經(jīng)顳葉皮質(zhì)造瘺與經(jīng)側裂-島葉入路手術治療高血壓性基底節(jié)區(qū)出血的療效

焦 偉 張玉磊

高血壓性腦出血具有起病急、致殘率及病死率高等特點?；坠?jié)區(qū)是高血壓性腦出血最常見的部位，此部位出血的手術方式存在多種，其中經(jīng)側裂-島葉入路的應用越來越多。本文探討經(jīng)皮質(zhì)造瘺入路和經(jīng)側裂-島葉入路顯微手術治療高血壓性基底節(jié)區(qū)出血療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年1 月至2019 年12月手術治療的31 例高血壓性基底節(jié)區(qū)出血的臨床資料，其中男18 例，女13 例；年齡33～73 歲，平均（53.9±11.6）歲。排除顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形、外傷、腫瘤卒中等引起的出血。經(jīng)側裂-島葉入路手術17 例（觀察組），經(jīng)皮質(zhì)造瘺入路手術14 例（對照組）。兩組基線資料無統(tǒng)計學差異（

P

>0.05，表1）。

表1 兩組病人基線資料比較

組別觀察組（n=17）對照組（n=14）年齡（歲）53.7±10.8 54.1±12.9性別（例，男/女）10/7 8/6瞳孔對光反射（例，靈敏/遲鈍）9/8 7/7出血量（ml）50.6±10.3 52.8±12.5入院GCS評分（分）7.2±1.1 7.2±1.0血腫破入腦室（例）43

1.2 手術方法 均在出血后7 h內(nèi)手術。如果血腫破入腦室，根據(jù)需要可先行側腦室穿刺外引流術。采用經(jīng)額顳入路，逐層切開頭皮，銑刀形成骨窗大小約10 cm×12 cm。存在腦疝的病人，咬除蝶骨嵴，放射狀剪開硬膜。若腦組織張力較高，可先行腦穿針穿刺抽取血腫，降低腦組織壓力。

1.2.1 觀察組 使用1 ml 注射器針頭切開表層蛛網(wǎng)膜，于側裂靜脈遠端分離額葉及顳葉腦組織，暴露島葉被蓋后方，隨后由深至淺、由后向前分離側裂約3 cm。選擇島葉表面無血管處電凝島葉皮直后，銳性切開約1 cm，暴露血腫并清除。

1.2.2 對照組 在血腫距皮層最淺處顳上回或顳中回皮質(zhì)造瘺，暴露血腫后使用微型吸引器輕柔、緩慢地吸除血腫，顯微鏡下觀察、明確出血動脈，使用雙極電凝器低電壓電凝止血。對靜脈出血及滲血，使用棉膠海綿壓迫止血。不要求徹底清除粘連緊密的血腫腔壁及底部血腫。

1.3 觀察指標 記錄手術時間、術后24 h 血腫清除率；記錄術后顱內(nèi)感染、肺部感染、腦梗死及再出血等并發(fā)癥情況；術后3 個月采用改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）評分評估預后，其中0～2分為預后良好，3～6分為預后較差。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 21.0軟件分析；計量資料采用

x±s

表示，行

t

檢驗；計數(shù)資料采用Fisher確切概率法或

χ

檢驗；

P

<0.05為差異具有學差異意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較 觀察組手術時間[（122.2±28.5）min]較對照組[（154.9±34.5）min]明顯縮短（

P

<0.05）。觀察組術后24 h 血腫清除率（92.9%±4.5%）較對照組（81.6%±5.9%）顯著提高（

P

<0.05）。對照組術后發(fā)生再出血1例，腦梗死2例，顱內(nèi)感染1例，肺部感染3例；觀察組術后發(fā)生肺部感染2例。觀察組術后并發(fā)癥總發(fā)生率（11.8%，2/17）明顯低于對照組（50.0%，7/14；

P

<0.05）。2.2 兩組術后3 個月預后比較 觀察組預后良好14例，預后較差3例；對照組預后良好6例，預后較差8例。觀察組預后良好率（82.4%，14/17）明顯高于對照組（42.9%，6/14；

P

<0.05）。

3 討論

高血壓性腦出血手術的主要目的是清除血腫，減輕占位效應，降低顱內(nèi)壓，并且阻斷血液中毒性物質(zhì)引起的繼發(fā)性損傷，為改善病人預后的爭取機會。關于手術時機，目前多主張超早期手術，這是因為腦出血6 h 內(nèi)血腫部位出現(xiàn)水腫，產(chǎn)生占位效應，腦組織開始出現(xiàn)不可逆性壞死，此時清除血腫有利于減輕繼發(fā)性病理改變；此外，腦出血的血腫增加多在6 h內(nèi)，6～7 h血腫逐步穩(wěn)定，此時手術有利于減少術后再出血。本文所有病例均在發(fā)病7 h 內(nèi)手術，此時水腫尚不明顯，有利于組織的分離和暴露，便于顯微手術的進行。

與經(jīng)顳葉皮質(zhì)造瘺入路比較，經(jīng)側裂-島葉入路能夠更加有效地清除血腫，改善病人的預后，提高療效。目前認為經(jīng)側裂-島葉入路的優(yōu)勢包括以下幾點：①因島葉皮質(zhì)與基底節(jié)區(qū)距離較近，而且經(jīng)側裂到達島葉的路程較短，側裂入路能夠更快、更有效地到達基底節(jié)區(qū)，從而促進血腫清除；②側裂是蛛網(wǎng)膜的自然間隙，通過分離蛛網(wǎng)膜達到經(jīng)側裂入路避免了對顳葉皮質(zhì)的損傷，有利于皮層功能的保護，同時通過釋放側裂池腦脊液顯露腦組織避免了機械牽拉引起的腦挫傷、水腫；③術中顯露良好，有利于大腦中動脈及分支血管的保護，能夠有效避免因手術操作增加術后腦梗死；④避免了顳葉腦組織對于基底節(jié)區(qū)暴露的影響，將深部病變轉變?yōu)闇\部病變，通過調(diào)整顯微鏡角度擴大血腫暴露范圍，能夠更清楚地觀察殼核區(qū)的穿支血管，便于術中出血點及滲血的觀察及止血，提高血腫清除率。

側裂的分離及側裂靜脈的保護為經(jīng)側裂-島葉入路的基本保障。關于側裂的分離順序，有研究顯示，從近端開始分離側裂，由于額葉有雙套靜脈回流，較為安全，若術中有分支靜脈阻擋術野，可以犧牲，因此主張按照由近及遠的順序分離側裂。我們更傾向于由遠及近分離側裂，盡管犧牲近端部分分支靜脈術后出現(xiàn)出血、水腫等術后并發(fā)癥的概率較小，但一旦發(fā)生，后果往往很嚴重。而從遠向近分離側裂操作簡單，能夠減少對腦組織的牽拉，暴露范圍廣。首先打開蛛網(wǎng)膜約1 cm，由于額葉和顳葉腦組織在外側裂表淺處粘連更為緊密，一旦分離淺層蛛網(wǎng)膜進入側裂深部暴露部分島葉后，再由深向淺、由遠及近進行側裂的分離，更易操作，這種操作也被稱為“裁紙刀”技術。準確識別“分離界面”也是側裂分離的要點之一，側裂靜脈最常見的是以兩支起始，此時分離側裂應于兩分支間進行。而對于單支者，側裂靜脈往往不是走行于側裂正中央，而是在顳葉腦組織表面，此時分離往往較為困難，分離的關鍵是走行于側裂靜脈深部的顳動脈，從側裂靜脈與顳動脈間的蛛網(wǎng)膜間隙開始分離往往比較容易。

總之，與經(jīng)顳葉皮質(zhì)造瘺手術相比，經(jīng)側裂-島葉入路手術治療高血壓性基底節(jié)區(qū)出血損傷小、手術時間短、血腫清除率高，療效更好。