研究工作。依托于課程安排的學時數為每學期10次，每次持續(xù)半天，學生與導師亦可在課余時間自行交流或是組織相應的臨床見習或實驗室見習等教學內容，從而在不影響基礎理論課程學習的情況下形成較為系統(tǒng)性的臨床接觸學習模式；第2階段持續(xù)3個學期，學生選定一位導師對對應的?？七M行深入學習，進一步掌握門診問診、手術操作、實驗設計等深入學習內容，八年制學生同期完成1篇論文撰寫要求。目前2016級學生已進入第2階段學習，2017、2018級學生仍處于第1階段。

對照組：未實施《患者與醫(yī)師》課程的口腔醫(yī)學學生，包括2015級本科生和2013、2014級本科畢業(yè)生，學生僅在大一暑假修習了為期一周的各?？戚嗈D見習的早接觸臨床選修學分課程。問卷發(fā)放前介紹該課程，使對照組同學了解和認識課程概況，并根據對常規(guī)早期接觸臨床課程的認識進行反饋。

采用問卷調查方法于2019 ～ 2020年度第一學期結束后對課程教學進行評價，問卷內容由筆者設計，主要包含：試驗組學生的課程反饋、對照組學生的課程期望、兩組學生對于課程的理解程度比較等內容，見表1。

表1 問卷調查項目

注：“○”：該組問卷有此調查項目；“ / ”：該組問卷無此調查項目。

項目 試驗組對照組（根據自身對常規(guī)早接觸課程的理解和《患者與醫(yī)師》課程簡介進行反饋）課程參與基本情況（時長、科室、內容等） ○ /課程目的、要求、評價體系了解情況 ○ /課程作用評價 ○ ○自信心提升效果 ○ ○結合實習提出課程重點傾向性 / ○論文撰寫的意義 ○ ○線上線下混合教學的意義 ○ ○加大科研教學比重的意義 ○ ○與常規(guī)早基礎課程的區(qū)別 ○ ○科室選擇傾向性（對照組以實習前的狀況作答）○○該課程對低年級學生選擇科室是否有幫助 / ○是否愿意低年級時參與該課程 / ○課程有待改善的方面 ○ /理想的學時數要求 ○ ○

1.3 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 25.0軟件對數據進行統(tǒng)計學分析。采用

χ

檢驗及Fisher精確檢驗進行組間分析，

P

<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本研究共回收問卷266份，其中試驗組160份，對照組106份，試驗組的問卷回收率為95.23%，對照組的問卷回收率為95.50%。

2.1 課程目標及效果評價

試驗組學生對課程目的及課程要求和評價體系了解充分，參與見習的科室包含上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院各口腔?？?，學生廣泛地參與了門診見習、手術觀摩、協(xié)助操作、文獻查閱等領域進行學習，同時自主學習積極性較高、主觀能動性較強，多數學生均能在2 ～ 3個科室中決定自己未來希望從事和發(fā)展的方向（見表2）。

表2 科室傾向性結果（人數）

分組科室傾向性明確科室選擇2～3個科室中選擇僅能排除幾個科室 不明確試驗組 23 72 41 24對照組 16 58 22 10

在問卷發(fā)放前對照組學生進行了有關該課程的介紹，由于并未參與該課程學習，故相比之下對照組對課程的理解有些欠缺，但其也能夠結合自身的學習及實習經歷對課程作用提出一些見解和展望，且大部分對照組學生均很愿意參與該課程的學習，并認為能為自己的臨床實習提供一定幫助。

2.2 課程作用及認可度評價

在課程作用方面，統(tǒng)計分析結果顯示：“激發(fā)學醫(yī)熱情”、“對工作建立感性認識”、“提高臨床工作興趣”、“提高人文關懷的重視性”、“學會溝通能力和情緒管理”差異均有統(tǒng)計學意義（

P

<0.05），“進一步認識口腔?？啤?、“提高科研學術積極性”、“提高學習積極性”的“提高自信心”4項的差異無統(tǒng)計學意義（

P

>0.05）（見表3、表4）。

表3 課程作用評價結果（人數）

試驗組 對照組項目P值能否能否激發(fā)學醫(yī)熱情 71 89 33 73 0.030對工作建立感性認識 132 28 75 31 0.024進一步認識口腔?？?130 30 82 24 0.440提高科研學術積極性 34 126 24 82 0.788提高臨床工作積極性 102 58 50 56 0.007提高人文關懷的重視性 118 42 48 58 0.000提高學習積極性 70 90 36 70 0.110學會溝通能力和情緒管理 97 63 50 56 0.031

表4 課程增強自信效果評價結果（人數）

注：值：0.191（Fisher精確檢驗）； 缺失數為未作出明確判斷的問卷數

提高自信心效果非常有效 比較有效 一般 效果不大 無效 缺失試驗組 38 89 29 2 1 1對照組 19 51 21 6 1 8分組

對于課程在專業(yè)課學習前即開始進行這一點，兩組學生對“能激發(fā)專業(yè)課學習熱情”、“有助于理論聯(lián)系實際”、“熟悉未來執(zhí)業(yè)環(huán)境”、“熟悉人文關懷內容”4項的差異均有統(tǒng)計學意義（

P

<0.05）（見表5），兩組學生均認為該課程與其他臨床見習課有所區(qū)別。

表5 專業(yè)課前進行課程效果評價（人數）

試驗組 對照組項目P值是否是否缺乏專業(yè)知識 43 116 35 70 0.273激發(fā)專業(yè)課學習熱情 111 48 53 52 0.002熟悉環(huán)境及亞專業(yè) 113 46 60 45 0.020理論聯(lián)系實際 91 68 38 67 0.001熟悉人文關懷 85 74 30 75 0.000學習平衡臨床與科研 44 115 19 86 0.074

2.3 課程設置及教學模式評價

除“節(jié)約時間、提高效率”一項外，在課程要求、混合式教學模式、科研學術授課占比、科室及導師選擇意向的調研中，兩組結果無顯著性差異（

P

>0.05）（見表6），但兩組學生在期望的見習次數上差異有統(tǒng)計學意義（

P

<0.05）（見表7）。

表6 課程設置評價（人數）

注： 缺失數為未做出明確判斷的問卷數。

試驗組 對照組項目P值是否是否課程論文要求 本科發(fā)表論文意義重大 64 80 43 57 0.823學會撰寫技巧 98 46 63 37 0.412導師指導不足 16 128 14 86 0.499線上線下混合教學模式 節(jié)約時間 提高效率 94 56 47 54 0.012強化學習效果 103 47 64 37 0.383在線指導論文 65 85 36 65 0.223提高科研授課占比 科研意義重大 46 110 26 79 0.402了解科研方法 105 51 60 45 0.095掌握科研基本能力 91 65 63 42 0.788拓寬視野 75 81 46 59 0.498

表7 期望學時數比較（人數）

注： 值：0.001（Fisher精確檢驗）。

期望學時數（每學期）≤2次 3～5次 6～9次 ≥10次 缺失試驗組 3 60 85 4 8對照組 12 45 39 7 3分組

3 討論

3.1 課程設置背景及必要性

目前我國醫(yī)學教育培養(yǎng)模式主要由基礎理論課程、專業(yè)理論課程、臨床實習3階段組成，較大的時間跨度導致理論學習和臨床實踐相對分割甚至脫節(jié)，易使學生在前期學習過程中喪失積極性，亦不利于專業(yè)知識的掌握和靈活運用。同時，醫(yī)學教育的最初幾年對于醫(yī)學生形成正確的價值觀及熟悉將來作為醫(yī)生的角色感和使命感至關重要，應當重視并一定程度上對教學模式進行優(yōu)化。

早期接觸臨床課程的提出即是對此類問題的一種思考和解決方案，研究發(fā)現(xiàn)其對醫(yī)學生的專業(yè)發(fā)展有著積極的推動作用。針對某些特定外科，國外部分院校也開設了shadowing experience的預見習課程，學生在臨床實習前即在導師的帶領下接觸臨床工作，從而建立對于外科的熱情和使命感。

國內醫(yī)學院校開展早期接觸臨床的形式不盡相同，主要以臨床導論課程、人文課程、臨床操作學習、PBL課程等形式為主，在多方面相比常規(guī)課程均有優(yōu)勢。部分高?；驅I(yè)同期也施行“本科生導師”使學生在前期學習階段能夠得到良好的指導，旨在強化知識的攝入和融會貫通。目前國內的早期接觸臨床課程普遍存在持續(xù)時間短、內容較單一、普及面狹窄等問題，有待進一步的完善和提高。

口腔醫(yī)學不僅是一門臨床學科，還是一門醫(yī)技學科，臨床實習中實踐部分對學生的要求更為嚴苛，目前由于課程設置等客觀因素影響，我國口腔醫(yī)學本科生的培養(yǎng)存在實踐技能較弱、臨床思維欠缺、人文素養(yǎng)不足等問題，因此更凸顯在早期接觸臨床基礎上持續(xù)接觸臨床的必要性。

3.2 學習積極性及自信心的提升

對照組學生的問卷中附有《患者與醫(yī)師》課程的詳細介紹，使其能充分了解該課程的學時設置和教學目標，但由于其未能親身參與課程學習，故在教學效果等方面的反饋中可能僅能根據常規(guī)早接觸課程的學習進行相應的評價，如此兩組數據的統(tǒng)計分析可以反映該課程相比常規(guī)早接觸課程的優(yōu)越性，并從中了解學生在臨床前的課程學習中的真實需求。

試驗組學生更認可該課程在學習積極性上的提升，尤其是對于即將接觸的口腔專業(yè)課程有著更加濃厚的學習興趣，這也切實達到了早接觸臨床課程的最初目的，學生對于課程有較高的認可度是課程發(fā)揮最佳效果的前提。

兩組學生對于課程在自信心提升方面的效果較為認可，這對向實習時期過渡有著積極意義，這也符合其他研究發(fā)現(xiàn)的早接觸臨床課程能夠幫助學生理性認識醫(yī)患關系、從而使其在面對患者時充滿自信的基本結論。

3.3 臨床、科研、人文三者的協(xié)調統(tǒng)一

臨床技能作為醫(yī)學生乃至醫(yī)生最根本也是最重要的能力，無論是前期還是后期的教育中都應得到最高的重視，包括北京協(xié)和醫(yī)學院在內的國內多所高校的早接觸臨床課程均以臨床實踐為主導。而與之伴行的人文課程也應齊頭并進，溝通能力是口腔醫(yī)生必備的執(zhí)業(yè)能力，對于構筑和諧的醫(yī)患關系也至關重要，良好的醫(yī)患關系對于治療效果的影響是巨大的。

多數學生認為該課程對臨床工作、人文關懷方面的意義大于科研學術。學術研究與反復練習掌握某項臨床技能相比較，綜合素質要求高、某些程度上是較枯燥的學習過程，本科階段尤其是低年級學生更適合從臨床學習、醫(yī)患關系的角度教學，加之以基礎的科研思維培養(yǎng)和科研方法學習。課程秉承以臨床為核心，科研為輔的理念是正確的。

值得一提的是，試驗組學生對于課程在認識就業(yè)環(huán)境、提高工作興趣、融會貫通知識等方面的反響遠遠大于對照組，可見該課程到目前為止在啟發(fā)式教學、理論結合臨床等方面已起到了較好的效果。對于未經系統(tǒng)醫(yī)患溝通教育的學生而言，與患者建立良好的信任關系是較為困難的，而本課程注重在前期學習過程中即向學生灌輸此類理念，從初步的與患者溝通，到完整的獨立問診，再到善于調整自身乃至患者的情緒，使每位醫(yī)學生逐漸掌握此類能力。

3.4 合理的課程設置

在課時數方面，兩組結果有著較為顯著的統(tǒng)計學差異，試驗組學生傾向于更頻繁的課時要求，可以看出該課程認可度很高。同時，學生認為該課程小班化帶教效果明顯，小組化、個性化的教學模式符合新時期醫(yī)學生的需求。而持續(xù)、進階式的學習也對應了醫(yī)學學習需要大量經驗、長期投身在臨床的要求，應當拓展此類教學方式以獲得更好的教學效果，逐步向發(fā)達國家牙科的早接觸專業(yè)、臨床和患者的教學模式靠攏，同時及早地進行早接觸臨床教學并不會因為理論知識的欠缺而造成教學效果的受限。

在?？七x擇意愿方面，兩組學生均傾向于嘗試不同專業(yè)進行學習。學生自主選擇?？朴兄诔浞职l(fā)揮學生的自主性，強化學生興趣愛好，提高早期接觸臨床課程的效果。近年來，各?？迫跁炌ǖ睦砟詈腿挚紤]習慣在口腔醫(yī)學專業(yè)學生的培養(yǎng)中逐漸被重視，其能有效提高臨床接診時的診斷準確性，減少漏診誤診的概率，對于整體醫(yī)療體系及個人執(zhí)醫(yī)能力的改善均有著促進作用。

在教學模式方面，線上線下的混合式教學模式得到了兩組學生的共同支持，試驗組學生更強調了線上教學節(jié)約時間、提高效率的優(yōu)勢。醫(yī)學專業(yè)前期學習主要為大量理論專業(yè)課程，一定占比的線上教學能夠充分利用碎片化的空余時間，既避免了臨床見習對專業(yè)課學習的影響，又有助于學生早期建立良好的時間利用能力，為日后平衡臨床和科研工作創(chuàng)造一定優(yōu)勢。近年國內外逐步開始推行Small Private Online Course （SPOC）的針對化線上課程，在增加學習興趣、培養(yǎng)交流溝通能力、分析解決問題方面均收獲成效。一方面線上線下的教學可以互通有無，查漏補缺，另一方面線上教學在應對諸如本次新冠肺炎疫情等突發(fā)事件時有著不可替代的優(yōu)越性。

3.5 臨床前導師的教學

大多數學生均能在2 ～ 3個科室中決定自己未來希望從事和發(fā)展的方向，目的性相對而言較為明確。試驗組學生科室選擇傾向的明確性與對照組相比基本持平，考慮到試驗組有部分大三乃至大二的學生，距正式進入臨床實習還有較長的一段學習時間，因此可認為該課程對于學生在未來執(zhí)業(yè)方向的選擇上有一定的幫助。在此之前我院的低年級學生沒有較多接觸臨床亞專業(yè)和導師的機會，與特定?？茖煹某掷m(xù)、長久的接觸有助于學生更成熟地選擇自己未來的亞專業(yè)。有研究表明，專業(yè)選擇往往以個人興趣為前提，本課程能較大程度地發(fā)揮學生的興趣愛好，自主的選擇權和學習模式使學生能充分尋找自身對于醫(yī)學的認知和體驗感，從而提高學生投身醫(yī)學臨床和科研的積極性。

導師本身在該課程上對于學生的影響是巨大的，目前執(zhí)教導師在門診見習、科研學習、人文關懷方面均展現(xiàn)了良好的教學能力和教學投入。觀察導師實際處理醫(yī)患關系的場景、案例及部分參與醫(yī)患關系的管理，為學生提供了醫(yī)患關系的沉浸式體驗和反思載體，比一般理論學習更形象，學生的主觀滿意度較高。

導師的挑選、培訓乃至考核是課程長期施行和不斷完善的重要基石，由于多數教師以往的帶教對象為高年級學生或是進修醫(yī)生，其對于如何帶教低年級學生往往缺乏經驗，一味地盲目復制帶教方式是絕不可取的。教育學方法中分層教學的問題在此較為凸顯：同一教學內容，面對不同的對象時，內容程度和方法選擇是不一樣的。由于缺乏一定的教育學背景知識，醫(yī)學背景的導師經常出現(xiàn)這類問題，這也是師資方面需要反思和解決的問題。

3.6 教學反思

盡管本次研究中，試驗組學生對施行的課程評價和參與積極性較高，但也應當考慮到學習動力較差的學生的客觀存在性，這類學生很有可能會在專業(yè)學習中遇到困難，這也提醒我們作為教育者也應照顧極個別學生的情況。應強化導師對每位學生的關注度，及時了解并幫助學生解決專業(yè)學習中遇到的困難，結合具體情況，注重教學方法的靈活性，保證每位學生都能在該課程的學習中學有所得。對于參與課程的學生，應繼續(xù)加強課程的反饋機制，使用被動工具來防止因主動性差導致的不良教學體驗和教學效果。

本研究的不足之處在于缺乏同一年級的空白對照，沒有客觀的成績數據來進一步佐證課程的優(yōu)勢所在。但更全面的思考來看，單獨一門課程對學生產生決定性正面影響的量很難估計，因為教育的效果是多年的潛移默化才能體現(xiàn)的，其與學生自身和環(huán)境因素息息相關，取決于整個教育過程中眾多因素的綜合作用，不能憑一門或幾門專業(yè)課成績或某一階段的學生表現(xiàn)來證實必然的邏輯因果關系。因此，每個教育過程中的環(huán)節(jié)都在一定程度上對教育效果產生影響，各環(huán)節(jié)相輔相成、共同作用。作為醫(yī)學院、教師，在了解學生的需求和困難的基礎上對局部進行不斷的完善和優(yōu)化，就是一種積極的應對和主動作為。

本研究結果提示，口腔醫(yī)學本科生提早接觸臨床與臨床前導師制的教學模式是常規(guī)早接觸臨床課程的延伸和拓展，將看似割裂的早接觸課程與“本科生導師”有機地融合在一起，使其更加具有自主性和針對性，充分發(fā)揮以學生為主體的教學理念，強化了導師在教學中所起到的引領作用，避免了類似的見習課程浮于表面的形式主義，讓學生在專業(yè)學習早期真正做到走進科室、走進臨床，以一個參與者而不是旁觀者的身份投入到臨床工作中去，這對于每位學生來說都是難能可貴的經驗。在未來的教學實踐中，應收集更多的立體化反饋來不斷優(yōu)化課程，加深課程內涵建設。

4 結論

本研究顯示口腔醫(yī)學本科生提早接觸臨床與臨床前導師制的教學模式能顯著激發(fā)學生的學習興趣和工作認同感等，是對傳統(tǒng)教學方法的改革和完善。今后亦需要進一步優(yōu)化課程設計，為學生從課堂向臨床的轉變打下堅實基礎。