重復(fù)低強(qiáng)度紅光照射輔助治療兒童青少年近視專家共識(2022)

《重復(fù)低強(qiáng)度紅光照射輔助治療兒童青少年近視專家共識(2022)》專家組

2020年全國調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國6～18歲兒童青少年近視患病率已達(dá)52.7%。按照全國人口普查最新數(shù)據(jù)，估計該年齡段近視人數(shù)已超過1億，并且呈現(xiàn)出近視低齡化和向高度近視發(fā)展的趨勢；高度近視引起的眼部并發(fā)癥是導(dǎo)致不可逆盲和嚴(yán)重視力損傷的主要原因，因此近視防控已受到我國政府的高度關(guān)注并已上升為國家戰(zhàn)略，成為我國公共醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)面臨的巨大挑戰(zhàn)。目前臨床上常用的低濃度阿托品滴眼液、角膜塑形鏡(Orthokeratology，OK鏡)和離焦設(shè)計的框架鏡、軟性角膜接觸鏡對近視進(jìn)展的延緩效果為30%～80%不等；但長期局部用藥或接觸性設(shè)備的應(yīng)用不同程度地增加了防控措施的實施難度和不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險，關(guān)于近視發(fā)生和進(jìn)展的防控研究仍有很大空間。

目前國內(nèi)外的研究普遍證實，增加兒童戶外活動可降低學(xué)齡兒童的近視發(fā)生率，干預(yù)1～3年后近視發(fā)生率較對照組下降20%～50%，且戶外活動對兒童近視的預(yù)防作用機(jī)制與光照作用有關(guān)，二者之間存在量效關(guān)系。但在學(xué)校和家庭的現(xiàn)實環(huán)境中，落實戶外活動干預(yù)，切實有效地延長戶外光照暴露的時間仍存在很大困難，且目前證據(jù)表明戶外光照對已近視兒童的進(jìn)展控制效果較微弱。基于光照對兒童近視防控的原理，2019年～2020年我國開展了重復(fù)低強(qiáng)度紅光(repeated low-level red-light,RLRL)照射對學(xué)齡兒童近視控制的多中心隨機(jī)對照臨床試驗，提供了該技術(shù)在輔助近視治療有效性、安全性和受試者依從性的一年期高等級證據(jù)；同時，其他幾項應(yīng)用該技術(shù)的臨床研究結(jié)果均表明RLRL照射能夠抑制兒童青少年近視的快速增長。RLRL是一種采用低強(qiáng)度紅光對雙眼進(jìn)行非接觸性反復(fù)照射的輔助兒童青少年近視治療方法，曾廣泛用于兒童弱視的治療且效果明確。

目前RLRL照射已在我國多地探索性地用于近視防控，江蘇、吉林、湖南、海南及云南省等多個地區(qū)藥品監(jiān)督管理局已批準(zhǔn)相關(guān)設(shè)備用于近視輔助治療。然而，由于該技術(shù)在近視防控中仍處于早期應(yīng)用階段，目前不同廠商生產(chǎn)的相關(guān)設(shè)備亦有不同特點，此外，RLRL應(yīng)用的適應(yīng)證、具體照射時間和條件、操作規(guī)范、效果評價、不良反應(yīng)的判斷及處理等仍缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不規(guī)范應(yīng)用的現(xiàn)象時有發(fā)生，存在應(yīng)用方案制定不合理、操作不當(dāng)、增加潛在不良反應(yīng)的風(fēng)險等問題。為了規(guī)范RLRL在兒童青少年近視防控中的應(yīng)用方法，基于當(dāng)前該研究領(lǐng)域已發(fā)表的循證證據(jù)，并結(jié)合目前的臨床實踐經(jīng)驗，專家組制定了《重復(fù)低強(qiáng)度紅光照射治療輔助兒童青少年近視專家共識(2022)》，以下簡稱《共識》，為RLRL技術(shù)用于兒童青少年近視防控實踐提供指導(dǎo)意見。

1 共識制定方法

根據(jù)RLRL在我國兒童青少年近視防控中應(yīng)用現(xiàn)狀，依托上海市眼病防治中心近視防控組于2022年1月—3月在全國成立《重復(fù)低強(qiáng)度紅光照射輔助兒童青少年近視治療專家共識(2022)》專家組，共邀請眼底病、眼視光、防盲、眼公共衛(wèi)生等領(lǐng)域?qū)＜?8人。參與《共識》制定的專家組成員必須滿足下列條件：(1)從事相關(guān)專業(yè)工作10年以上；(2)具有高級專業(yè)技術(shù)職稱；(3)曾發(fā)表高質(zhì)量眼科相關(guān)學(xué)術(shù)論文或承擔(dān)高循證等級的臨床研究項目。

共識專家組成員對RLRL照射輔助兒童青少年近視治療的應(yīng)用情況進(jìn)行深入調(diào)查研究，收集并歸納了該技術(shù)應(yīng)用過程中出現(xiàn)的焦點問題，充分回顧和歸納目前已發(fā)表的相關(guān)重要文獻(xiàn)，認(rèn)真評估目前已有的循證證據(jù)和工作原理研究基礎(chǔ)，謹(jǐn)慎評價RLRL眼部照射對兒童青少年近視控制的有效性和安全性，對RLRL照射用于兒童青少年近視輔助治療的適用對象、使用方法、檢查項目、不良情況和停用等進(jìn)行細(xì)致推敲及充分討論并提出專家建議，撰寫形成《共識》初稿?！豆沧R》初稿通過網(wǎng)絡(luò)函審的形式請各位專家組成員進(jìn)行多輪審閱與修改，累計收到192條討論與修改意見。共識專家組成員對這些意見進(jìn)行認(rèn)真考慮、整理、歸納，并給予接受情況說明，通過召開局部會議的形式對關(guān)鍵的問題反復(fù)論證，最終形成《共識》終稿。本共識自啟動至完成共經(jīng)歷半年余。

2 RLRL輔助治療近視的基本工作原理

RLRL照射輔助治療兒童青少年近視的原理尚未完全闡明。目前臨床研究顯示，接受RLRL照射的兒童青少年脈絡(luò)膜厚度增加，推測RLRL眼部照射可引起脈絡(luò)膜血流增加，進(jìn)而增加脈絡(luò)膜厚度、血液循環(huán)及供血量，有助于改善近視眼眼底相對供氧不足的問題，抑制近視眼眼軸過快增長，從而起到控制近視進(jìn)展的作用。

3 RLRL對近視輔助治療的適用對象

3.1 RLRL適用范圍

RLRL照射須在眼科醫(yī)生診療基礎(chǔ)上按照處方使用。根據(jù)現(xiàn)有紅光照射設(shè)備獲批的醫(yī)療器械注冊證的說明，RLRL照射的適用范圍為3～16歲近視相關(guān)兒童青少年，宜用于近視度數(shù)快速進(jìn)展(≥0.75 D/年)且對其他防控方案不敏感者，3～6歲兒童應(yīng)該在醫(yī)師指導(dǎo)下謹(jǐn)慎使用，不宜作為未近視兒童的常規(guī)預(yù)防用途。如需進(jìn)行規(guī)范性的臨床研究，應(yīng)經(jīng)倫理委員會審查批準(zhǔn)并經(jīng)受試者及其監(jiān)護(hù)人知情同意，這種情況下可放寬受試者的年齡上限和屈光度數(shù)范圍。

3.2 RLRL眼部照射禁忌證

有光過敏史、黃斑疾病、中重度干眼、角膜疾病、白內(nèi)障、玻璃體視網(wǎng)膜疾病、感染性結(jié)膜炎、葡萄膜炎、視神經(jīng)受損、先天性視神經(jīng)發(fā)育異常或其他眼部疾病者禁忌應(yīng)用RLRL照射，以免造成嚴(yán)重的眼組織損害、炎癥加重或復(fù)發(fā)、誘發(fā)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。此外，有自身免疫性疾病(包括紅斑狼瘡、皮肌炎、干燥綜合征等)，全身性疾病(如高血壓、紅斑狼瘡、白化病等)，其他疾病(既往驚厥病史、抽動癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善、銀屑病與癲癇和精神心理疾病等)的兒童以及正在使用低濃度阿托品滴眼液點眼進(jìn)行近視控制或應(yīng)用睫狀肌麻痹劑進(jìn)行驗光檢查的兒童也不宜使用RLRL照射。

4 RLRL眼部照射方法及劑量

RLRL照射應(yīng)在自然瞳孔狀態(tài)下使用。根據(jù)目前臨床研究報道，RLRL眼部照射頻次每天不應(yīng)超過2次，每次不應(yīng)超過3 min，2次治療的間隔至少4 h以上，鑒于每天2次、每周5 d照射方案下依從性達(dá)75%以上時延緩近視進(jìn)展效果已達(dá)87.7%的情況，因此在每天2次使用的情況下每周照射不應(yīng)超過5 d，即每周累積使用不宜超過10次，應(yīng)以達(dá)到有效近視控制(如照射后6～12歲兒童眼軸增長小于每年0.25 mm或近視屈光度增長少于每年0.50 D)的最低頻次和劑量為準(zhǔn)則?？赏ㄟ^規(guī)范性臨床研究觀察兒童青少年個性化間斷使用對近視控制的有效性。RLRL控制近視過程中應(yīng)有具體措施和方案，并在設(shè)備中進(jìn)行合適的參數(shù)設(shè)置，確保使用頻率和時長不超過設(shè)備說明書確定的頻次和劑量。

5 眼部檢查項目及照射頻次

在使用RLRL照射前以及使用過程中應(yīng)定期檢查照射眼。RLRL照射前和復(fù)查時檢查項目包括視力(裸眼視力、矯正視力)、色覺、眼壓、眼位、裂隙燈顯微鏡下眼前節(jié)表現(xiàn)、屈光度、眼軸長度、角膜曲率、眼底彩照及黃斑部OCT影像(包括脈絡(luò)膜厚度)。有條件的情況下應(yīng)加查下列項目：調(diào)節(jié)集合功能、三級視功能(同時視、融合視、立體視)、淚膜破裂時間、淚液分泌試驗、對比敏感度、黃斑部光相干斷層掃描血管成像(optical coherence tomography angiography，OCTA)、中心視野、微視野及多焦視網(wǎng)膜電圖(electroretinography，ERG)。初次使用RLRL照射后應(yīng)在1個月內(nèi)復(fù)查，之后至少每3個月復(fù)查1次。使用過程中還應(yīng)注意記錄后像反應(yīng)(使用后眼前有彩色光圈)時長和其他不良情況。

6 設(shè)備選擇及使用功率

RLRL照射應(yīng)選擇已獲得藥品監(jiān)督管理局Ⅱ類醫(yī)療器械注冊證的設(shè)備，照射儀器說明的適用范圍應(yīng)明確包括近視輔助治療。按照醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例規(guī)定，設(shè)備產(chǎn)品說明書應(yīng)注明光源性質(zhì)、波長、功率。設(shè)備應(yīng)具備安全性與有效性的基礎(chǔ)研究和臨床研究數(shù)據(jù)的支撐證據(jù)。

目前已發(fā)表的臨床研究報道的RLRL照射儀器光源輸出功率多為(2.0±0.5)mW，應(yīng)在不高于2 mW或藥品監(jiān)督管理局關(guān)于設(shè)備批件規(guī)定的輸出功率下使用。RLRL照射應(yīng)按照國家強(qiáng)制標(biāo)準(zhǔn)(GB 7247.1—2012)在自然狀態(tài)瞳孔直徑下進(jìn)行，入眼功率(即進(jìn)入瞳孔的光功率)不應(yīng)高于0.39 mW。入眼功率和激光發(fā)射功率沒有直接關(guān)系，可通過在目鏡位置測量到的功率密度和瞳孔直徑進(jìn)行測算，如目鏡處的功率密度是2 mW/cm時，瞳孔直徑4 mm狀態(tài)下進(jìn)入瞳孔的光功率約為0.25 mW。在使用期限內(nèi)設(shè)備廠商應(yīng)對設(shè)備功率進(jìn)行定期檢查和校準(zhǔn)，確保其功率符合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。

7 不良反應(yīng)

根據(jù)現(xiàn)有研究文獻(xiàn)報道，RLRL照射輔助治療近視的1年研究周期內(nèi)尚未有眼組織功能性和結(jié)構(gòu)性損傷的報道。迄止目前，長期RLRL照射是否會造成眼部結(jié)構(gòu)與功能性損害尚不可知。鑒于相關(guān)干預(yù)的安全性證據(jù)尚待持續(xù)研究，應(yīng)在隨訪中盡可能增加黃斑部OCT(包括脈絡(luò)膜厚度)以及mERG等敏感指標(biāo)的檢查，以最大程度確保照射眼的安全。RLRL眼部照射過程中可出現(xiàn)后像反應(yīng)，個別兒童青少年照射后后像時間過長不能耐受，根據(jù)目前實踐經(jīng)驗，一般后像在6 min以上才消失者須密切關(guān)注。如照射眼反復(fù)出現(xiàn)后像延長情況，應(yīng)記錄后像呈現(xiàn)時長并在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下檢查眼底功能及結(jié)構(gòu)(如ERG、黃斑部OCTA、視野及黃斑部OCT等)，及時調(diào)整照射頻次或劑量，必要時停止照射。還曾出現(xiàn)眼瞼皮膚過敏、紅光刺眼不能接受RLRL照射的個案。罕見患兒(初步估計約兩萬分之一)在紅光照射過程中因后像時間長、檢查時發(fā)現(xiàn)橢圓體帶斷裂和中心暗點者，這種情況應(yīng)及時終止治療并就醫(yī)，這是否與紅光照射存在相關(guān)性尚需要進(jìn)一步研究。以上情況均為專家組成員的個人經(jīng)驗和建議，尚未見發(fā)表的研究報道。由于目前關(guān)于RLRL照射后不良反應(yīng)的報道較少，長期重復(fù)低劑量紅光照射是否會產(chǎn)生累積的視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)損傷或?qū)е乱暰W(wǎng)膜電生理、視野、對比敏感度和色覺等功能改變尚無研究報道，有待進(jìn)一步長期觀察和研究。

8 終止治療

RLRL照射輔助治療近視過程中如出現(xiàn)后像時間異常、短期視力嚴(yán)重下降、持續(xù)眼前光暈、暗點、任何視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)損傷或視網(wǎng)膜電生理、視野、對比敏感度或色覺的改變等情況應(yīng)停用RLRL眼部照射。此外，醫(yī)生應(yīng)囑患者,當(dāng)眼部有不適時應(yīng)停止治療并及時咨詢醫(yī)師。RLRL照射輔助治療近視過程中無效或效果不佳者(近視屈光度快速增長≥0.75 D/年)，須經(jīng)醫(yī)生判斷并改變治療方案。使用RLRL照射方法度過兒童近視快速進(jìn)展期后可考慮停止使用。考慮停用時可逐步減少使用劑量，停用后第1個月、3個月宜進(jìn)行眼軸監(jiān)測，觀察期不應(yīng)少于半年。

9 與其他方法聯(lián)合應(yīng)用問題

關(guān)于RLRL照射與其他措施聯(lián)合應(yīng)用問題，專家組成員建議：(1)戶外活動 RLRL照射不能替代戶外活動，戶外活動對預(yù)防兒童青少年近視和促進(jìn)整體身心健康具有正向作用，RLRL照射控制近視可與戶外活動干預(yù)同時實施。(2)低濃度阿托品滴眼液 鑒于阿托品滴眼液具有一定擴(kuò)瞳效果，使紅光進(jìn)入眼內(nèi)的劑量不可控，目前在沒有循證證據(jù)支持的情況下不建議二者聯(lián)用。(3)角膜塑形鏡、單焦框架眼鏡、離焦設(shè)計的框架眼鏡或軟性/硬性角膜接觸鏡 這些眼鏡的使用理論上不會引起RLRL照射劑量發(fā)生變化，可聯(lián)合應(yīng)用，但需在專業(yè)醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下使用。配戴角膜接觸鏡者宜摘取后再進(jìn)行RLRL照射。

10 小結(jié)

本《共識》分別從RLRL眼部照射控制近視進(jìn)展的基本原理、適用對象、使用方法及劑量、檢查項目及頻次、設(shè)備選擇及使用功率、不良反應(yīng)、終止治療、與其他方法聯(lián)合應(yīng)用問題等8個方面進(jìn)行闡述。根據(jù)目前臨床研究證據(jù)，RLRL眼部照射輔助近視治療1年周期內(nèi)具有一定的近視控制效果，有望成為兒童青少年近視防控的新的輔助治療方法。但是，RLRL眼部照射在兒童青少年近視防控中的中長期有效性和安全性仍有待進(jìn)一步研究，它的起效閾值、最適劑量、停止照射后近視控制效果是否發(fā)生回退或反彈、安全界值及作用機(jī)制均亟待確定及闡明，當(dāng)前研究與實踐仍需要非常謹(jǐn)慎地把控RLRL眼部照射的適應(yīng)證，密切隨訪和監(jiān)測眼部各項指標(biāo)變化，把兒童青少年眼健康安全放在首位。

聲明：

本文主要為專家意見和建議，為臨床研究和醫(yī)療服務(wù)提供指導(dǎo)，并非是在各種情況下都必須遵循的標(biāo)準(zhǔn)；本文內(nèi)容與相關(guān)設(shè)備的生產(chǎn)和銷售企業(yè)無經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系

形成共識專家組成員：

執(zhí)筆專家

許 迅 上海市眼病防治中心，上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院，國家眼部疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(上海)

何明光 中山大學(xué)中山眼科中心，眼科學(xué)國家重點實驗室，澳大利亞墨爾本大學(xué)

何鮮桂 上海市眼病防治中心，上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院，國家眼部疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(上海)

參與起草并達(dá)成共識的專家

(按姓氏筆劃排序，不分先后)

馬 軍 北京大學(xué)兒童青少年衛(wèi)生研究所

王小娟 徐州市第一人民醫(yī)院

王雨生 空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院

王 凱 北京大學(xué)人民醫(yī)院

文 峰 中山大學(xué)中山眼科中心

石 磊 中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)

畢宏生 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬眼科醫(yī)院

畢燕龍 同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院

呂紅彬 西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院

朱劍鋒 上海市眼病防治中心

朱益華 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

莊文娟 寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院

劉隴黔 四川大學(xué)華西醫(yī)院

劉 勇 陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院

許 琰 上海市眼病防治中心

杜持新 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

李 莉 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院

楊 曉 中山大學(xué)中山眼科中心

吳西西 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

鄒海東 上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院

張銘志 汕頭國際眼科中心

陸 方 四川大學(xué)華西醫(yī)院

陳 志 復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院

易 虹 重慶市人民醫(yī)院

易敬林 南昌大學(xué)附屬眼科醫(yī)院

周希瑗 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院

周 磊 寧波市眼科醫(yī)院

鐘 華 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

容維寧 寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院

陶芳標(biāo) 安徽醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院

陶黎明 安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院

曾駿文 中山大學(xué)中山眼科中心

譚星平 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院眼科中心

潘臣煒 蘇州大學(xué)蘇州醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院

魏瑞華 天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院

利益沖突

何明光教授為相關(guān)紅光技術(shù)專利(CN110237432A)的發(fā)明人，是蘇州宣嘉光電科技有限公司和Eyerising International Pty Ltd.的董事和股權(quán)持有人

其他共識專家組成員無潛在利益沖突