基于質量控制體系的輸液管理在靜脈留置針輸液治療中的應用

劉勵璇 梁熙德

廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經外科 510120

靜脈輸液是一種利用輸液系統(tǒng)內壓高于人體靜脈內壓的原理，將大量無菌藥液或溶液直接輸入靜脈的治療手段〔1〕。研究表明靜脈輸液是一種最基本的護理操作技術，臨床上85%護理人員的護理工作中，需花費75%以上時間進行輸液操作，繁重的輸液工作量導致護士工作任務加重，嚴重影響輸液工作質量〔2-3〕。靜脈留置針輸液屬于一種常見的給藥途徑，具有操作簡便、創(chuàng)傷性小、穿刺次數降低、減少護士工作量等優(yōu)點，可有效減輕護士輸液工作負擔，目前已被臨床廣泛使用〔4〕。但有研究顯示，靜脈留置針輸液工作中仍存在靜脈留置針一次性穿刺失敗、堵管、靜脈炎、藥液外滲、非計劃拔管等諸多問題，其中靜脈堵管發(fā)生率較高，進而增加留置針非計劃性拔管率及護患糾紛發(fā)生率，影響患者治療效果〔5〕。因此，臨床上應加強護理工作的管理措施，提高靜脈留置針輸液工作效率及工作質量，降低留置針并發(fā)癥的發(fā)生率〔6〕。相關研究顯示，將質量控制體系應用于門診護理工作中，能顯著提升臨床護理質量，改善患者對護理工作的滿意度〔7〕。本研究旨在探討基于質量控制體系的輸液管理在靜脈留置針輸液治療中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1～12月廣州市某三甲醫(yī)院住院的靜脈留置針輸液患者350例為研究對象，依據隨機抽樣法將其分為對照組和觀察組各175例。觀察組中男88例，女87例；年齡18～69歲，平均(45.26±5.71)歲；對照組男87例，女88例；年齡19～70歲，平均(45.27±5.72)歲。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：年齡>18歲；行靜脈留置針輸液治療者；輸液時間超過3 d以上者；具備正常交流能力者；自愿參與該課題研究者。排除標準：長期服用抗凝藥物者；需要長時間輸注高滲壓液體者；合并腎、心、肝等重要臟器衰竭者；語言溝通障礙者；不配合研究者。

1.2 研究方法

對照組患者采取常規(guī)護理干預。(1)健康宣教：為患者發(fā)放健康宣教手冊，利用輸液期間為其講解輸液注意事項、活動指導、并發(fā)癥危害、管路保護等內容。(2)輸液維護：①建立通路，穿刺前為患者講解靜脈留置針輸液流程，選擇合適靜脈，對穿刺部位進行消毒后進行穿刺，將針柄用貼膜包裹固定，并且固定接頭處；②輸液，輸液前使用5 ml生理鹽水沖洗管路，評估導管狀態(tài)，熟悉各輸注藥物間的配伍禁忌，輸注高黏性藥物后立即用生理鹽水沖洗，定期觀察輸液情況，保持管路通暢，避免管路受壓；③規(guī)范封管，輸液結束后，注入5 ml封管液(肝素溶液或生理鹽水)后，快速夾住軟管接頭，便于下次使用，密封液為生理鹽水，時隔6～8 h沖洗一次管子，避免堵管現(xiàn)象。(3)輸液注意事項：指導患者輸液中可適當抬高穿刺側肢20°～25°，健側肢適當行攥拳松拳活動，每隔1 h活動一次，時間5 min/次；輸液過多時采用間歇式輸液，告知其間歇期對穿刺肢行輕度按摩、適當活動，避免提重物、劇烈運動等，為患者發(fā)放輸液注意事項卡，隨時提示患者保護留置針。觀察組在此基礎上實施基于質量控制體系的輸液管理干預，具體如下。

1.2.1組建質控小組 由病區(qū)護士長1名、主管護師2名、護師3名、護士5名組成靜脈輸液治療質控小組，各組員具備扎實的理論知識、嫻熟的操作技術、豐富的臨床經驗、責任心強等特點。質控小組每月組織一次靜脈治療護理質量檢查，詳細記錄科室護士靜脈輸液護理工作質量，并予以排名，將護理質量排名結果納入績效考核，對存在的護理質量問題立即分析其產生原因，并提出護理改進方案。

1.2.2基于質量控制體系的靜脈輸液管理干預流程的實施 (1)現(xiàn)狀調查及分析：責任護士對臨床靜脈輸液的護理效果及存在的問題進行調查，重點調查輸液工具選擇、穿刺部位選擇、導管固定及維護情況、留置針留置時間、一次性穿刺失敗、非計劃拔管原因、并發(fā)癥情況、患者對護理效果評價等，責任護士收集并匯總調查結果。依據調查結果總結并分析臨床存在的護理問題：穿刺部位不準確、穿刺及封管技術不到位、輸液工具選擇不合理、敷貼、導管維護欠佳、導管留置時間過長等。(2)建立質量控制體系：質控組依據《美國INS靜脈輸液治療實踐標準》《靜脈輸液治療指南》等制定靜脈輸液治療的臨床靜脈輸液質量控制體系〔8〕，主要內容：靜脈輸液工具的選擇標準、留置導管的維護與管理標準、敷貼用品的維護與管理標準、靜脈輸液穿刺部位選擇方法及標準、常用刺激性藥物列表、靜脈輸液裝置的安全連接流程與標準。將該質量控制體系制作成手冊發(fā)放至相關護理人員，并叮囑靜脈輸液護士嚴格參照質控體系手冊規(guī)范護理工作。 (3)加強護士管理：①培訓，依據調查中存在的相關問題及靜脈輸液相關操作標準，護理專家對護士進行靜脈輸液專題講座培訓，主要內容包括穿刺操作、導管維護、敷貼維護等相關知識，培訓結束后統(tǒng)一對科室護士進行考核，考核合格后方可實施靜脈治療護理工作。②巡視及交接管理，對靜脈留置針護士進行彈性排班，明確職責，確定巡視責任護士并落實巡視措施，做好床頭交接工作，責任到人，定期巡查并記錄留置針及患者的輸液情況，出現(xiàn)皮膚紅腫、貼膜卷邊、疼痛及藥液外滲、靜脈炎征象等異常情況立即處理。(4)靜脈輸液記錄管理，建立靜脈輸液日記本，要求護士嚴格遵照靜脈輸液操作標準實施靜脈輸液工作，并詳細記錄靜脈輸液工作內容，主要內容為穿刺針類型、穿刺時間、留置針部位、穿刺失敗原因、封管時間、巡視時間、異常情況等，為巡視、封管、拔管等提供依據，便于護理環(huán)節(jié)落實到位。(5)落實細節(jié)護理，穿刺時安排一次性穿刺成功率超過95%的護士執(zhí)行，利用自制軟夾板對留置針附近關節(jié)適當制動，對躁動、精神異常、昏迷患者必要時給予繃帶或夾板固定，封管后用布質膠帶固定針帽部避免出血，天氣炎熱多汗時，增加穿刺部位巡查次數，按需及時更換敷料、敷貼，必要時改用無菌紗布及膠布固定〔9〕。(6)討論交流：質控組依據護理質量質控標準，每周匯總護理質量最佳或患者評價最滿意的護士，并組織該類護士對護理工作進行總結交流，主要討論本周穿刺失敗、非計劃性拔管、并發(fā)癥發(fā)生原因，共同提出護理改進對策，避免再次發(fā)生類似事件。

1.3 觀察指標

①置管效果。采用自制的置管效果調查表進行評估，該量表包括留置針留置時間、一次性穿刺成功率、非計劃拔管率3個指標，一次性穿刺成功率(%)=一次性穿刺成功例數/總例數×100%，非計劃拔管率(%)=非留置時間內拔管例數/總例數×100%，觀察并比較兩組患者的置管效果。②并發(fā)癥發(fā)生率。采用自制的留置針并發(fā)癥發(fā)生率調查量表進行評估，包括脫管/堵管、靜脈炎、血腫、藥液滲漏4個指標，總發(fā)生率(%)=(脫管/堵管例數+靜脈炎例數+血腫例數+藥液滲漏例數)/總例數×100%。③護理效果。采用自制的護理效果評價調查量表進行評估，該量表包括不滿意、基本滿意、非常滿意3個指標，滿意率(%)=(基本滿意例數+非常滿意例數)/總例數×100%，比較兩組患者對護理效果的評價情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者干預后的臨床置管效果比較

實施基于質量控制體系的輸液管理干預后，觀察組患者的置管留置時間、一次性穿刺成功率、非計劃拔管率顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預后的臨床置管效果比較

2.2 兩組患者干預后的留置針并發(fā)癥發(fā)生情況

實施基于質量控制體系的輸液管理干預后，觀察組患者的脫管/堵管、靜脈炎、血腫、藥液滲漏等并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預后的留置針并發(fā)癥發(fā)生情況比較〔n(%)〕

2.3 兩組患者對護理效果評價情況

實施基于質量控制體系的輸液管理干預后，觀察組患者的滿意率顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者對護理效果評價情況比較〔n(%)〕

3 討論

靜脈留置針是輸液治療的常用工具之一，具有保護血管、操作安全、留置時間較長等優(yōu)勢，可有效降低輸液并發(fā)癥發(fā)生率，提升醫(yī)護人員工作效率，臨床上受廣大患者及醫(yī)護人員的青睞〔10〕。靜脈留置針作為異物留置機體血管中，在使用途中常因護理人員無菌及沖封管操作不嚴謹、輸注強刺激性藥物等諸多因素，導致患者出現(xiàn)靜脈炎、穿刺部位感染、局部皮膚過敏、靜脈血栓等不良并發(fā)癥〔11〕。研究顯示，靜脈留置針輸液中的靜脈炎、穿刺部感染等不良并發(fā)癥發(fā)生會加重患者病情，增加肺部感染率，延長患者住院時間，嚴重影響靜脈留置針的護理質量〔12〕。輸液治療(INS)指南強調，輸液治療工作中應將安全輸液放在首位，臨床一線輸液護理人員需加強職業(yè)安全護理措施，嚴格遵照輸液操作標準，提升護士責任心，降低護患糾紛事件發(fā)生率，提升護理工作質量〔13〕。因此臨床需實施有效的靜脈輸液管理措施提升臨床置管效果，降低靜脈輸液相關并發(fā)癥，提升臨床護理質量〔14〕。傳統(tǒng)靜脈輸液管理主要側重于醫(yī)護人員講解靜脈輸液注意事項，對患者實施無菌靜脈輸液護理措施，但對提高靜脈輸液管理質量效果不明顯，進而影響患者對護理工作的滿意度評價〔15〕。有關研究表明，將質量控制體系應用于心內科護理工作中，能有效監(jiān)督及規(guī)范護士護理工作，顯著提升護士護理質量，緩解護患矛盾，提升患者對護理工作的滿意度〔16〕。基于質量控制體系的靜脈輸液管理是通過調查臨床靜脈輸液狀況，制定針對性靜脈輸液質量控制體系，對靜脈輸液相關護理人員進行質量控制及監(jiān)督，從而有效規(guī)范靜脈輸液護理工作，提升臨床護理質量，拉近護患關系〔17〕。

3.1 基于質量控制體系的輸液管理干預對改善靜脈留置針臨床置管效果的影響

觀察組中，質控小組提前調查及分析臨床護理不足，并建立完善的質量控制體系，為提升置管效果，穿刺前對護士進行靜脈留置針護理系統(tǒng)培訓，提升護士的穿刺及導管維護意識，安排穿刺成功率高的護士執(zhí)行靜脈穿刺工作，嫻熟的操作技能可有效保證一次性穿刺成功，避免多次穿刺損害血管，進而增加靜脈留置針留置時間；同時通過加強巡視管理，降低患者輸液中導管滑脫、堵塞而引發(fā)的非計劃拔管率，提升患者置管效果。而對照組護理僅依靠護士的臨床工作經驗進行穿刺、巡視等常規(guī)輸液工作，缺乏提前發(fā)現(xiàn)問題的主觀能動性，對穿刺失敗及非計劃拔管情況不能進行有效控制，造成置管效果不理想。

3.2 基于質量控制體系的輸液管理能降低靜脈留置針患者的并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組實施基于質量控制體系的輸液管理，質控組提前調查靜脈留置針輸液中靜脈炎、藥液外滲、血腫等并發(fā)癥發(fā)生率，分析其發(fā)生的主要影響因素，并針對臨床可能誘發(fā)并發(fā)癥的護理問題，建立完善的質量控制體系，規(guī)范靜脈輸液護士操作，通過實施護士培訓、巡視及交接管理、靜脈輸液記錄管理、落實細節(jié)護理等措施，可提前規(guī)避靜脈炎、血腫、藥液外滲等并發(fā)癥發(fā)生，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率；而對照組患者僅給予常規(guī)護理，缺乏完善的護理記錄管理、持續(xù)追蹤等干預措施，容易引發(fā)護理工作的重復或疏漏，使患者在靜脈輸液中出現(xiàn)導管扭曲、牽拉及受壓、穿刺部感染等問題不能及時發(fā)現(xiàn)，進而產生堵管/脫管、藥液外滲等并發(fā)癥發(fā)生。

3.3 基于質量控制體系的輸液管理能提升患者對護理工作的滿意度

觀察組實施基于質量控制體系的輸液管理干預，以患者的健康為中心，圍繞患者輸液中出現(xiàn)的臨床問題，建立護理操作標準，規(guī)范護士護理工作，加強臨床護理質量監(jiān)督管理，從而減少患者反復穿刺的疼痛，降低血腫、靜脈炎等并發(fā)癥帶來的傷害，為患者提供舒適健康的護理服務，提升患者對護理工作的滿意度；而對照組患者給予常規(guī)遵醫(yī)囑穿刺、輸液護理等過程，缺乏專業(yè)培訓、細節(jié)管理、質量改進等措施，護士通常責任意識及無菌觀念不強，在靜脈留置針護理中忽視細節(jié)操作、無菌操作等，進而增加靜脈炎、感染等不良情況發(fā)生風險，增加護患糾紛，降低患者對護理工作的滿意度。

綜上所述，將基于質量控制體系的輸液管理干預應用于靜脈留置針輸液治療中，能夠顯著提升靜脈留置針的置管效果，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，優(yōu)化護理工作質量，值得推廣。

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