公立醫(yī)院多院區(qū)全面預算管理的實踐探索

謝菊云 三六三醫(yī)院

引言

2020 年，國家衛(wèi)生健康委會同國家中醫(yī)藥局聯(lián)合頒布《關(guān)于加強公立醫(yī)院運營管理的指導意見》（國衛(wèi)財務(wù)發(fā)〔2020〕27號）指出：全面預算管理和業(yè)務(wù)流程管理是公立醫(yī)院運營管理的核心；2021年，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2021〕18號）提出公立醫(yī)院要加強全面預算管理，提升醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新效能。本文主要從全面預算管理體系建設(shè)、歸口管理、預算內(nèi)容、預算編制和審批、全面預算信息系統(tǒng)建設(shè)以及預算績效考核等方面進行分析，提出完善多院區(qū)全面預算管理體系建設(shè)的思路和方法，從而發(fā)揮預算管理優(yōu)化資源配置的作用，提升醫(yī)院的運營效率。

一、公立醫(yī)院實行全面預算管理的目的、意義和作用

凡事預則立，不預則廢。“全面預算管理”是將醫(yī)院所有經(jīng)濟活動全部納入預算管理范圍。以醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標和年度工作計劃為依據(jù)，充分運用預算管理工具對醫(yī)院的人、財、物等資源進行分配使用、控制和考核等各項管理活動。

（一）實行全面預算管理的目的和意義

傳統(tǒng)醫(yī)院管理者的管理思路重點把精力放在醫(yī)院運行的協(xié)調(diào)和監(jiān)督上，而全面預算管理作為一種制度建設(shè)，實際上是對單位法人治理結(jié)構(gòu)的完善，是醫(yī)院業(yè)務(wù)活動有序進行的重要保證，是對醫(yī)院有限資源的有效配置，其中業(yè)務(wù)預算、收支預算、投資預算、籌資預算和財務(wù)預算，共同構(gòu)成醫(yī)院的全面預算。因此，全面預算管理不單純是財務(wù)部門的管理工作，而是需要全員參與、全過程跟蹤、全方位管控的管理、是具有全面控制約束力的一種機制。

（二）實行全面預算管理的作用

全面預算管理是承接醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃的重要手段，也是醫(yī)院內(nèi)部資源配置、考核、控制的重要管理工具，具有規(guī)劃、激勵、控制、協(xié)調(diào)和評價功能，其中全局性的規(guī)劃，能有效避免盲目決策；控制可讓領(lǐng)導層轉(zhuǎn)變觀念，從事后復盤轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑?、事中、事后的全流程管控機制，有利于實現(xiàn)管理目標；評價是對部門及員工的工作業(yè)績實際運行與預算的比較考核評價，通過對主觀、客觀因素進行分析，體現(xiàn)的是有關(guān)事項的公平性，因此，在目前國家對醫(yī)院投入有限的情況下，完善醫(yī)院的全面預算管理是非常重要的。

二、公立醫(yī)院預算管理存在的問題

目前大部分公立醫(yī)院預算管理松散，沒有達到預算管理應(yīng)有的效果，主要存在以下幾個方面的問題。

（一）預算管理意識“淡薄”

預算管理只是為了完成年度工作安排的需要，對全面預算管理在統(tǒng)籌協(xié)調(diào)優(yōu)化資源配置的重要性，各個層面的認識上存在不足。

（二）預算歸口管理待完善，全員參與度不高

多數(shù)醫(yī)院認為預算管理工作是財務(wù)部門的事情，將職能部門作為歸口管理單元，認為增加了工作量，時有推諉現(xiàn)象，業(yè)務(wù)部門也只是被動參與。預算主體大多停留在醫(yī)院和部分職能部門層面，未形成有效的三級預算管理系統(tǒng)，預算工作沒有深入到業(yè)務(wù)部門，預算基礎(chǔ)工作不扎實，導致形成的預算指標脫離客觀實際。

（三）資源配置與業(yè)務(wù)發(fā)展未掛鉤

業(yè)務(wù)科室在編制預算時，一般考慮預算績效考核和科室短期發(fā)展等實際的利益，收入指標預算偏保守，支出指標預算和資源需求預算偏激進，導致收支預算失衡，資金供給無法滿足敞口的投資需求。由于臨床業(yè)務(wù)發(fā)展的專業(yè)性，單純依靠財務(wù)部進行預算統(tǒng)籌平衡，資源配置不能很好地與業(yè)務(wù)發(fā)展掛鉤，發(fā)揮預算管理的資源優(yōu)化配置的作用也就無從談起。

（四）預算缺乏全流程管理和有效的執(zhí)行控制工具

預算缺乏全流程管控，預算調(diào)整審批隨意，預算執(zhí)行未與績效考核相掛鉤。醫(yī)院沒有全面預算管理信息系統(tǒng)，預算編制基本采用手工方式，通過人工預算審核進行預算的過程控制，缺乏有效的預算執(zhí)行控制工具，導致預算執(zhí)行與控制效率不高，流于形式。

（五）信息孤島嚴重

醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)無整體的規(guī)劃，缺乏頂層設(shè)計，職能部門各自為政，如醫(yī)療業(yè)務(wù)系統(tǒng)、人力資源系統(tǒng)、物資管理系統(tǒng)、資產(chǎn)管理系統(tǒng)、采購系統(tǒng)、合同管理系統(tǒng)、財務(wù)管理系統(tǒng)都是分別建設(shè)，造成嚴重的信息孤島，不能實現(xiàn)數(shù)據(jù)信息共享，系統(tǒng)間的整合難度大，預算管控效率大打折扣。

三、全面預算管理體系構(gòu)建的思考

以業(yè)財融合的理念為指導，根據(jù)醫(yī)院運行管理的實際情況，制定預算管理體系建設(shè)總體目標、分階段推進實施。圍繞醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，運用信息技術(shù)，構(gòu)建覆蓋人、財、物全部資源，從預算編制、審批、執(zhí)行、管控、調(diào)整、分析和考核各個環(huán)節(jié)全員參與、全過程跟蹤、全方位管控的全面預算管理體系。切實發(fā)揮全面預算管理優(yōu)化配置資源的作用，提升資源配置的綜合效益，促進醫(yī)院戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)。

（一）三級預算管理體系的建立

構(gòu)建三級預算管理體系。將預算管理逐層延伸和落實至全院所有臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔科室和職能部門，形成三級負責、分級管控的預算管控體系。

全面預算管理委員會及預算管理辦公室負責審議醫(yī)院預算管理制度，組織審議、平衡醫(yī)院年度預算，協(xié)調(diào)解決預算編制和執(zhí)行過程中出現(xiàn)的重大問題，對各預算責任部門的預算執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查、考核和評價等工作。歸口部門對歸口管理的預算承擔統(tǒng)籌平衡、下達以及執(zhí)行管控等工作，歸口部門有時兼具業(yè)務(wù)預算部門的職能。業(yè)務(wù)預算科室主要對本部門預算的編制、執(zhí)行、控制與分析負責，確保年度預算目標的順利實施。

（二）落實歸口專業(yè)化管理

所有預算項目均有相應(yīng)的歸口管理部門，通過梳理各個歸口部門的業(yè)務(wù)的范圍、厘清管理思路，促進業(yè)財融合，提高預算管理的科學性和準確性。

按照業(yè)務(wù)類、收支類、資源類三大類，將代表著一項獨立的經(jīng)濟業(yè)務(wù)、規(guī)范的業(yè)務(wù)流程梳理為具體的預算項目，全院經(jīng)濟事項細化歸類為200個以上的預算事項，并將所有預算項目對應(yīng)相應(yīng)的歸口管理部門管理。通過梳理各歸口部門的預算業(yè)務(wù)范圍，進一步厘清各部門間的職責與分工，促進預算與業(yè)務(wù)的相互滲透融合。

（三）細化全面預算管理編制的具體內(nèi)容

全面預算包括業(yè)務(wù)預算、收入預算、費用預算、投資預算、籌資預算等。

業(yè)務(wù)預算包括醫(yī)療業(yè)務(wù)量預算、科教項目預算等，是收入費用預算、籌資預算、投資編制的主要依據(jù)。醫(yī)療業(yè)務(wù)量預算主要包括門診人次、專家門診人次、出入院人次、體檢人次，均次費用、藥占比、耗材占比、三四級手術(shù)占比等指標，醫(yī)療業(yè)務(wù)預算均由各臨床科室編制。

收入費用預算。包括醫(yī)院收入總預算、醫(yī)療業(yè)務(wù)收入預算（包括門診收入、住院收入、體檢收入等）、財政補助收入預算、科研教學項目收入預算、其他收入預算和費用總預算、醫(yī)療業(yè)務(wù)費用預算（包括人員經(jīng)費、藥品費用、衛(wèi)生材料費、水電氣、物業(yè)管理、維修、維保費、固定資產(chǎn)折舊等）、財政撥款支出、科教項目支出、其他支出。在編制費用預算時財務(wù)部門與歸口部門之間充分溝通，確保各歸口上報預算與醫(yī)院總體經(jīng)營目標協(xié)調(diào)一致、收支平衡。

投資預算主要包括醫(yī)療設(shè)備、車輛和無形資產(chǎn)購置預算、基本建設(shè)和大型修繕預算、對外投資預算等。醫(yī)院投資預算做到“以存定增，避免閑置”，“量力而行、量入為出”。首先要保障人員經(jīng)費以及醫(yī)院日常運營的基本支出，然后本著輕重緩急，妥善安排項目支出。

籌資預算主要指借款預算?；I資預算編制需綜合考慮醫(yī)院年初賬戶余額，運營資金、年度預計經(jīng)營現(xiàn)金凈流量、投資預算規(guī)模以及醫(yī)院已有融資在預算年度需還本金和利息等，并且醫(yī)院融資必須符合國家和上級單位有關(guān)政策規(guī)定。

（四）優(yōu)化全面預算編制及審批程序

全面預算管理委員會以醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃為導向，結(jié)合醫(yī)院年度工作計劃，提出預算年度總體目標以及各分院區(qū)目標。全面預算管理辦公室召開預算啟動會，下發(fā)相關(guān)制度及工作方案，并將總體目標分解為各個歸口部門目標。歸口職能部門將目標分解為各科室目標，各業(yè)務(wù)科室據(jù)此編制預算年度計劃。由于醫(yī)院多院區(qū)管理現(xiàn)狀，人員、物資和設(shè)備需求可能都有交叉，但是在預算編制時要盡量將預算事項細化落實到具體的院區(qū)具體的科室，以便于后期預算的執(zhí)行、管控和考核。

歸口部門收集業(yè)務(wù)科室預算并簽署匯總意見后，報預算管理辦公室（即“一上”），超過一定金額的項目需附可行性分析報告。全面預算管理辦公室對歸口職能部門報送的預算進行收集、分類、匯總，根據(jù)總體目標同相關(guān)責任部門進行溝通，提出調(diào)整建議（即“一下”）。各預算責任部門根據(jù)“一下”相關(guān)情況考慮“一上”預算是否需要調(diào)整，并上報部門預算調(diào)整申請（即“二上”）。全面預算管理辦公室匯總統(tǒng)籌“二上”預算情況，初步審核后，報分管院領(lǐng)導審查后形成預算草案并提交全面預算管理委員會，全面預算管理委員會對預算草案內(nèi)容進行逐項審核，統(tǒng)籌平衡，綜合考慮，合理配置資源，提出修改意見，確定預算草案。預算草案于當年12月報黨委會審批后，報上級主管部門審批通過后形成醫(yī)院年度正式預算。

（五）建立預算管理信息網(wǎng)，強化預算過程管控

加強全面預算管理信息化建設(shè)，將預算部門編碼、預算事項編碼、科研項目編碼、供應(yīng)商檔案編碼、人員信息等設(shè)置成標準字典，并與院內(nèi)已有系統(tǒng)信息編碼建立映射關(guān)系，為數(shù)據(jù)互聯(lián)互通做好準備。在設(shè)置科室編碼時候充分考慮雙院區(qū)科室編碼邏輯層級，為預算分院區(qū)管理打好基礎(chǔ)。

通過建立全面預算系統(tǒng)與HIS、費用報銷、合同管理、資產(chǎn)管理、物資管理以及采購管理系統(tǒng)之間有效接口，實現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)共享，減少人為干預，不斷提升預算管控效率及數(shù)據(jù)信息的準確率。

將預算管控措施嵌入預算信息系統(tǒng)，明確每個預算項目的具體業(yè)務(wù)流程和相應(yīng)的控制要素，實施差異化、靈活性的預算過程管控。預算執(zhí)行過程中，實行不同類別的預警，在預算申請占用時，對于超預算或無預算的費用開支，預算管理系統(tǒng)自動報警提示，嚴禁科室擅自將預算資金用于預算之外的其他任何用途，真正實現(xiàn)預算剛性控制。對于資本性支出項目未達序時進度預警，督促相關(guān)部門查找原因，提出改進措施，確保重大項目落地。醫(yī)院費用資金支出事項，超序時進度預警，保證現(xiàn)金收支平衡。

為了既滿足業(yè)務(wù)發(fā)展的實際需求又保障醫(yī)院戰(zhàn)略目標的順利完成。對一些確實有調(diào)整需要的預算，由業(yè)務(wù)科室或歸口管理部門在系統(tǒng)中提出申請，財務(wù)部在醫(yī)院預算批復范圍內(nèi)提出審核意見和預算追加調(diào)整建議，經(jīng)全面預算管理委員會審批同意后，形成內(nèi)部追加、調(diào)整預算文件，并據(jù)此更新相應(yīng)的預算指標，作為預算執(zhí)行的依據(jù)。

財務(wù)部全過程跟蹤預算執(zhí)行，對預算資金支付進行嚴格控制，每月統(tǒng)計各預算部門未來三個月用款計劃，預測未來三個月醫(yī)院資金流情況，做到預算資金支付心中有數(shù)，控制財務(wù)風險。

醫(yī)院投資項目支出實行“項目庫”管理，建立項目資源投入競爭機制。根據(jù)事業(yè)發(fā)展規(guī)劃的需要，對新增固定資產(chǎn)進行可行性論證和排序并集體決策通過后，方可納入項目庫管理。資源投入本著“輕重緩急”原則，從而實現(xiàn)醫(yī)院資源投入與戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃的相匹配。

（六）健全預算考核機制，強化考核力度

將預算執(zhí)行情況與績效考核掛鉤。通過對預算執(zhí)行情況、預算資金的使用效益、全面預算管理工作的質(zhì)量和效率等方面進行考評，提高資源的使用效益。

針對各部門業(yè)務(wù)類型的特點，分別設(shè)計不同的考核方案。臨床科室主要對年度“業(yè)務(wù)類預算”、均次費用控制水平、藥占比、衛(wèi)生材料占比以及三四級手術(shù)占比等指標進行綜合考評，引導科室正向發(fā)展；職能部門則將歸口預算執(zhí)行率、預算中期調(diào)整率等納入考核范圍。

特別對于大型資本支出項目，重點關(guān)注項目完成的及時性和質(zhì)量，以及項目完成后產(chǎn)生的經(jīng)濟和社會效益?？荚u結(jié)果作為科室目標績效考核的重要依據(jù)以及以后年度預算編制時資源分配的重要參考。

（七）加強預算監(jiān)管檢查

為了能讓預算管理制度認真執(zhí)行，各項預算指標落實到位，醫(yī)院應(yīng)當建立健全內(nèi)部預算監(jiān)管檢查制度，夯實預算監(jiān)督管理效力，提高資金的使用效益，預防資金管理中的不規(guī)范行為，從而保證資金的合理使用。醫(yī)院監(jiān)督部門對本院金額較大的重點預算項目建立項目跟蹤檢查機制，在項目實施過程中，實時對項目的實施進度、資金使用情況等進行監(jiān)控。

結(jié)語

在推進全面預算管理工作過程中不能急于求成，要結(jié)合醫(yī)院多院區(qū)管理現(xiàn)狀，循序漸進持續(xù)優(yōu)化。前期要不斷加強預算管理培訓，普及預算管理理念，營造預算管理良好氛圍。與此同時，建立和完善預算管理制度流程，在三級預算管理體系的總體框架下，梳理業(yè)務(wù)內(nèi)容的預算事項，落實歸口范圍，厘清管理思路和流程。通過借助信息化手段，將預算事項、職責權(quán)限、內(nèi)控環(huán)節(jié)嵌入預算信息系統(tǒng)，并將每一個預算事項細化落實到具體的院區(qū)、科室和人員，實現(xiàn)預算與業(yè)務(wù)的相互滲透有機融合，提高預算管理的準確性和科學性，進而提升醫(yī)院的運營效率，實現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)性發(fā)展。