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    個(gè)性化基臺-冠一體式臨時(shí)修復(fù)體在美學(xué)區(qū)種植修復(fù)中的應(yīng)用

    2022-02-17 05:10:36莊嘉寶黃雨捷
    口腔材料器械雜志 2022年1期
    關(guān)鍵詞:基臺塑形種植體

    莊嘉寶 黃雨捷 仲 麒 胥 春

    (上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院?口腔醫(yī)學(xué)院 口腔修復(fù)科,國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,上海市口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,上海市口腔醫(yī)學(xué)研究所,上海 200011)

    如何獲得令人滿意的種植體周軟組織形態(tài)與穿齦輪廓,是美學(xué)區(qū)種植修復(fù)中的重點(diǎn)與難點(diǎn)。盡管即刻種植在減少牙槽骨吸收、保存軟組織量、縮短治療周期等方面具有優(yōu)勢,但其適應(yīng)證嚴(yán)格,許多患者無法滿足即刻種植的條件,只能考慮早期或延期種植。這種情況下,拔牙后牙槽骨的吸收不可避免地會造成種植位點(diǎn)軟組織的吸收、塌陷,種植修復(fù)后種植體周軟組織量和形態(tài)不理想,影響種植義齒的美學(xué)效果。為了獲得更加接近天然牙的美學(xué)效果,種植義齒穿齦輪廓及種植體周軟組織形態(tài)的塑造至關(guān)重要。

    目前,臨床上一般采用成品愈合基臺或手工制作種植臨時(shí)冠修復(fù)體進(jìn)行種植體周軟組織塑形。成品愈合基臺形狀及尺寸與天然牙穿齦輪廓差異較大,且塑形后形成的種植體穿齦袖口形態(tài)單一,難以匹配患者個(gè)體牙齦形態(tài),無法形成接近天然牙輪廓的穿齦形態(tài)。而采用光固化樹脂或自凝塑料在臨時(shí)基臺上手工堆塑制作的種植臨時(shí)冠修復(fù)體,較之成品愈合基臺能夠取得更加理想的軟組織塑形效果,但在塑形期間需反復(fù)多次拆卸臨時(shí)冠,在椅旁調(diào)改其穿齦輪廓,增加了患者就診次數(shù),且反復(fù)拆卸臨時(shí)冠易影響穿齦袖口軟組織的愈合并導(dǎo)致患者疼痛不適,在椅旁調(diào)改臨時(shí)冠時(shí)添加樹脂所釋放的單體、以及臨時(shí)冠調(diào)改后表面粗糙度增加,均會刺激局部軟組織、影響其健康。此外,手工制作臨時(shí)冠的軟組織塑形效果完全依賴于技師或臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和手工操作,技術(shù)較難掌握。

    本文根據(jù)種植個(gè)性化美學(xué)修復(fù)的理念,針對單顆前牙延期種植修復(fù)中種植體周軟組織塑形的難題,介紹了一種改良的種植臨時(shí)修復(fù)體設(shè)計(jì)制作方式,取得了令人滿意的種植體周軟組織塑形效果。

    1 臨床資料和方法

    1.1 一般資料

    在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔修復(fù)科門診篩選年齡20 ~ 45周歲、單顆上中切牙缺失3個(gè)月及以上且種植位點(diǎn)有足夠骨量或經(jīng)骨增量后能獲得足夠骨量、牙周情況良好、無吸煙史、無系統(tǒng)性疾病及傳染病史的患者參與該臨床試驗(yàn)。本研究獲得了上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)(倫理審查批準(zhǔn)號:滬九院倫審2016-248-T183)。本文中的病例為一名年齡35周歲,右上中切牙缺失4個(gè)月,要求種植修復(fù)的女性患者(圖1)。告知患者試驗(yàn)的具體內(nèi)容及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書。

    圖1 患者術(shù)前口內(nèi)及X線檢查情況

    1.2 方法

    拍攝 CBCT確定種植體植入方案。在缺牙區(qū)翻瓣植入骨水平種植體(士卓曼,瑞士)一枚,未進(jìn)行骨增量手術(shù),種植體初期穩(wěn)定性良好,種植體的位置、方向和深度均合適(圖2),拉攏縫合軟組織瓣,種植體埋入式愈合。3個(gè)月后(如行骨增量則為6個(gè)月)行種植二期手術(shù),取模制作個(gè)性化基臺-冠一體式臨時(shí)修復(fù)體,安置于種植體上進(jìn)行軟組織塑形。3個(gè)月后取模制作并戴入永久修復(fù)體,6個(gè)月及一年后復(fù)查。

    圖2 種植體植入位置、深度和方向

    1.2.1 數(shù)字化鏡像法設(shè)計(jì)制作個(gè)性化基臺-冠一體式臨時(shí)修復(fù)體的步驟如下:

    1.2.1.1 獲取缺失牙對側(cè)同名牙牙體形態(tài)和穿齦輪廓:從植入前的CBCT數(shù)據(jù)中提取獲得缺失牙對側(cè)同名牙牙體形態(tài)和穿齦輪廓的DICOM數(shù) 據(jù)。

    1.2.1.2 數(shù)字化鏡像重建牙體形態(tài)和穿齦輪廓:在軟件(Dental system, 3shape,丹麥)中將對側(cè)同名牙牙體形態(tài)和穿齦輪廓數(shù)據(jù)經(jīng)鏡像處理后放置于缺牙區(qū),重建缺失牙牙體形態(tài)(圖 3)。

    1.2.1.3 個(gè)性化基臺-冠一體式臨時(shí)修復(fù)體的設(shè)計(jì):將光學(xué)掃描(D2000, 3shape,丹麥)獲取的包含患者缺牙區(qū)牙齦及對側(cè)同名牙、鄰牙牙冠形態(tài)以及種植體三維位置信息的STL格式文件,與通過數(shù)字化鏡像方法獲得的缺失牙牙體形態(tài)和穿齦輪廓數(shù)據(jù)進(jìn)行擬合,得到患者缺牙區(qū)及鄰近區(qū)域軟硬組織以及種植體的三維數(shù)字化模型,在exocad軟件(exocad, 德國)中設(shè)計(jì)出適合患者本人的、與其天然牙穿齦輪廓協(xié)調(diào)一致的個(gè)性化基臺-冠一體式臨時(shí)修復(fù)體冠部形態(tài)(圖3)。

    圖3 臨時(shí)修復(fù)體設(shè)計(jì)制作,戴入患者口內(nèi)

    1.2.1.4 個(gè)性化基臺-冠一體式臨時(shí)修復(fù)體的加工制作:采用數(shù)控修復(fù)體加工裝置按照軟件設(shè)計(jì)的臨時(shí)修復(fù)體冠部形態(tài)數(shù)據(jù)切削樹脂塊(滬鴿,中國)制作出個(gè)性化基臺-冠一體式臨時(shí)修復(fù)體的樹脂牙冠部分,采用專用粘接劑固定于鈦基底(Variobase,士卓曼,瑞士)上,完成臨時(shí)修復(fù)體的制作并戴入患者口內(nèi)。

    1.2.2 制作永久修復(fù)體

    軟組織塑形3個(gè)月后,取下臨時(shí)修復(fù)體,觀察種植體周軟組織塑形情況(圖4)。制作個(gè)性化轉(zhuǎn)移桿,使該轉(zhuǎn)移桿能準(zhǔn)確復(fù)制個(gè)性化的臨時(shí)修復(fù)體穿齦輪廓,硅橡膠印模、比色、制作氧化鋯全瓷基臺和全瓷冠,試戴、調(diào)磨、拋光、粘接,完成永久修復(fù)。

    圖4 軟組織塑形情況及制作完成的永久修復(fù)體

    1.3 觀察指標(biāo)

    分別在種植體植入當(dāng)天、二期手術(shù)當(dāng)天、戴入永久修復(fù)體當(dāng)天、隨訪半年、一年時(shí)拍攝種植牙位的X線根尖片,在X線根尖片上測量計(jì)算種植體邊緣骨水平的變化;分別在患者戴入種植臨時(shí)修復(fù)體、戴入種植臨時(shí)修復(fù)體3個(gè)月后、戴入永久修復(fù)體后及隨訪半年、一年時(shí)采用粉紅色美學(xué)評分(Pink Esthetic Score, PES)評價(jià)軟組織美學(xué)效果。PES評分系統(tǒng)包括近中齦乳頭、遠(yuǎn)中齦乳頭、邊緣齦水平、軟組織輪廓、牙槽突吸收、軟組織質(zhì)地和軟組織顏色7個(gè)指標(biāo),按“2-1-0”3個(gè)等級進(jìn)行評分,2分表示最好,0分表示最差,滿分為14分。

    2 結(jié)果

    患者戴入個(gè)性化-基臺冠一體式臨時(shí)修復(fù)體當(dāng)天,PES評分為8分(表1);軟組織塑形3個(gè)月后,其穿齦形態(tài)自然和諧,齦緣水平及齦乳頭形態(tài)有明顯改善,PES評分增加至11分(表1)。

    完成永久修復(fù)后隨訪半年、一年,種植體周軟組織塑形效果穩(wěn)定,齦乳頭形態(tài)飽滿,消除了“黑三角”(圖5),PES評分穩(wěn)定提高至12分(表1)。X線根尖片顯示種植體周邊緣骨水平基本穩(wěn)定,未見明顯吸收(圖6),患者對種植修復(fù)美學(xué)效果表示非常滿意。

    圖5 永久修復(fù)體戴入及隨訪時(shí)口內(nèi)情況

    圖6 治療過程中邊緣骨水平變化情況

    表1 患者治療過程中的粉紅美學(xué)評分(分)

    戴入正式修復(fù)體6、12個(gè)月近中齦乳頭 1 2 2遠(yuǎn)中齦乳頭 1 1 2邊緣齦水平 1 2 2軟組織輪廓 1 1 1牙槽突吸收 1 1 1軟組織質(zhì)地 2 2 2軟組織顏色 1 2 2總分 8 11 12測量指標(biāo) 戴入臨時(shí)修復(fù)體戴入臨時(shí)修復(fù)體3個(gè)月后

    3 討論

    隨著牙種植技術(shù)的日益成熟及種植修復(fù)治療的普及,牙種植修復(fù)不再只局限于功能的恢復(fù),種植體周的軟組織美學(xué)日漸成為種植修復(fù)的關(guān)注點(diǎn)之一。對于美學(xué)區(qū)種植來說,在確保正確的種植體植入位置、方向與深度的前提下,通過軟組織塑形來獲得理想的種植體周軟組織形態(tài),是獲得良好修復(fù)治療效果的重要手段。在確保種植體穩(wěn)定性的前提下,種植體植入同期置入臨時(shí)修復(fù)體能夠幫助保存種植體周軟組織的形態(tài)和高度,有助于形成與周圍天然牙相協(xié)調(diào)的軟組織形態(tài)。但這項(xiàng)操作的前提是種植位點(diǎn)軟硬組織量充足。否則,需先進(jìn)行骨組織或軟組織增量手術(shù)。對于無法進(jìn)行即刻修復(fù)的患者,通常在種植體植入3~6個(gè)月完成骨整合后,先進(jìn)行臨時(shí)修復(fù),待軟組織環(huán)境穩(wěn)定后,再進(jìn)行永久修復(fù)。2018年ITI種植指南提出,對于早期和延期種植的患者來說,推薦種植體植入至少兩個(gè)月后再進(jìn)行臨時(shí)冠修復(fù),本文中即采用了這一治療方式。

    牙種植體植入頜骨內(nèi)獲得骨結(jié)合后,通常采用與種植體配套的成品愈合基臺進(jìn)行種植體周軟組織塑形。成品愈合基臺形態(tài)是大錐度的直邊錐形,而包繞天然牙頸部的牙齦組織空間形態(tài)則是一個(gè)圓緩曲線的倒錐形,故單獨(dú)使用成品愈合基臺很難獲得個(gè)性化的、近似于天然牙的穿齦輪廓。牙種植體頸部的直徑通常遠(yuǎn)小于天然牙,相應(yīng)的成品愈合基臺穿齦部位直徑小于天然牙頸部直徑,由于其無法良好支撐周圍的軟組織,導(dǎo)致種植修復(fù)體邊緣位于天然牙牙齦的冠方,修復(fù)體軸向長度不足,前牙牙齦曲線不美觀。為了形成更加協(xié)調(diào)自然的種植體周軟組織形態(tài),臨床上可以采用樹脂分層堆塑、逐層固化的方式在臨時(shí)基臺上制作臨時(shí)冠修復(fù)體,對種植體周軟組織進(jìn)行塑形。該方式較之成品愈合基臺能夠取得更加理想的軟組織塑形效果,但需要患者多次復(fù)診,根據(jù)復(fù)診時(shí)的軟組織狀態(tài)(如齦乳頭高度、軟組織厚度、頸部牙齦曲度、色澤、質(zhì)地等)以及醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)逐步調(diào)整臨時(shí)修復(fù)體頸部外形輪廓。由于每次復(fù)診時(shí)需反復(fù)摘戴、調(diào)整臨時(shí)修復(fù)體,不利于穿齦袖口的愈合,且若修復(fù)體頸部不能做到高度拋光及圓緩過渡,還易刺激軟組織,誘發(fā)炎癥。本文提出的個(gè)性化基臺-冠一體式臨時(shí)修復(fù)體采用數(shù)字化技術(shù)設(shè)計(jì)制作,通過鏡像同名天然牙獲得了適合患者個(gè)體的、與其天然牙穿齦輪廓協(xié)調(diào)一致的臨時(shí)修復(fù)體冠部形態(tài),用于種植體周軟組織塑形并恢復(fù)患者缺失牙形態(tài)。佩戴個(gè)性化基臺-冠一體式臨時(shí)修復(fù)體期間,患者無需多次復(fù)診摘戴臨時(shí)修復(fù)體調(diào)整外形,避免了對種植體周軟組織的損傷。同時(shí),數(shù)字化加工制作的臨時(shí)修復(fù)體也能滿足患者在軟組織塑形期間的美觀要求。

    牙齒缺失后因牙槽骨吸收以及缺少牙齒的支撐,原有的鄰間隙乳頭消失,而種植牙冠頸部明顯縮窄,因此戴冠后易產(chǎn)生與鄰牙之間的三角形間隙,俗稱“黑三角”,影響美觀,并易嵌塞食物殘?jiān)?。有學(xué)者提出了采用個(gè)性化愈合基臺進(jìn)行種植體周軟組織塑形。它是根據(jù)種植體植入位點(diǎn)、缺牙間隙的三維位置,通過磨改、鑄造或CAD/CAM技術(shù)制作的基臺,一般為馬鞍形,其近遠(yuǎn)中為外形高點(diǎn),唇頰舌側(cè)為外形最低點(diǎn),上頜前牙基臺頂端應(yīng)設(shè)計(jì)為弧形,具有良好形態(tài)的個(gè)性化基臺可以誘導(dǎo)穿齦袖口與同名牙頸部形態(tài)協(xié)調(diào),但由于其缺少冠方部分,與鄰牙之間無鄰接關(guān)系,仍然難以消除“黑三角”的產(chǎn)生。個(gè)性化基臺-冠一體式種植臨時(shí)修復(fù)體不僅能夠塑造出更加自然和個(gè)性化的穿齦袖口,其牙冠還與相鄰天然牙有正常的鄰接關(guān)系,可通過施加適當(dāng)?shù)膲毫Γ瑐?cè)向擠壓近遠(yuǎn)中的軟組織,誘導(dǎo)其充填“黑三角”,獲得更自然、豐滿的齦乳頭形態(tài)。后期采用個(gè)性化印模的方式,將誘導(dǎo)成形的穿齦袖口形態(tài)轉(zhuǎn)移至模型上,制作的永久修復(fù)體能獲得更加自然的軟組織美學(xué)效果。

    綜上,個(gè)性化基臺-冠一體式臨時(shí)修復(fù)體在數(shù)字化技術(shù)的輔助下,通過鏡像對側(cè)同名天然牙的形態(tài),獲得了個(gè)性化的種植臨時(shí)修復(fù)體穿齦輪廓,在滿足患者軟組織塑形期美觀要求的同時(shí),還幫助患者獲得了與其天然牙牙齦形態(tài)和諧自然的種植體周軟組織輪廓。當(dāng)然,該方法的遠(yuǎn)期治療效果還有待進(jìn)一步跟蹤隨訪。

    4 結(jié)論

    本文介紹的個(gè)性化基臺-冠一體式臨時(shí)修復(fù)體對于探索更加理想的、更加個(gè)性化的種植體周軟組織塑形方法,提高美學(xué)區(qū)種植義齒修復(fù)治療效果具有一定的臨床參考價(jià)值。

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