新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院內(nèi)部控制的問(wèn)題及策略

王昌海 山東省千佛山醫(yī)院

引言

隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和人們生活水平的提高，人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求日益增加。這就要求中國(guó)不斷改變其醫(yī)療政策，這也是醫(yī)院運(yùn)營(yíng)面臨的重大挑戰(zhàn)。在新醫(yī)改背景下，要使醫(yī)院健康穩(wěn)定地運(yùn)行，就必須不斷完善經(jīng)營(yíng)理念，建立良好的內(nèi)部控制制度，樹(shù)立良好的社會(huì)形象，引入嚴(yán)格的內(nèi)部控制制度，提高醫(yī)院?jiǎn)T工的整體素質(zhì)，從根本上改善醫(yī)院管理，加快我國(guó)的醫(yī)改進(jìn)程。

一、新醫(yī)改對(duì)公立醫(yī)院內(nèi)部控制的要求

新醫(yī)改對(duì)公立醫(yī)院內(nèi)部控制的具體要求主要體現(xiàn)在預(yù)算管理、收支控制、價(jià)值維護(hù)升級(jí)、績(jī)效評(píng)價(jià)四個(gè)方面：

（一）預(yù)算管理

預(yù)算管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理的核心，職能部門(mén)通過(guò)職責(zé)分配審批程序和內(nèi)部控制制度有效控制預(yù)算，避免修改預(yù)算，降低公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理成本，提高效率。國(guó)家發(fā)布的《公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)》對(duì)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理體制作了具體規(guī)定，確保大型公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

（二）收支控制

《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》明確規(guī)定，公立醫(yī)院的一切收支都必須嚴(yán)格審批控制，杜絕任意起訴的現(xiàn)象，明確藥品和藥品的收支劃分，建立獨(dú)立核算制度，加強(qiáng)登記備案程序規(guī)范，實(shí)行收支分離。

（三）保值增值

公立醫(yī)院缺乏國(guó)有資產(chǎn)管理體系，導(dǎo)致大量資產(chǎn)超低利用率，國(guó)有資產(chǎn)浪費(fèi)巨大。新醫(yī)改也對(duì)公立醫(yī)院的保值增值提出了進(jìn)一步的要求。

（四）績(jī)效評(píng)價(jià)

有效的內(nèi)控績(jī)效評(píng)價(jià)能充分促進(jìn)公立醫(yī)院各部門(mén)之間的合作，及時(shí)準(zhǔn)確地適應(yīng)經(jīng)營(yíng)管理環(huán)境，將醫(yī)院?jiǎn)T工的幸福與績(jī)效評(píng)價(jià)充分結(jié)合，最大程度地調(diào)動(dòng)員工的積極性和創(chuàng)造力，確保公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制的必要性

（一）有利于提升醫(yī)院的管理水平

建立健全的公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度，合理化各醫(yī)院的公司組織，控制醫(yī)院的主要經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，創(chuàng)建更加科學(xué)合理的管理體系，不斷提高公立醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力。

（二）有利于促進(jìn)醫(yī)院在轉(zhuǎn)型期的健康發(fā)展

社會(huì)在不斷地變化和發(fā)展，公立醫(yī)院需要積極改革，才能更好地適應(yīng)時(shí)代的變化。加強(qiáng)內(nèi)部控制是公立醫(yī)院必須采取的改革措施，不斷推動(dòng)和完善現(xiàn)代醫(yī)院管理。

（三）有利于規(guī)范內(nèi)部管理，提升運(yùn)營(yíng)管理效率

加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部控制，可以有效提高醫(yī)院各部門(mén)的行為規(guī)范，提高醫(yī)院活動(dòng)管理的效率，降低流程管理過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)，有效加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的監(jiān)控和檢查，并消除違法行為造成的經(jīng)濟(jì)損失。

（四）有利于規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，創(chuàng)造廉潔辦公環(huán)境

加強(qiáng)公立醫(yī)院的內(nèi)部控制，可以顯著降低徇私舞弊的發(fā)生率，使醫(yī)院能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)日常運(yùn)營(yíng)中潛在的安全風(fēng)險(xiǎn)，并采取有效行動(dòng)；加強(qiáng)內(nèi)部控制可以有效保證公立醫(yī)院資產(chǎn)的安全。

（五）有利于降低運(yùn)行成本

加強(qiáng)內(nèi)部控制，可以利用閑置的資源和設(shè)備，合理配置醫(yī)療資源，降低公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本，可以提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和服務(wù)水平。

三、公立醫(yī)院內(nèi)部控制的問(wèn)題

（一）財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度不健全

目前，醫(yī)院缺乏相應(yīng)的財(cái)務(wù)控制、內(nèi)部控制評(píng)價(jià)體系。在一些醫(yī)院，傳統(tǒng)的內(nèi)部控制包括對(duì)財(cái)務(wù)活動(dòng)和結(jié)果的分析，暴露了醫(yī)院內(nèi)部控制管理的不足。要想更好地發(fā)揮內(nèi)部控制在財(cái)務(wù)管理中的作用，就必須重視內(nèi)部控制制度的建設(shè)，對(duì)深化醫(yī)院改革和發(fā)展，建立和完善內(nèi)部控制制度具有重要作用。

（二）公立醫(yī)院相關(guān)人員素質(zhì)有待提升

從理論上講，公立醫(yī)院從業(yè)人員必須具備良好的職業(yè)道德、專業(yè)素質(zhì)、創(chuàng)新思維。但在實(shí)踐中，干部管理薄弱、模糊。他們?cè)趶?qiáng)調(diào)研究現(xiàn)代醫(yī)療設(shè)備的重要性的同時(shí)，卻忽視了內(nèi)部控制的重要性。許多醫(yī)院的管理者和員工仍然持有傳統(tǒng)的觀點(diǎn)，隨著時(shí)間的推移，醫(yī)院人員缺乏培訓(xùn)的時(shí)間，需要提高自身的綜合素質(zhì)。

醫(yī)院管理層和財(cái)務(wù)人員對(duì)內(nèi)部控制制度缺乏認(rèn)識(shí)，嚴(yán)重影響了內(nèi)部控制的質(zhì)量和效果，導(dǎo)致公立醫(yī)院效率低下，但內(nèi)控人員的培訓(xùn)不足、財(cái)務(wù)人員的培訓(xùn)不到位，為公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展留下了許多隱患。

（三）財(cái)務(wù)內(nèi)部控制重視程度不足

目前，一些醫(yī)院對(duì)內(nèi)部財(cái)務(wù)控制不夠重視。大多數(shù)醫(yī)院只控制直接成本，對(duì)間接成本的管理沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，財(cái)務(wù)管理較差。首先，醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)管理中對(duì)內(nèi)部財(cái)務(wù)控制缺乏正確的認(rèn)識(shí)。其次，在新醫(yī)改背景下，醫(yī)院管理形勢(shì)發(fā)生了重大變化，傳統(tǒng)的管理理念和方法存在著嚴(yán)重的缺陷，在當(dāng)前的工作和知識(shí)環(huán)境下，很難有效地實(shí)施醫(yī)院內(nèi)部控制。最后，員工的意識(shí)沒(méi)有改變，對(duì)新環(huán)境、新需求缺乏正確認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致缺乏建立內(nèi)部控制管理的主動(dòng)性。轉(zhuǎn)變觀念和認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)對(duì)內(nèi)部財(cái)務(wù)控制的重視是確保內(nèi)部財(cái)務(wù)控制有效、可持續(xù)管理的必要條件。

（四）公立醫(yī)院的內(nèi)審機(jī)構(gòu)建立不完善

公立醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)通常涉及對(duì)醫(yī)院內(nèi)部某些活動(dòng)的控制，但大多數(shù)公立醫(yī)院缺乏合適的內(nèi)部審計(jì)機(jī)制。一些公立醫(yī)院甚至設(shè)立內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)進(jìn)行相關(guān)檢查；內(nèi)部審計(jì)人員不僅負(fù)責(zé)內(nèi)部審計(jì)工作，還負(fù)責(zé)財(cái)務(wù)部門(mén)的工作。這不僅阻礙了內(nèi)部審計(jì)人員充分參與內(nèi)部控制，而且導(dǎo)致了內(nèi)部控制體系的低效率。在內(nèi)部審計(jì)中，對(duì)內(nèi)部審計(jì)原則和責(zé)任的膚淺處理，對(duì)內(nèi)部審計(jì)工作報(bào)告的虛報(bào)，缺乏客觀性，將會(huì)顯著降低公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)人員的工作效率。

（五）缺少現(xiàn)代化信息技術(shù)應(yīng)用

經(jīng)濟(jì)的發(fā)展對(duì)現(xiàn)代醫(yī)院信息化提出了新的要求?；ヂ?lián)網(wǎng)的發(fā)展與進(jìn)步也給會(huì)計(jì)帶來(lái)了新的變化，會(huì)計(jì)自動(dòng)化等新事物在會(huì)計(jì)領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用，計(jì)算機(jī)信息極大地提高了醫(yī)院的工作效率和準(zhǔn)確性。但在實(shí)踐中，有些醫(yī)院系統(tǒng)獨(dú)立于財(cái)務(wù)系統(tǒng)和融資生產(chǎn)系統(tǒng)，難以對(duì)接，不利于地區(qū)之間的數(shù)據(jù)交換。此外，一些重要部門(mén)缺乏專業(yè)的系統(tǒng)管理人員，IT人員的專業(yè)能力有待提高，這對(duì)醫(yī)院的內(nèi)控體系構(gòu)成了重大挑戰(zhàn)。

（六）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制不完善

公立醫(yī)院存在財(cái)務(wù)、管理、醫(yī)療、技術(shù)等一系列風(fēng)險(xiǎn)因素，雖然許多公立醫(yī)院為了滿足內(nèi)部控制的需要建立了風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，但由于缺乏專業(yè)、科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估未能達(dá)到預(yù)期效果。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制應(yīng)認(rèn)真分析相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并提出相應(yīng)的解決方案，防止類似問(wèn)題再次發(fā)生。但在實(shí)踐中，由于缺乏專業(yè)知識(shí)，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不準(zhǔn)確，導(dǎo)致公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度不平衡，對(duì)醫(yī)院管理造成很大損害。

四、新醫(yī)改背景下做好醫(yī)院內(nèi)部控制工作的對(duì)策

（一）完善內(nèi)部控制制度

對(duì)于公立醫(yī)院的內(nèi)部控制，必須完善相關(guān)的規(guī)章制度，確保內(nèi)部控制制度的嚴(yán)格執(zhí)行，并檢驗(yàn)這項(xiàng)工作的有效性。醫(yī)院管理者要讓員工了解自己的職責(zé)，確保相關(guān)規(guī)章制度的順利實(shí)施，合理、明確地分擔(dān)各部門(mén)的職責(zé)。這樣在出現(xiàn)問(wèn)題后，有能力的人員可以在第一時(shí)間進(jìn)行處理，提高醫(yī)院的工作效率。建立醫(yī)院內(nèi)部的保護(hù)與監(jiān)督制度，首先要完善醫(yī)院信息的內(nèi)部溝通機(jī)制。醫(yī)院只有建立科學(xué)有效的信息共享機(jī)制，才能快速發(fā)現(xiàn)內(nèi)部問(wèn)題。因此，要完善醫(yī)院內(nèi)部的信息渠道，就要利用先進(jìn)的互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)建立公立醫(yī)院之間的信息系統(tǒng)，使醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院情況有更清晰、更全面的了解。

（二）加強(qiáng)財(cái)務(wù)人員隊(duì)伍建設(shè)，提升全員內(nèi)控意識(shí)

為適應(yīng)醫(yī)院醫(yī)療改革和財(cái)務(wù)管理的新要求，公立醫(yī)院首先要積極實(shí)行多種會(huì)計(jì)制度，在財(cái)務(wù)管理、財(cái)務(wù)管理與人事重組、重點(diǎn)崗位輪換等方面實(shí)現(xiàn)全面發(fā)展。加強(qiáng)醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)管理和防范能力：第一，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定培訓(xùn)計(jì)劃，為相關(guān)財(cái)務(wù)人員提供培訓(xùn)機(jī)會(huì)，為醫(yī)院財(cái)務(wù)人員舉辦在線課程和職業(yè)培訓(xùn)課程，并派出專業(yè)人員進(jìn)行現(xiàn)代理論技能培訓(xùn)；第二，提高會(huì)計(jì)職業(yè)道德，明確會(huì)計(jì)責(zé)任，確保金融家熱愛(ài)自己的工作，努力學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，嚴(yán)格遵守職業(yè)道德；第三，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要重視建立內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，提高預(yù)防意識(shí)，建立有效的內(nèi)部控制機(jī)制，協(xié)助醫(yī)院人員提高對(duì)內(nèi)部控制機(jī)制的認(rèn)識(shí)，充分認(rèn)識(shí)到內(nèi)部控制和內(nèi)部控制的重要性；第四，確保內(nèi)控部門(mén)的獨(dú)立性和客觀性，包括建立醫(yī)院績(jī)效考核的內(nèi)部控制，激勵(lì)員工，建立健全內(nèi)部控制機(jī)制，實(shí)現(xiàn)全員參與、共同實(shí)施的目標(biāo)。

（三）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制與管理的重視度

隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，醫(yī)院管理要特別注重建立醫(yī)院內(nèi)部控制機(jī)制，提高預(yù)防意識(shí)，營(yíng)造有利于內(nèi)部控制的環(huán)境。在公立醫(yī)院，上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和員工要充分認(rèn)識(shí)內(nèi)部控制的必要性，堅(jiān)決落實(shí)各項(xiàng)內(nèi)部控制制度，促進(jìn)和完善內(nèi)部控制的作用。管理者應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部控制制度，營(yíng)造良好的環(huán)境，提高內(nèi)部控制在公立醫(yī)院中的重要性，提高員工的積極性，確保內(nèi)部控制制度為公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)提供有效支持。充分調(diào)動(dòng)各部門(mén)的積極性，建立合適的內(nèi)部控制工作組，確保內(nèi)部控制的日常組織、維護(hù)和控制。針對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)的進(jìn)展，鼓勵(lì)管理者和員工建立內(nèi)部控制機(jī)制，加強(qiáng)內(nèi)部控制，由所有的參與者執(zhí)行。

（四）建立有效的內(nèi)審制度和評(píng)價(jià)機(jī)制

新醫(yī)改實(shí)施以來(lái)，衛(wèi)生體制改革不斷深化。為了進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)院良性運(yùn)行，公立醫(yī)院應(yīng)建立有效的內(nèi)部制度和評(píng)估機(jī)制。首先，定期監(jiān)控內(nèi)部控制。其次，建立完善的考核體系?？己梭w系的建立能夠反映監(jiān)測(cè)的效果。因此，在公立醫(yī)院成立之初，就應(yīng)該根據(jù)預(yù)期的內(nèi)部控制目標(biāo)對(duì)內(nèi)部控制的監(jiān)督和實(shí)施措施進(jìn)行評(píng)價(jià)，只有這樣，才能完善內(nèi)部審計(jì)制度和評(píng)價(jià)機(jī)制。

（五）加快信息化建設(shè)

隨著信息時(shí)代的到來(lái)，醫(yī)院內(nèi)部控制系統(tǒng)被重新定義，增加了公立醫(yī)院內(nèi)部控制的范圍，因此，加快信息收集、提高醫(yī)院內(nèi)部控制質(zhì)量具有重要意義。首先，通過(guò)建立信息系統(tǒng)與成本核算系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)接口，全面落實(shí)臨床管理、醫(yī)療費(fèi)用核算、皮具成本核算等會(huì)計(jì)項(xiàng)目，提高醫(yī)院管理水平。醫(yī)療費(fèi)用明顯不合理，應(yīng)及時(shí)調(diào)整，降低醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本，提高經(jīng)濟(jì)效益；其次，將設(shè)備管理系統(tǒng)與財(cái)務(wù)系統(tǒng)相結(jié)合，建立基于資產(chǎn)的電子智能集資和自動(dòng)實(shí)時(shí)資金劃撥。為了簡(jiǎn)化流程，提高工作效率，減少工作失誤，通過(guò)在線資產(chǎn)管理平臺(tái)實(shí)現(xiàn)跨行業(yè)數(shù)據(jù)共享。剩余資產(chǎn)可在平臺(tái)上實(shí)時(shí)查看，資源可在其他條件下合理分配給各部門(mén)。

（六）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制不完善

公立醫(yī)院存在諸多風(fēng)險(xiǎn)因素，如財(cái)務(wù)因素、管理因素、醫(yī)療技術(shù)因素等。內(nèi)部控制需要公立醫(yī)院建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，但當(dāng)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估無(wú)法達(dá)到預(yù)期的效果。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制不僅要包括風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，還要詳細(xì)分析相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，并提出相應(yīng)的解決方案，防止類似問(wèn)題的再次發(fā)生。但在實(shí)踐中，由于缺乏專業(yè)人員，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不夠準(zhǔn)確，即使發(fā)現(xiàn)了一些風(fēng)險(xiǎn)，也不能有效控制，導(dǎo)致公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系失衡，給醫(yī)院管理帶來(lái)巨大損失。

（七）強(qiáng)化醫(yī)院預(yù)算控制

醫(yī)院預(yù)算內(nèi)部控制是醫(yī)院開(kāi)展各種經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的必要條件。要有效解決公立醫(yī)院內(nèi)部預(yù)算控制問(wèn)題，促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展，首先必須科學(xué)合理地對(duì)醫(yī)院收支預(yù)算的編制和管理進(jìn)行預(yù)測(cè)，區(qū)分收支，增加財(cái)政收支，挖掘內(nèi)部潛力，提高資金使用效率。其次分解和完善單位全面預(yù)算指標(biāo)，加強(qiáng)預(yù)算集中管理和績(jī)效考核，區(qū)分單位的主要職能和各部門(mén)的具體任務(wù)，明確預(yù)算項(xiàng)目的管理職責(zé)和目標(biāo)，加強(qiáng)實(shí)施后的績(jī)效考核與分析。醫(yī)院預(yù)算不僅是對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)過(guò)程的監(jiān)控和控制，也是醫(yī)院規(guī)劃和決策的具體實(shí)施。加強(qiáng)預(yù)算管理的內(nèi)部控制，改進(jìn)預(yù)算管理，可以有效地促進(jìn)公立醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的開(kāi)展。

（八）強(qiáng)化財(cái)產(chǎn)物資的安全控制

按照不相容機(jī)構(gòu)分離的原則，醫(yī)院應(yīng)合理設(shè)置會(huì)計(jì)及相關(guān)機(jī)構(gòu)，明確職責(zé)和權(quán)限，定期更換重要機(jī)構(gòu)，認(rèn)真建立相互控制和平衡的機(jī)制。為保證不同資產(chǎn)的安全，醫(yī)院應(yīng)定期或不定期清點(diǎn)藥品、醫(yī)療用品、庫(kù)存、現(xiàn)金，及時(shí)處理問(wèn)題，保證賬目真實(shí)，及時(shí)與對(duì)方核對(duì)賬戶余額找出債務(wù)產(chǎn)生的原因，明確責(zé)任，及時(shí)處理。醫(yī)院要結(jié)合自身?xiàng)l件，加強(qiáng)對(duì)資產(chǎn)、醫(yī)用物資、藥品等資產(chǎn)的全方位、流程化管理，解決管理缺口，防止資產(chǎn)流失。

結(jié)語(yǔ)

綜上所述，公立醫(yī)院在新醫(yī)改背景下面臨著越來(lái)越多的挑戰(zhàn)。建立和完善公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系，可以有效提高醫(yī)院在醫(yī)療領(lǐng)域的中心競(jìng)爭(zhēng)力，降低各種內(nèi)部交易成本，提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。公立醫(yī)院必須從源頭上認(rèn)真分析和解決內(nèi)部問(wèn)題，充分認(rèn)識(shí)到內(nèi)部控制對(duì)所有參與內(nèi)部控制的員工的重要性，認(rèn)真分析新政策并將其納入內(nèi)部控制體系，從而有效降低醫(yī)院潛在的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。隨著我國(guó)醫(yī)療體制改革的深入，公立醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部控制，完善內(nèi)部控制制度，不斷努力改革現(xiàn)代醫(yī)院，增強(qiáng)醫(yī)院活力，確?？沙掷m(xù)發(fā)展。